中國臨床腫瘤學會系列指南助推腫瘤規范化診療

文圖/《中國當代醫藥》主筆 潘鋒

CSCO 指南大會新聞發布會現場

4月23日至24日，“2022 中國臨床腫瘤學會（CSCO）指南大會”在北京以“線上+線下”形式舉行，大會開幕前組委會舉行“2022 CSCO指南會新聞發布會”，邀請CSCO理事長、中山大學腫瘤防治中心徐瑞華教授詳細介紹了2022年CSCO 指南的制訂原則，邀請希思科基金會理事長、上海同濟附屬東方醫院李進教授全面講解了指南撰寫規范的修訂情況，多位專家就各自領域指南的更新要點回答了媒體提問。大會主席、CSCO 副理事長、解放軍總醫院腫瘤醫學部江澤飛教授主持新聞發布會。

CSCO 指南豐收年

江澤飛教授首先介紹說，“2022年CSCO 將出版33 部相關腫瘤診治指南，其中有5 部指南為首次發布、28 部指南為更新出版；17 部指南于4月發布，16 部指南預計9月發布。同時，33 部指南涵蓋了乳腺癌、鼻咽癌、膽道惡性腫瘤、黑色素瘤、非小細胞肺癌、卵巢癌、原發性肝癌、結直腸癌頭頸部腫瘤、胃癌、胃腸間質瘤、小細胞肺癌、胰腺癌等20 多種常見腫瘤。自2016年首部CSCO 指南發布以來，至今共發布超過100 萬冊。”

徐瑞華教授介紹說，在2019年發布的《健康中國行動（2019—2030年）》（以下簡稱“健康中國行動”）中，腫瘤防治行動就已經占據重要地位。健康中國行動明確提出，要針對發病率高、篩查手段和技術方案比較成熟的重點癌癥制定篩查與早診早治指南，制定并推廣應用常見癌癥診療規范和臨床路徑。CSCO 始終以為中國臨床腫瘤醫生提供最切實有用的規范化診療內容為己任，致力于在腫瘤診療領域做出最具中國特色的、緊跟研究進展的醫學文獻指南，這也是對健康中國行動最有力的支持與落實。

徐瑞華認為，自2016年CSCO發布肺癌指南后，CSCO 指南已經成為眾多腫瘤醫生日常工作的重要參考及依據，廣受贊譽和認可，這些成績的取得離不開CSCO 指南制定的嚴格原則。在基于循證醫學證據、參考行業專家意見、適應我國具體國情、兼顧地區差異性和充分考慮診療資源的可及性的基礎上，體現腫瘤治療價值和衛生經濟學指標是CSCO 指南制定的基本原則。2022年既是健康中國行動的目標之年，也是CSCO 系列指南的豐收之年，經過多位領域專家學者的不懈追求，2022 CSCO 系列指南擁有了更多精彩。2022CSCO指南撰寫工作組對指南工作委員會人員進行了調整，保證了指南修訂工作的連續性；在多名專家組成的指南組的基礎上指定了統稿人，對稿件進行整體統籌，保證指南前后的一致性；同時，對CSCO 指南制定的推薦等級進行了新的定義，以保證指南的權威性和科學性；制定某一瘤種指南后，同一瘤種不再根據亞型或部位細分多個指南，保證了指南的專一性，避免了多部文獻參考可能造成讀者感覺混亂的現象，保證了資源的合理分配。CSCO 指南已經發布百萬冊，每一部都嚴格把控質量，這些指南凝聚了全體專家學者的心血，是腫瘤各領域同道智慧的結晶。他同時表示，CSCO 致力推動行業進步，提高我國腫瘤規范化診療水平。未來，CSCO 將以更高質量、更強實用性的指南全力支持中國腫瘤領域的發展，讓我國腫瘤診療規范化之路越走越寬，為實現健康中國目標貢獻力量。

“一部指南好不好，還得醫生說了算！ ”CSCO 候任理事長、中國工程院院士、山東省腫瘤醫院于金明院長指出，近年來，中國醫生在臨床中選擇使用CSCO 指南的人越來越多，尤其是中青年醫生，CSCO 指南在靶向治療和免疫治療等腫瘤新興治療領域緊跟國際國內學術進展，每年通過不斷修訂更新增加了指南的時效性和權威性，已成為臨床醫生值得信賴的重要臨床參考依據。CSCO 指南不僅在我國腫瘤醫學領域被譽為 “圣經”，同時還獲得了國際同行的高度贊譽。

嚴把指南制定質量關

李進教授介紹，CSCO 制定常見惡性腫瘤診療指南是遵循既體現先進性、科學性，又適合我國具體國情的基本原則。作為國家衛生健康委員會《中國常見惡性腫瘤診治規范》的有益補充，希望力求更加及時和具體地為行業提供指導參考。因此，CSCO 指南工作委員會對CSCO 指南的制定原則和流程做出了相應的具體規定，供各指南編寫組遵照執行。多年來，CSCO指南的規模不斷增加并受到我國腫瘤領域同道們的高度關注，為保證指南的專業性、嚴謹性、權威性和可及性，2020CSCO 指南在制定過程中嚴把質量關，力求為臨床醫生提供更實用、更具有參考價值的資料。

李進教授介紹，首先，對指南工作委員會工作架構進行調整。由CSCO 總會成立專門的指南工作委員會，組長由學會理事長、基金會理事長擔任，副組長由學會前任理事長、副理事長、秘書長、監事長、指導委員會主任委員擔任，職責是負責制定CSCO 指南撰寫規范及指南編寫的指導和推廣，并最終審查批準各項指南出版。為保持CSCO 各專業指南修訂工作的連續性，各指南編寫組主要由學會的二級分支機構（專家委員會）負責，小組可設3 名組長，原則上由現任主委、前任主委、候任主委或本專業領域有影響力的專家擔任，副組長由專委會副主任委員或領域專家擔任。

其次，明確了指南制定的基本原則。在原有的CSCO 指南制定的基本原則的基礎上，為保證指南的科學嚴謹和客觀公正，今年編寫過程中增加了以下幾方面的具體要求：一是各指南組需要指定一名統稿人，負責對稿件進行整體統籌，對接CSCO 辦公室學術部，對接出版社完成校對等工作。二是指南中不得出現任何企業的名稱或相關產品名稱，即編寫過程中出現藥物時僅體現藥品通用名稱但不出現商品名稱。對于全球均未批準適應癥的藥物原則上不作為指南推薦，有重要臨床價值的可列入注釋部分；對于國外批準但中國未批準的藥物，應充分考慮臨床價值和產品可及性，慎重納入指南，合理標注推薦等級。三是原則上各專委會根據專業制定某一瘤種的指南，同一瘤種不再根據亞型或部位細分多個指南。四是行業領域各專委會討論制定的相關診療專家共識不作為CSCO 指南出版，其內容可摘錄納入相關指南中。

再次，對指南推薦級別的細節進行了調整。重點強調了Ⅰ級推薦中適應證明確的重要性，明確了作為1A 類證據推薦的診療措施須納入《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》。此外，隨著新版指南的發布，CSCO 指南的解讀與推廣工作也將同步展開部署。

CSCO 指導委員會主任委員、廣東省人民醫院吳一龍教授說，CSCO 指南之所以被業界認可，關鍵是必須確保內容的科學性和合理性，因為制定現代化的指南的指導原則必須是基于循證醫學證據。在循證醫學證據基礎上還需要對證據進行詳細的評估，由于每一個證據臨床應用價值不同，因此也就形成了證據的不同推薦級別，這些才能構成CSCO 指南的主體風格，讓CSCO 指南在臨床應用中長久不衰。

體現更多中國原創成果

徐瑞華教授介紹，今年CSCO的33 部指南幾乎涵蓋了常見腫瘤的各個領域，在全面收集、遴選相關醫學證據的同時更加重視我國學者的臨床研究，以科學、客觀、公正、中立的態度保證寫入指南的每一項研究都真實有力。指南把特別我國的研究和調查放在了更具參考價值的位置，這不僅能夠增加指南內容對我國情況的普適性，還可以在一定程度上激勵我國專家學者繼續開展新的研究。

CSCO 副理事長、東部戰區總醫院（秦淮醫療區）秦叔逵教授說，我國是肝癌大國，由于中國的肝癌具有高度異質性，治療也有別于國外，因此不能照搬國外的治療指南。《CSCO 原發性肝癌診療指南》的制定需要符合中國人的“肝情”來制定。近年來在肝癌治療領域中國的研究取得了巨大進步，2022 CSCO 指南充分結合了中國老中青三代腫瘤學者的集體智慧，并在此基礎上加入了最新的中青年專家的研究成果，充分體現了中國學者所取得的研究成果和豐富的經驗，以此來引領肝癌指南的學術性、科學性和權威性。CSCO 指南嚴格遵守CSCO 指南工作委員會制定的原則，與國家衛健委領銜的肝癌診療相關指南相比，CSCO 指南更新、更快、更細。

CSCO 副理事長、北京大學腫瘤醫院郭軍教授說，由于中國黑色素瘤的類型多為肢端型和黏膜型，與國外的黑色素瘤多為皮膚型不同，因此中國黑色素瘤患者的治療原則也有很多不同。為規范中國黑色素瘤治療需要更多的來自于中國自己的循證醫學證據，每年更新《CSCO 黑色素瘤治療指南》 都涵蓋了中國的研究證據。

CSCO 副理事長、吉林省腫瘤醫院程穎教授說，隨著中國腫瘤領域創新藥物的發展，CSCO 指南中也納入了更多中國學者的原創成果，尤其是在肺癌治療領域碩果累累，針對小細胞肺癌的治療方案更新更全面。在治療方面，除外放射治療外更主要地聚焦于免疫聯合治療，目前中國有兩款自主知識產權的藥物在該領域展示出了優良的效果。小細胞肺癌化療仍然是主要的治療手段和基石，針對預防性的骨髓保護劑而自主研發的藥物被納入了指南。

CSCO 副理事長、中國醫學科學院腫瘤醫院王潔教授說，在肺癌靶向治療領域針對EGFR 突變、ALK 突變，部分三線藥物前移至一線治療，主要是因為已有的循證醫學證據充分證明了它們可以帶給患者獲益；在免疫治療領域，包括放化療后的鞏固治療以及晚期非鱗癌患者的免疫治療，進入了一線治療。

徐瑞華教授認為，在《2022CSCO結直腸癌診療指南》更新過程中，前期修訂可以說是群策群力，將國內重要的專家和單位都納入到了寫作成員當中。因為近些年來結直腸癌的治療趨于平穩，目前很多新療法在腸癌當中并沒有很大突破，總體來看2022年CSCO 結直腸癌診療指南的更新并不多。簡單來講主要有四方面的更新：一、影像學診斷方面，將胸部平掃CT 納入Ⅰ級推薦；二、在輔助治療當中，對于“低危Ⅱ期（T3N0M0，dMMR，無論是否伴有高危因素）患者”，推薦可考慮3 個月的CAPEOX 方案輔助化療；三、在姑息治療組二線和三線治療方案中對于“MSI-H/dMMR一線未使用免疫檢查點抑制劑”的患者，Ⅱ級推薦了PD-1 和PD-L1抑制劑免疫檢查點抑制劑；四、在隨訪中明確了液體活檢ctDNA 監測對于提前預警術后復發轉移的重要性。

“‘讓全世界都能聽到并聽清中國聲音’ 是我們永遠的奮斗目標。我國也將有越來越多的研究被納入CSCO 指南，成為指導臨床、服務患者的必備資料。”江澤飛教授說。

首發兩個血液腫瘤新指南

CSCO 監事長、哈爾濱血液病研究所所長馬軍教授介紹，2022年CSCO 血液腫瘤系列指南共更新了六本并增加了兩個新指南，更新的指南包括《CSCO 淋巴瘤診療指南2022》《CSCO 兒童及青少年白血病診療指南2022》《CSCO 兒童及青少年淋巴瘤診療指南2022》《CSCO 惡性血液病診療指南2022》《CSCO 異基因造血干細胞移植治療血液系統疾病指南2022》及《CSCO 腫瘤相關性貧血臨床實踐指南2022》，首發的兩個新指南分別是《CSCO CAR-T 細胞治療惡性血液腫瘤及免疫靶向治療相關感染管理指南2022》和《CSCO 腫瘤治療所致血小板減少癥診療指南2022》。

馬軍教授分析說，CSCO 指南主要基于循證醫學證據并根據中國臨床腫瘤學會指南編寫要求進行編制，更新的內容主要來源于近一年來國內外最新的學術研究進展，此次血液腫瘤系列指南的更新綜合了2021年全年和2022年第一季度國內外大部分的循證醫學證據。同時，CSCO 指南的優勢之一在于更新及時，對于已經獲批的藥物和治療方案指南會及時納入。2021年我國共有39 款血液腫瘤創新藥物獲批上市，這39 款藥物已經按要求寫進了新指南，并且對循證醫學證據，藥物的用法用量、副作用及適應癥等均有詳細介紹。在2021年和2022年第一季度，國際上約有18 款血液腫瘤創新藥物獲批上市，這18 款藥物也按照指南編寫要求納入新指南。CSCO 血液腫瘤系列指南的及時更新為血液腫瘤的臨床醫生提供了最新的學術進展和診療方案，為淋巴瘤、白血病等疾病的治療，貧血、血小板減少和中性粒細胞減少等并發癥的處理，以及造血干細胞移植、細胞免疫等治療方式的規范提供了可循證的指南和依據，這將有利于提高我國腫瘤規范化診療水平，助力實現到2030年腫瘤患者五年生存率提升15%的目標。

馬軍教授說，以CAR-T 療法為代表的新興的細胞療法是當前醫療最前沿的研究領域，但CART 療法如果缺乏正確的臨床指導和監管制度會導致細胞療法的不正確使用并給患者帶來損害。在此背景下，在CSCO 指南工作委員會的引領下，中國首部《CAR-T 細胞治療惡性血液腫瘤及免疫靶向治療相關感染管理指南》歷經2年終于完成。新指南對近5年來全球范圍內CAR-T 治療的進展、相關適應癥、不良反應等內容進行了全面總結，并基于循證醫學證據和指南制定原則制定了CAR-T 細胞治療臨床指導原則。新指南也得到了國家藥監局、國家醫保局等監管部門的大力支持。CAR-T 的規范化治療要嚴格把控適應證，希望中國血液科醫生在初次使用CAR-T 細胞治療時能嚴格遵循新指南的規范。該指南的發布有利于促進CAR-T細胞治療臨床運用更加規范化、個體化和精準化，CSCO 指南專委會也將每年更新一版指南，

馬軍教授介紹，腫瘤治療所致血小板減少癥（CTIT）是腫瘤治療過程中最常見的并發癥之一，CTIT對腫瘤的臨床治療會帶來很大影響。過去CTIT 常見于化療和放療，而現在其范圍越來越廣，可見于大分子和小分子靶向治療、免疫治療、免疫細胞治療等領域，臨床醫生都非常關注CTIT 的發生。今年新增加的《CSCO 腫瘤治療所致血小板減少癥診療指南2022》 將靶向治療、細胞治療、免疫治療等所致CTIT 和化療、放療所致血小板減少一并寫進了指南，為CTIT 的臨床處理提供了更好的規范，也將有利于減少腫瘤治療所帶來的并發癥。

馬軍教授指出，淋巴瘤在中國的發病率逐年上升，已經成為發病率第八位的惡性腫瘤，而且淋巴瘤是老齡化社會的高發疾病。據統計分析，到2030年我國60 歲以上老年人將占人口總數的25%，這將是我國步入老齡化社會的開端，因此淋巴瘤的規范化治療、臨床和轉化研究的發展是擺在我們面前的嚴峻考驗。老年患者年齡大、免疫功能低下，基礎合并癥多，患淋巴瘤的幾率高，給治療帶來了很大的困難和挑戰，因此淋巴瘤治療必須在規范化的基礎上開展個體化、精準化治療。目前在歐美國家淋巴瘤被認為是可治愈的疾病，其五年無病生存率高達65%以上，我國學者統計了我國16 000 多例淋巴瘤病例，我國淋巴瘤患者五年無病生存率只有約37.6%，明顯低于歐美國家。目前，我們雖然建立了規范化治療、個體化治療和精準化治療的路徑，但為了使淋巴瘤患者活得更長、達到更高的臨床治愈率，關鍵是必須遵循規范化治療原則，只有個體化和精準化治療才能使部分老年淋巴瘤患者實現無病生存。

馬軍教授還介紹了《2022 CSCO 淋巴瘤診療指南》三個方面的更新要點：第一，改革了以往老年淋巴瘤患者的評估和治療方式，建立了老年淋巴瘤患者治療的分層管理，根據老年淋巴瘤患者治療前的綜合評分來推薦不同的治療方案。對于沒有基礎疾病的老年淋巴瘤患者，推薦和中青年一樣的治療方法，讓這類患者活得更長，達到更高的臨床治愈。對于有基礎疾病的老年淋巴瘤患者，推薦非化療治療、維持治療或姑息治療，通過分層管理來促進老年淋巴瘤患者診療的規范化、個體化和精準化。

第二，加入了自體干細胞移植和細胞免疫治療的新理念。目前，自體干細胞移植是挽救治療敏感的復發難治淋巴瘤的主要方法，其經濟性和安全性都非常好，2022版指南中提出了規范化治療方案。歐美國家每年進行淋巴瘤自體干細胞移植的數量可高達20 000 多例，但他們的人口數量加起來不超過我國的一半，而我國前幾年每年進行淋巴瘤自體干細胞移植的只有2000 多例。2020年我國出臺了相關的規范后，目前我國淋巴瘤自體干細胞移植的數量已經達到了每年約6000～8000 人次，淋巴瘤治愈率得到顯著提高。B 細胞淋巴瘤老年患者居多，在CAR-T 的使用最大年齡到了72 歲并獲得了很好的緩解。新版指南增加了淋巴瘤CAR-T 細胞治療的相關內容，中國批準的兩個治療復發難治B 細胞淋巴瘤的CAR-T 產品已納入新指南。此外，對于老年患者在細胞免疫治療時需要注意的要點和指導原則，新版指南都給予了詳盡的闡述。

第三，新版指南加入了臨床試驗的相關內容。目前，每年在中國開展的淋巴瘤相關臨床試驗約有40 個，為了使末期沒辦法進入臨床試驗的患者獲益，新版指南把相關臨床試驗納入了Ⅱ級或Ⅰ級推薦，以鼓勵患者加入臨床試驗，鼓勵醫生積極開展臨床試驗。

推動指南應用和落地

徐瑞華教授說，國家衛生健康委“十四五”臨床專科能力建設規劃一直強調加強臨床核心專科能力建設，構建優質高效的醫療衛生服務體系。CSCO 長期以來積極貫徹落實我國腫瘤防治發展規劃，多屆CSCO 理事長與理事會以推動CSCO 系列指南的撰寫、修訂和發布來促進我國臨床腫瘤規范化診療。CSCO 系列指南在經過多年發展后越來越趨于完善，各專委會在進行指南修訂時不僅基于國際循證醫學證據，同時結合了我國發達地區和基層不同地區的診療水平、藥物可及性等，因此CSCO 指南在實際進行腫瘤規范化診療時有其獨到之處，臨床專科醫生在使用指南時能夠針對各類病人實施個體化治療，實用性非常強；同時在不同層級的醫院CSCO 指南也都具有很好的指導價值。通過中國臨床腫瘤學會理事會多年來對CSCO系列指南的大力推動，CSCO 指南的受眾面、影響力及落地應用的廣泛程度是空前的，對于提高我國腫瘤規范化診療水平起到了至關重要的作用。

徐瑞華教授介紹，中國臨床腫瘤學會非常重視腫瘤預防、篩查和有效治療策略的實施，注重落實國家衛生健康委等部門有關促進腫瘤防治，提高醫療水平等政策文件和指導精神。今后，CSCO還要繼續加強對腫瘤的科普宣傳、篩查、早診早治等工作，進一步加快推進CSCO 系列診療指南的廣泛應用及落地，尤其是能夠使讓基層醫院在開展腫瘤的治療診治工作時把握好指南的基本要義，使腫瘤患者得到規范化的綜合治療。（封面圖為希思科基金會理事長、上海同濟附屬東方醫院李進教授）