關節鏡輔助下微創經皮閉合復位治療非嚴重粉碎性髕骨骨折（骨折塊≤3塊）的效果

王海川 桑原田

大連市第五人民醫院骨外一科，遼寧大連 116023

髕骨骨折是創傷骨科中的常見骨折類型，占全身骨折的10%[1]，通常采用無移位的保守治療，骨折移位較大的需手術治療，治療要求解剖復位，恢復關節面的平整。傳統手術的切口長、創傷大，患者術后切口瘢痕大，軟組織易粘連，多采用克氏針鋼絲張力帶進行內固定，功能鍛煉時克氏針移位、針尖激惹皮膚導致疼痛，都會使患者的關節鍛煉困難，康復過程長，增加患者痛苦，使其對功能康復不滿意[2]。目前，結合微創理念的滲透，針對髕骨骨折，臨床多追求微創手術治療[3-4]，其較傳統手術，具備切口小、出血少、損傷小、康復快的優勢。隨著手術技術的不斷提高、手術器材的不斷改進及關節鏡技術的介入，微創手術治療的手段更加豐富[5-6]。本研究選取大連市第五人民醫院收治的56 例非嚴重粉碎性髕骨骨折（骨折塊≤3塊）患者作為研究對象進行回顧性分析，分為兩組比較效果，分別采用透視下微創經皮骨折閉合復位內固定和關節鏡輔助下微創經皮閉合復位內固定兩種微創手術方法治療，回顧分析治療過程并且記錄隨訪結果，旨在尋求效果更優的手術治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月至2018年5月大連市第五人民醫院收治的56 例非嚴重粉碎性髕骨骨折（骨折塊≤3塊）患者作為研究對象進行回顧性分析，按手術方法不同分將其為關節鏡組（30 例，采用關節鏡輔助下微創經皮閉合復位、加壓空心釘結合鈦纜內固定）和經皮組（26 例，采用透視下微創經皮閉合復位、加壓空心釘結合鈦纜內固定）。關節鏡組中，男21例，女9例；年齡23～74 歲，平均（39.7±2.8）歲；上極骨折2例，下極骨折5 例，中部骨折12 例，斜行骨折2 例，縱向骨折3 例，三分骨折6 例；致傷原因：跌倒傷13例，交通傷9 例，高處墜落傷4 例，擊打傷4 例。經皮組中，男15 例，女11 例；年齡29～76 歲，平均（41.0±3.6）歲；上極骨折1 例，下極骨折4 例，中部骨折15例，斜行骨折1 例，縱向骨折2 例，三分骨折3 例；致傷原因：跌倒傷10 例，交通傷8 例，高處墜落傷5 例，擊打傷3 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經大連市第五人民醫院醫學倫理委員會審核及同意。

納入標準：①患者均符合髕骨骨折診斷標準[5]，即——有外傷史，髕前腫脹、淤青、疼痛，膝關節伸屈活動受限，行X 線、CT 平掃加重建檢查提示髕骨骨折；②影像學提示患者的髕骨骨折為橫斷、斜行、縱行骨折或髕骨上、下極撕脫骨折的二分髕骨骨折，以及3塊骨折塊的非嚴重粉碎的三分髕骨骨折；③患者均為新鮮、閉合性髕骨骨折；④患者符合髕骨骨折手術適應證[7]；⑤患者傷前膝關節功能正常。排除標準：①開放性骨折患者；②陳舊性骨折患者；③骨折塊>3塊的嚴重粉碎性骨折患者；④分層骨折患者；⑤合并下肢其他部位骨折患者；⑥膝關節周圍皮膚有外傷及感染者；⑦有麻醉及手術禁忌證者；⑧關節鏡組X 線表現關節間隙狹窄或消失，置鏡困難者。

1.2 手術方法

患者均采用常規硬膜外麻醉或全身麻醉，取平臥位，大腿近端應用氣壓止血帶。關節鏡組患者采用關節鏡輔助下微創經皮閉合復位，之后采用加壓空心釘結合鈦纜內固定。具體內容如下：首先經皮應用克氏針或復位鉗先復位兩部分骨折，復位鉗臨時固定，再選用膝關節標準前內、前外側入路置鏡探查，為探查或骨折復位需要，可加做髕上或髕骨旁入路。置鏡后常規沖洗關節腔積血及滑膜，探查有無關節軟骨、半月板、交叉韌帶損傷，并相應進行處理。觀察髕骨折端，清理骨碎片。關節鏡直視下，經皮骨折兩端用兩把大號布巾鉗或復位鉗鉗夾把持，調整對合骨折至關節面平整，如骨折塊較小時，經皮穿入細克氏針輔助撬撥復位；鏡下見復位滿意、關節面平整后，復位鉗維持復位，垂直于骨折線平行打入兩枚導針臨時固定，再通過X 線片透視進一步確定髕骨關節面平整。再經皮鉆孔，置入空心加壓螺釘，起到張力固定，再將鈦攬穿過空心螺釘，經皮下做“8”字捆扎固定。如三分骨折，首先復位兩個較大骨折塊滿意后，垂直于骨折線打入兩枚導針臨時固定后，再應用克氏針或復位鉗將第三塊骨折塊與固定好的骨折復位，鏡下直視觀察、結合透視見復位滿意、關節面平整后，再打入兩枚定位導針；隨后經皮鉆孔，逐個置入空心加壓螺釘，再將鈦攬穿過空心螺釘，兩個較大塊復位骨折經皮做“8”字捆扎固定，第3 塊骨折塊亦經皮行“8”字捆扎固定或環形捆扎。如兩分骨折，一側折塊較小，可應用經皮克氏針固定及鋼絲經皮行“8” 字捆扎固定或環形捆扎。固定后鏡下再次檢查內固定物有無穿出軟骨；同時探查膝關節，若發現凝血塊、小碎骨塊及骨碎屑、纖維絮狀物、軟骨碎屑等，予清理。若合并關節游離體、前交叉韌帶新鮮損傷、滑膜皺壁、半月板新鮮損傷、不同程度軟骨損傷、半月板陳舊損傷及退變損傷等，髕骨骨折復位固定后均一期關節鏡下清理、修復或重建。

經皮組患者采用透視下微創經皮閉合復位，之后采用加壓空心釘結合鈦纜內固定。具體內容如下：采用膝前小縱切口，向下擠壓骨折兩端使骨折塊靠攏，經皮以克氏針、復位鉗或大巾鉗鉗夾逐步復位，在X線片透視下調整復位至關節面平整，骨折復位滿意后采用同關節鏡組法固定骨折。經皮組術中不能探查、清理膝關節。

1.3 康復訓練內容

兩組患者均未行石膏、支具等外固定，術后關節鏡組常規彈力繃帶包扎患肢。兩組患者術后膝前持續冷敷24 h，待麻醉恢復后即囑患者行股四頭肌及踝泵訓練，術后第1 周開始0～30°主動伸屈膝鍛煉；第2～3周0～60°主動伸屈膝鍛煉；第4～6 周屈膝達到90°，開始患肢部分負重；第6～8 周屈膝達到120°或正常，定期進行膝關節X 線片檢查，待骨折愈合后全部負重鍛煉。術后所有患者應用抗凝藥預防血栓形成至可下地活動，術后24 h 內預防應用抗生素。

1.4 觀察指標及評價標準

所有患者均獲隨訪，隨訪5～13 個月（隨訪截至2019年5月）。比較兩組患者的手術時間、術中透視次數、術中出血量、切口長度、術后切口愈合時間、骨愈合時間；比較兩組患者的術后并發癥總發生率及術后合并癥總發生率；比較兩組患者的術后膝關節功能。

術后并發癥包括髕股關節痛、膝關節交鎖及彈響、骨折再移位。術后合并癥包括半月板損傷、軟骨損傷及交叉韌帶損傷。采用美國紐約特種外科醫院（Hospital for Special Surgery in New York，HSS）膝關節評分[8]，考察和評估兩組患者的術后膝關節功能。評分標準：HSS 膝關節評分≥85 分為膝關節功能優秀；HSS 膝關節評分70～<85 分為膝關節功能良；HSS 膝關節評分>59～<70 分為膝關節功能中；HSS 膝關節評分≤59 分為膝關節功能差。膝關節功能優秀率=優秀例數/總例數×100%；膝關節功能優良率=（優+良）例數/總例數×100%。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較

兩組患者的手術時間、術中出血量、切口長度、術后切口愈合時間、骨愈合時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）；關節鏡組患者的術中透視次數少于經皮組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術相關指標的比較（±s）

表1 兩組患者手術相關指標的比較（±s）

組別例數手術時間（min）切口長度（cm）術中透視次數（次）術中出血量（ml）術后切口愈合時間（d）骨愈合時間（周）經皮組關節鏡組t 值P 值26 30 59.46±4.08 60.13±5.49 0.513 0.610 5.30±0.52 5.29±0.53 0.993 0.922 10.27±3.25 3.04±0.72 11.859 0.001 89.00±7.47 89.42±5.71 0.235 0.815 13.54±0.95 13.47±1.04 0.268 0.790 11.42±0.99 11.5±1.04 0.282 0.779

2.2 兩組患者術后并發癥總發生率及術后合并癥總發生率的比較

關節鏡組患者的術后并發癥總發生率及術后合并癥總發生率均低于經皮組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者術后并發癥總發生率及術后合并癥總發生率的比較[n（%）]

2.3 兩組患者術后膝關節功能優秀率、優良率的比較

術后，兩組患者均未產生膝關節功能差的情況。兩組患者的膝關節功能優秀率、優良率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）（表3）。

表3 兩組患者術后膝關節功能優秀率、優良率的比較[n（%）]

3 討論

髕骨深埋于股四頭肌腱內，是伸膝裝置的重要組成部分，對伸膝和維持膝關節穩定性有重要作用。髕骨骨折中斷了伸膝裝置的連續性，失去伸膝功能，更因髕骨關節面移位導致關節功能障礙，甚至導致髕股關節失配的后果[9]。因此治療要求骨折解剖復位、關節面平整，采用內固定穩定，術后能盡早活動，避免關節僵硬和創傷性關節炎的發生。

髕骨骨折是創傷科醫生常遇見的骨折類型，有直接暴力打擊髕骨所致，如跪倒撞擊、踢傷，多為粉碎，伴有較重的軟組織損傷、皮下積血。還有間接暴力致傷，如股四頭肌猛烈收縮和牽拉造成髕骨骨折，多為橫折、斜折，急性損傷同時伴有關節內積血、軟骨損傷，甚至半月板、韌帶損傷[10]。

傳統手術即開放性手術，髕前取縱向或橫行的長切口，需剝離皮膚軟組織，出血多，創傷大，術后康復較痛苦，常會造成膝前疼痛。復位時為探查關節面平整，需切開側方支持帶及關節囊暴露關節腔，術后關節功能有影響，恢復慢；如有淺表感染或開放傷容易波及關節腔造成感染；髕前軟組織傷重的患者，同樣存在感染風險。故在髕骨骨折治療中應積極探索使用微創治療，以減少損傷和并發癥、獲得更好的膝關節功能。目前微創手術治療髕骨骨折的方法，諸如：簡單非粉碎髕骨骨折可不切開閉合復位，經皮克氏針鋼絲的張力帶內固定治療，或拉力空心螺釘結合鋼絲或鈦纜內固定治療，在此基礎上輔助關節鏡監視下治療；甚至有些醫生嘗試關節鏡輔助下微創閉合復位、經皮內固定治療粉碎性髕骨骨折等。這些微創手術方法大大提高了髕骨骨折的治療效果。手術微創，內固定方式也應微創，從而盡可能減少對骨與軟組織內環境的干擾[11]。以往克氏針鋼絲張力帶內固定是經典金標準[12]，但是缺點明顯，克氏針尾會造成軟組織刺激疼痛、滑囊炎，導致患者鍛煉困難甚至不能鍛煉，影響術后膝關節功能[13]；克氏針粘附性差，易滑脫退出，鋼絲易斷裂、松動，都會影響固定效果，造成內固定失敗，甚至出現創傷性關節炎或二次手術后果[2]。采用加壓空心鈦釘結合鈦纜張力帶固定的優點：①兩枚加壓螺釘加壓固定，鈦纜穿過空心鈦釘“8”字固定—張力帶固定[14]；②拉力螺釘不會出現松動和退釘；③釘尾無需穿出骨皮質，無需鋼絲纏繞，釘尾不會刺激軟組織及髕腱，避免因此產生的滑囊炎及疼痛癥狀[15]，盡可能減少損傷，盡快獲得良好功能。目前手術微創化，更要精準化治療是骨科醫生不斷追求的目標。

微創手術方法不切開，經皮利用克氏針和復位鉗閉合復位髕骨骨折，C 型臂透視下觀察髕骨關節面平整后克氏針臨時固定，安裝空心加壓螺釘，鈦纜穿空心釘做“8”字固定。手術不開放，皮下組織及關節囊不損傷，僅有數個1 cm 左右小切口，創傷干預極少，為康復保留盡可能好的軟組織條件；同時微創意味著感染的概率大大降低。手術方法的改進提高了療效，但仍有缺點，X 線透視只能觀察軟骨下骨板，無法顯示軟骨，以往手觸摸方式都無法判斷關節面是否解剖復位。利用關節鏡可很好地解決這個問題。治療髕骨折時，髕股關節進入關節鏡探查，可以直視下對合關節面，尤其是三分髕骨骨折或者斜行、縱向骨折，透視下比較難以準確觀察關節面是否平整，而關節鏡可直視下準確觀察復位情況及關節面平整度[16]。關節鏡可以觀察閉合復位時骨折間隙軟組織是否嵌頓，影響骨折愈合。直視下可觀察到避免螺釘進入關節腔避免損傷軟骨，減少創傷性關節炎的發生。還可以處理切開復位難以發現的軟骨損傷及骨折，同時如有半月板或韌帶損傷，關節鏡下可及時清理，并一期同時處理，開放手術及閉合復位均難以完成這樣的處理。關節鏡輔助下經皮閉合復位治療較經皮單純透視下閉合復位治療髕骨骨折，能提高手術準確度，使手術更精準。同時處理合并損傷，避免漏診，一期處理，大大減少患者二期手術治療的經濟及社會負擔，故這種手術方法的優勢意義明顯。但針對髕骨分層骨折以及>3 塊嚴重粉碎骨折，關節鏡輔助下微創手術比較困難使骨折達到滿意復位，建議采取切開復位內固定的手術方式[16]。

本研究結果顯示，兩組患者的手術時間、術中出血量、切口長度、術后切口愈合時間、骨愈合時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）；關節鏡組患者的術中透視次數少于經皮組，差異有統計學意義（P<0.05）。術中透視次數少提示相應透視時間短。關節鏡手術前準備器械需要一定時間，且關節鏡操作需要時間，似乎手術耗時長，但是實際工作中，可優化手術流程，關節鏡手術的術者首先根據片子對患者進行閉合復位，助手同步連接關節鏡器械，進鏡直視下調整骨折復位情況，關節面平整后再透視，減少透視次數和時間，也減少患者和醫護人員的曝光；而經皮組在治療斜行、縱向、三分髕骨骨折患者時，因復位及透視判斷關節面平整較困難，透視次數增加。故兩組患者的手術時間相當。

關節鏡組術中及時發現合并損傷，并一期處理，術后未發現膝關節其他合并癥。經皮組術中無法探查合并損傷，術后有因半月板損傷、前交叉韌帶損傷、軟骨骨折的患者，進行二期關節鏡手術治療。本研究結果顯示，關節鏡組患者的術后并發癥總發生率及術后合并癥總發生率均低于經皮組，差異有統計學意義（P<0.05）。經皮組術后拍片發現4 例骨折再移位，造成關節面不平整，術后發現骨折再移位的所有患者均出現在三分骨折及縱行骨折的患者，分析原因可能是術中本身復位不佳，因術中透視往往重點觀察側位片判斷關節面平整度，可能因投照角度問題、骨塊重疊未發現或難以發現復位不佳，或者縱向、斜向骨折術中髕骨軸位片較難準確投照，而不能準確判斷關節面的復位程度。經皮組出現4 例膝前髕股關節不同程度疼痛，3 例膝關節交鎖、彈響癥狀，考慮原因可能是對位不整、關節軟骨骨折未處理、患者本身有髕股關節退變紊亂造成髕股關節壓力增高產生的疼痛，或滑膜皺襞等病損，但是經皮組術中不能探查，不能及時處理造成的后果。而關節鏡下，上述可能存在的問題能夠被及時發現，并一期處理，在關節鏡直視下可以準確處理，故關節鏡組的術后并發癥總發生率及術后不良反應總發生率大大降低。但關節鏡組術后拍片也發現1 例骨折再移位關節面不平整的患者，為三分髕骨骨折，分析原因考慮是這例患者最后拼圖的骨塊小，只能一枚螺釘固定，固定不穩定導致的。關節鏡組出現1 例膝前髕股關節疼痛，無交鎖、彈響癥狀，分析原因考慮可能是髕股關節結構紊亂，關節鏡處理無效導致的。

本研究結果顯示，術后兩組患者均未產生膝關節功能差的情況。兩組患者的膝關節功能優秀率、優良率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。提示經隨訪兩組患者對術后膝關節功能的恢復都比較滿意，微創手術軟組織創傷小。整體分析可知，關節鏡下復位，術者能夠觀察得更直接，相當于直視下復位，因此復位更準確，更好地復位會有更好的手術效果，相應可減少透視帶來的手術時間浪費，更能避免射線副損傷。而且同時伴發的膝關節損傷可以被及時發現、處理，可減少術后并發癥，術后康復更快，能提高療效，還可避患者可能的二次手術痛苦。

綜上所述，關節鏡輔助下微創經皮閉合復位和透視下微創經皮閉合復位這兩種手術方式都能用于治療非嚴重粉碎性髕骨骨折（骨折塊≤3塊）。關節鏡輔助下微創經皮閉合復位治療的術中透視次數更少，術后并發癥及合并損傷發生率更低，值得臨床應用。