婦科單孔腹腔鏡圍手術(shù)期持續(xù)服用阿司匹林的價(jià)值

徐寶琳 彭蘭蘭 王曉暉

江西省景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院婦科，江西景德鎮(zhèn) 333000

婦科單孔腹腔鏡手術(shù)借助臍孔隱藏手術(shù)切口，符合當(dāng)代女性對(duì)微創(chuàng)和美容度的要求，已在婦科良性疾病中被廣泛應(yīng)用[1-2]。但在腹腔鏡圍手術(shù)期中，受氣腹、禁食水、體位等因素影響，導(dǎo)致凝血系統(tǒng)被激活，造成血小板聚集，增加心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而威脅患者生命安全。阿司匹林是臨床治療及預(yù)防各種心血管疾病的常用藥物，能夠預(yù)防血栓形成[3]。研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)服用阿司匹林至關(guān)重要，若術(shù)前停用阿司匹林，可能造成血小板出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，加劇血栓的形成[4]。然而目前臨床對(duì)于阿司匹林一級(jí)預(yù)防患者行單孔腹腔鏡手術(shù)治療婦科良性疾病時(shí)，如何平衡出血與血栓風(fēng)險(xiǎn)，是否維持阿司匹林治療，仍有待進(jìn)一步探究。鑒于此，本研究探討婦科單孔腹腔鏡圍手術(shù)期持續(xù)服用阿司匹林的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年5月至2021年5月景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院收治的100 例因婦科良性疾病行單孔腹腔鏡手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第3 版《婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)》[5]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)[6]；③術(shù)中止血徹底；④術(shù)前超聲提示無靜脈血栓，心血管評(píng)估為低危或中危；⑤將阿司匹林作為一級(jí)預(yù)防藥物，服用時(shí)間＞1 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存有單孔腹腔鏡手術(shù)禁忌；②術(shù)中改為多孔腹腔鏡或開腹手術(shù)；③合并血液系統(tǒng)疾病，或伴嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能損傷及其他系統(tǒng)的重大疾病；④未按照研究方案服用阿司匹林。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A 組和B 組，每組各50例。A 組年齡42～70 歲，平均（59.28±3.17）歲；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)26 例，Ⅱ級(jí)24 例；術(shù)前血紅蛋白96～124 g/L，平均（115.26±1.38）g/L。B 組年齡41～69 歲，平均（59.32±3.19）歲；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)28 例，Ⅱ級(jí)22 例；術(shù)前血紅蛋白92～128 g/L，平均（115.34±1.35）g/L。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。參與本研究者均對(duì)本研究?jī)?nèi)容了解且簽訂了知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者均使用經(jīng)臍單孔法進(jìn)入腹腔，設(shè)置二氧化碳?xì)飧箟毫Ρ３衷?2～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），取人字位，頭低30°，待手術(shù)結(jié)束后排出二氧化碳?xì)怏w并取平臥位。A組持續(xù)應(yīng)用阿司匹林（安康正大制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H61020807，規(guī)格0.5 g，生產(chǎn)批號(hào)：BJ48240），晨起口服，100 mg/次，每天服用1 次。B 組在術(shù)前5～7 d 停用阿司匹林，在術(shù)后3 d 恢復(fù)阿司匹林，晨起口服，100 mg/次，每天服用1 次。兩組均隨訪至術(shù)后30 d。

1.3 觀察指標(biāo)

比較分析兩組圍手術(shù)期的凝血功能、手術(shù)情況、心血管不良事件發(fā)生情況。①凝血功能：于術(shù)前1 d、術(shù)后1 d 抽取患者靜脈血4 ml，采用血細(xì)胞分析儀（上海聚慕醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)URIT-2900Plus）測(cè)定血小板計(jì)數(shù)（platelet count，PLT），采用全自動(dòng)血凝儀（企晟醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)SF-8000）測(cè)定凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）、血漿纖維蛋白原 （plasma fibrinogen，F(xiàn)IB），采用血栓彈力圖儀（上海聚慕醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)HJG65A）測(cè)定凝血反應(yīng)時(shí)間（coagulation reaction time，R）、血液凝固時(shí)間 （blood clotting time，K）。②手術(shù)情況：記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h 血紅蛋白降低值。在術(shù)前當(dāng)日清晨及術(shù)后24 h 采集患者血樣本檢測(cè)血紅蛋白，并計(jì)算其術(shù)前術(shù)后下降幅度。③心血管不良事件發(fā)生情況：記錄兩組的心肌缺血、肺栓塞等發(fā)生狀況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量數(shù)據(jù)資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后凝血功能的比較

術(shù)前1 d，兩組的PLT、PT、TT、FIB、R、K 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A 組術(shù)后1 d 的PLT 水平高于術(shù)前1 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而A 組術(shù)前、術(shù)后的PT、TT、FIB、R、K 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。B 組術(shù)后1 d 的PLT 水平高于術(shù)前1 d，R 水平低于術(shù)前1 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B 組術(shù)前、術(shù)后的PT、TT、FIB、K 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后1 d 的PLT、PT、TT、FIB、R、K 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)前后凝血功能的比較（±s）

注 與本組術(shù)前1 d 比較，aP＜0.05；PLT：血小板計(jì)數(shù)；PT：凝血酶原時(shí)間；TT：凝血酶時(shí)間；TIB：血漿纖維蛋白原；R：凝血反應(yīng)時(shí)間；K：血液凝固時(shí)間

組別PLT（109/L）術(shù)前1 d術(shù)后1 d PT（s）術(shù)前1 d 術(shù)后1 d TT（s）術(shù)前1 d 術(shù)后1 d FIB（g/L）術(shù)前1 d 術(shù)后1 d R（min）術(shù)前1 d 術(shù)后1 d K（min）術(shù)前1 d 術(shù)后1 d A 組（n=50）B 組（n=50）t 值P 值125.87±16.34 121.38±16.27 1.377 0.172 153.29±18.40a 156.42±19.13a 0.834 0.406 12.61±1.12 12.50±1.09 0.498 0.620 12.68±1.13 12.53±1.11 0.670 0.505 16.42±1.16 16.10±1.14 1.391 0.167 16.49±1.18 16.15±1.21 1.434 0.155 3.36±0.67 3.18±0.59 1.426 0.157 3.48±0.71 3.29±0.65 1.396 0.166 7.12±0.58 7.01±0.63 0.908 0.366 7.03±0.56 6.84±0.61a 1.623 0.108 2.13±0.42 2.19±0.45 0.689 0.492 2.20±0.44 2.25±0.46 0.555 0.580

2.2 兩組患者手術(shù)情況的比較

兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h 血紅蛋白降低值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較（±s）

組別手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)后24 h 血紅蛋白降低值（g/L）A 組（n=50）B 組（n=50）t 值P 值72.56±16.34 75.38±17.21 0.840 0.403 29.78±4.51 31.23±4.39 1.629 0.107 14.58±2.29 13.85±2.27 1.601 0.113

2.3 兩組患者心血管不良事件發(fā)生情況的比較

隨訪30 d 后，A 組的心血管不良事件發(fā)生率低于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者心血管不良事件發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

經(jīng)臍單孔腹腔鏡憑借其具有微創(chuàng)、美觀、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已在婦科良性疾病中被廣泛應(yīng)用[7-8]。但手術(shù)難以避免引發(fā)應(yīng)激性創(chuàng)傷，刺激血小板聚集，激活FIB，進(jìn)而增加血栓事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。阿司匹林是臨床預(yù)防血栓的常用藥物，主要通過抑制環(huán)氧化酶-1 的活性，以達(dá)到抑制血小板聚集的作用，且藥物的作用時(shí)間通常在1 周左右[11]。然而臨床對(duì)于術(shù)前是否停用阿司匹林仍存有不同意見，臨床尚未統(tǒng)一用藥方案。

PLT、凝血四項(xiàng)和血栓彈力圖是臨床評(píng)估腹腔鏡患者圍手術(shù)期凝血功能的重要指標(biāo)[12-13]，其中PLT 是指單位體積血液中所含的血小板數(shù)目，而血小板是血液中最小的細(xì)胞，能夠保護(hù)毛細(xì)血管的完整性；PT 是反應(yīng)血漿中凝血因子活性的指標(biāo)；TT 是指血漿凝固所需時(shí)間，時(shí)間延長(zhǎng)則表明患者機(jī)體缺乏FIB；而FIB屬血液凝固因子，其缺乏則血液難以凝固；R、K 是血栓彈力圖的重要指標(biāo)，可準(zhǔn)確反映纖維蛋白的形成速度、溶解狀態(tài)及凝狀的堅(jiān)固性，故臨床常用PLT、PT、TT、FIB、R、K 評(píng)估患者圍手術(shù)期凝血功能狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)前1 d、術(shù)后1 d 的PLT、PT、TT、FIB、R、K 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h 血紅蛋白降低值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；隨訪30 d 后，A 組的心血管不良事件發(fā)生率低于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示婦科單孔腹腔鏡圍手術(shù)期持續(xù)應(yīng)用阿司匹林可降低心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)用價(jià)值高。陳偉宏等[14]的研究結(jié)果顯示，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期繼續(xù)服用阿司匹林能夠有效縮小患者膽囊體積，促進(jìn)膽囊排空，降低圍手術(shù)期血栓栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)患者術(shù)后凝血功能無明顯影響，與本研究結(jié)果類似。原因在于阿司匹林屬抗血小板藥物，可通過作用于環(huán)氧化酶中的活性部位多肽鏈，使環(huán)氧化酶失活，阻斷血栓素A2 生成，以此達(dá)到抑制血小板聚集的作用，在調(diào)節(jié)機(jī)體凝血功能、預(yù)防血栓形成方面具有重要作用[15]。阿司匹林藥效一般在1 周左右，故停藥5～7 d 患者凝血功能仍處于正常狀態(tài)。但對(duì)于長(zhǎng)期服用阿司匹林者，一旦術(shù)前5～7 d 停藥，患者機(jī)體內(nèi)血栓素A2 活性急劇上升，促使纖溶能力下降，會(huì)增加血小板與纖維蛋白的黏附作用，導(dǎo)致血栓事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升，嚴(yán)重影響預(yù)后[16]。相比之下，圍手術(shù)期持續(xù)應(yīng)用阿司匹林，能夠持續(xù)抑制環(huán)氧化酶-1 的活性，以防圍手術(shù)期血小板聚集，進(jìn)而有效降低心血管不良事件的發(fā)生，預(yù)后效果較佳[17]。另外，持續(xù)應(yīng)用阿司匹林可一定程度促進(jìn)膽囊排空，為手術(shù)操作提供更大空間，且對(duì)周圍血管、組織損傷較小，患者痛苦較輕，值得臨床推廣應(yīng)用[18]。然而本研究仍具有局限性，如樣本量不足，可能導(dǎo)致試驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)偏差，故臨床仍需進(jìn)一步完善實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，擴(kuò)大樣本量，以證實(shí)婦科單孔腹腔鏡圍手術(shù)期持續(xù)服用阿司匹林對(duì)患者的影響。

綜上所述，婦科單孔腹腔鏡圍手術(shù)期持續(xù)應(yīng)用阿司匹林能夠有效減少心血管不良事件發(fā)生，且不會(huì)增加患者術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)，能夠更好地保證患者安全。