康復護理在精神分裂癥幻聽患者中的應用效果

梁小麗 李梅枝 周志強

湖南省腦科醫院中西醫結合精神科，湖南長沙 410007

精神分裂癥是一種影響患者思想、情感及行為的慢性疾病[1]，幻聽是精神分裂癥的核心癥狀之一，50%～70%的精神分裂癥患者發病期間出現幻聽[2]。幻聽可導致患者出現焦慮、抑郁等不良情緒，嚴重者可能在幻聽的支配下出現傷人、傷己的暴力沖動行為，嚴重影響了患者的情感、社會功能及社會安全[3]。幻聽的發生機制至今尚不清楚，研究認為幻聽與多巴胺亢奮有關[4]。但精神分裂癥患者往往對病情缺乏正確認識，治療依從性差，導致復發率極高，病情反復發作，甚至終身治療，給家庭造成長期物質與精神負擔；且部分患者因癥狀控制不佳，是社會不穩定因素之一，亟需要合理方法進行管理[5]。研究發現提高患者對疾病自知力能明顯提高患者治療依從性，從而穩定精神病性癥狀[6]。康復護理能提高精神分裂癥患者自知力，增強患者對自身精神癥狀辨識度，減輕患者對疾病的病恥感[7]。本研究結合自身的臨床經驗，對康復護理多次優化，并運用于臨床，經過2年隨訪，探索康復護理對首發精神分裂癥幻聽患者經濟負擔、臨床癥狀的影響，旨在為精神分裂癥幻聽患者護理提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年10月湖南省腦科醫院收治的160 例精神分裂癥幻聽患者作為研究對象，按照隨機數字法分為對照組（80 例）與試驗組（80例）。所有受試者均為男性，對照組中，年齡16～51 歲，平均（28.63±8.53）歲；病程3～16 個月，平均（7.73±3.75）個月。試驗組中，年齡18～52 歲，平均（27.76±8.74）歲；病程3～15 個月，病程（8.32±3.24）個月。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：①確診為精神分裂癥；②首發且未服藥的患者；③陽性與陰性癥狀量表（positive and negative syndrome scale，PANSS）[8]中P3 值>3 分，幻覺癥狀表現為聽幻覺；④年齡<60 歲；⑤利培酮抗精神病治療；⑥能配合完成所有量表；⑦可隨訪2年，且有完整病例資料；⑧法定監護人的書面知情同意。

排除標準：①合并視幻覺者；②隨訪2年期間若有復發，復發時癥狀無幻聽者；③精神發育遲滯或腦器質性疾病及其他心、肝、腎等嚴重軀體疾病患者；④社會功能嚴重衰退或因精神病性癥狀不能合作者；⑤需接受無抽搐電休克、經顱磁治療者；⑥正在進行心理治療者。

剔除標準：①研究期間因病情變化需要換用其他抗精神病藥物或聯合抗精神病治療者；②有明確證據證明使用利培酮片造成肝損害，必須使用護肝治療者。

1.2 方法

1.2.1 藥物治療 入組受試者均接受利培酮片（江蘇恩華藥業股份有限公司，批號20170609）治療，口服，每日1 mg，bid開始，逐漸加到治療量，根據患者癥狀劑量為3～6 mg/d。患者出現藥物副作用，比如錐體外系反應、靜坐不安、肝損傷者可使用鹽酸苯海索片（湖南中南制藥有限責任公司，批號170303）2～4 mg/d、普萘洛爾片（江蘇亞邦愛普森藥業有限公司，批號1706254）10～20 mg/d；合并睡眠障礙患者，可使用阿普唑侖（湖南洞庭藥業股份有限公司，批號B170315）0.4 mg/d。對照組使用鹽酸苯海索片40 例，普萘洛爾片30 例，阿普唑侖34 例；試驗組使用鹽酸苯海索片46 例，普萘洛爾片26 例，阿普唑侖30 例，兩組合并藥物比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2.2 護理干預 試驗組采用康復護理，具體如下：患者入組后每人配備責任護士1 名，除管理患者藥物以外，督促患者生活，如每日做操15 min、生活能力訓練30 min/d、行為技能30 min/d、社交訓練30 min/d。患者住院10 d 后由固定1 名護士運用道家認知治療[9]進行自知力恢復，每次40 min，2 次/d，共進行4 次；每周由固定1 名護士給患者小講課2 次（要求患者及家屬均到場，內容包括精神病宣教、如何處理病恥感及家庭護理等）；在最后一次課時，預留20 min 安排自知力恢復較好患者給其他患者進行自身治療經驗宣講；根據患者情況及愛好，每天安排一項文娛活動，上下午各1 h；出院前1 周進行職業技能訓練2 h。對照組患者接受臨床精神分裂癥常規護理，具體如下：按醫囑嚴格執行抗精神病治療，按照時間點準確給予既定藥量及監督用藥，做好健康宣教工作。

1.3 觀察指標及評價標準

①記錄患者住院天數（入組后2年期間總共住院天數）、治療費用（入組后2年期間住院費用+服藥費用）、住院次數（入組后2年期間總共住院次數）；②PANSS 評分： 評定精神患者精神癥狀嚴重程度，包括陽性量表7 項、陰性量表7 項、一般癥狀量表16 項構成，按1～7 級評分，分數越高，癥狀越重。③幻聽評價：采用PANSS 中P3 分值進行評估；④自知力與治療態度問卷（insight and treatment attitude questionnaire，ITAQ）[10]：包括11 個條目，用于評定精神患者對疾病的認識和服藥態度，采用0～2 級評分法，0 為沒有認識，1 為部分認識，2 為全部認識，總分越高表示患者的自知力越好。⑤療效評價：采用PANSS 減分率評價療效，減分率>75%為顯效，減分率50%～75%為有效，減分率25%～＜50%為進步，減分率＜25%為無效，減分率=（治療前值-治療后值）/治療前值×100%。總有效率=（顯效+有效+進步）例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

所有數據均應用excel 表進行錄入保存，采用SPSS 24.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者住院天數、治療費用、住院次數的比較

試驗組2年期間的住院天數、治療費用、住院次數均少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組住院天數、治療費用、住院次數的比較（±s）

表1 兩組住院天數、治療費用、住院次數的比較（±s）

組別例數 住院天數（d）治療費用（元）住院次數（次）對照組試驗組t 值P 值80 80 55.38±32.73 37.49±22.44 2.875 0.005 26 990.25±12 056.87 21 406.45±10 095.25 2.262 0.026 2.02±0.95 1.27±0.74 4.008＜0.001

2.2 兩組患者干預前后PANSS 評分的比較

干預前兩組的PANSS 量表各項評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組PANSS 量表的陽性癥狀、陰性癥狀、一般癥狀及總分均低于干預前，差異有統計學意義（P＜0.05）。干預后PANSS 量表各項評分組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者干預前后PANSS 評分的比較（分，±s）

表2 兩組患者干預前后PANSS 評分的比較（分，±s）

注 PANSS：陽性與陰性癥狀量表

組別陽性癥狀陰性癥狀一般癥狀 PANSS 總分對照組（n=80）干預前干預后t 值P 值試驗組（n=80）干預前干預后t 值P 值35.90±1.96 12.95±5.57 24.584＜0.001 28.60±2.95 10.60±4.46 21.289＜0.001 29.83±2.52 11.80±5.59 18.593＜0.001 94.33±4.34 35.35±14.41 24.783＜0.001 t 兩組干預前比較值P 兩組干預前比較值t 兩組干預后比較值P 兩組干預后比較值36.10±2.15 13.17±5.45 24.655＜0.001 0.432 0.667 0.180 0.857 28.88±2.48 10.63±4.45 22.576＜0.001 0.459 0.647 0.034 0.973 29.73±3.31 11.05±4.68 20.500＜0.001 0.142 0.887 0.656 0.514 94.71±7.76 34.85±14.36 24.942＜0.001 0.377 0.707 0.155 0.877

2.3 兩組患者干預前后幻聽及ITAQ 量表評分的比較

干預前兩組的幻聽及ITAQ 量表評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組的幻聽評分低于干預前，ITAQ 量表評分高于干預前，差異有統計學意義（P＜0.05）；且干預后，試驗組的幻聽評分低于對照組，ITAQ 量表評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者干預前后幻聽及ITAQ 量表評分的比較（分，±s）

表3 兩組患者干預前后幻聽及ITAQ 量表評分的比較（分，±s）

注 ITAQ：自知力與治療態度問卷

組別例數幻聽評分干預前干預后t 值P 值t 值P 值對照組試驗組t 值P 值80 80 5.53±0.75 5.49±0.75 0.224 0.824 2.30±0.79 1.74±1.14 2.600 0.011 18.705 17.224＜0.001＜0.001 ITAQ 量表評分干預前干預后23.073 24.514 8.03±2.56 7.76±2.94 0.391 0.679 14.10±1.24 18.20±1.11 3.703＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 兩組臨床療效的比較

兩組干預后的治療總有效率比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表4）。

表4 兩組臨床療效的比較[n（%）]

3 討論

3.1 康復護理有利于減輕精神分裂癥幻聽患者經濟負擔

本課題組前期對湖南省123 個區縣89 465 人進行精神疾病流行病學調查，發現最常見的是精神分裂癥[11]。隨著該病患病率增加，其疾病負擔日益加重，世界衛生組織公布的疾病傷殘權重中，精神分裂癥的傷殘權重位居第一[12]。疾病負擔包括經濟負擔、家庭負擔、社會負擔等，經濟負擔包括直接、間接及無形成本[13]。本研究針對首發精神分裂癥幻聽予以康復護理患者進行長達2年隨訪，從住院天數、治療費用及住院次數這幾方面進行考察，治療費用包括患者住院費用及門診服用抗精神病藥物費用，為保證病例對照的可比性與有效性，僅納入使用單一利培酮治療的患者，同時為保證癥狀同一性，隨訪2年期間若復發時癥狀無幻聽患者則刪除，故導致樣本量少。我們查閱文獻目前很少有針對單一抗精神病藥物聯合護理干預去分析對患者經濟負擔的研究。本研究結果發現康復護理能顯著縮短患者住院天數，減少治療費用、住院次數，明顯減輕患者經濟負擔。因此，從疾病負擔方面來看，此種護理干預模式值得進一步推廣。

3.2 康復護理有利于改善精神分裂癥幻聽患者自知力

目前國內對于精神分裂癥患者幻聽護理管理尚處于探索階段，研究發現，認知行為干預有利于精神分裂癥幻聽癥狀管理[14]，但缺乏有利的循證醫學證據。既往多數研究認為康復護理可通過提高患者對分裂癥癥狀的認知能力，增加患者對癥狀的接受能力與識別能力，改善患者用藥及治療的依從性，從而提高其軀體、心理和社會功能[15-17]。本研究將道家認知治療加入到康復護理中，主要針對患者幻聽癥狀進行工作，提高患者對幻聽癥狀的識別，糾正患者錯誤認知。結合放松治療[18]，改善患者因幻聽帶來焦慮抑郁情緒，幫助患者以豁達的態度對待幻聽癥狀，泰然處之，處變不驚。并結合生活能力訓練、行為技能、社交訓練、精神病宣教、處理病恥感及家庭護理等康復措施對患者進行干預。不過選擇干預時機很重要，在急性期進行干預，患者精神癥狀嚴重，短時間很難通過抗精神病藥物緩解癥狀。本課題組通過參閱文獻，發現精神分裂癥患者往往在治療7～14 d，精神癥狀可緩解50%～75%[19]，在該期進行干預，效果最佳，故本研究選擇入院10 d 進行干預。且我們發現結果發現康復護理能明顯改善患者幻覺評分、自知力，但未能改善患者PANSS 量表評分和臨床療效。可能與本次工作重點為幻聽癥狀康復，且本項研究納入首次發病且使用利培酮患者，兩組患者療效均顯著。

3.3 康復護理通過改善患者自知力減輕患者經濟負擔

研究發現精神分裂癥患者治療難度大，自知力恢復與臨床療效明顯相關[20-21]，多數患者在臨床癥狀穩定后多認為疾病治愈停藥[22]，導致病情反復遷延，多數患者需反復住院才能緩解癥狀，從而導致精神分裂癥患者家庭經濟負擔重[23]。本研究結果發現，康復護理有助于自知力恢復，2年期間的住院天數、治療費用、住院次數也明顯降低。說明住院天數、治療費用、住院次數降低可能與自知力改善有關。康復護理有利于提高醫療護理服務質量，提高患者對疾病的認識，增強患者治療依從性，有效控制醫療費用，值得全面推廣。

3.4 本研究的局限性

本研究因研究期限長，項目經費不足，未能針對疾病負擔其他方面，比如間接支出、照護者心理因素及社會支持等進行研究；且因研究設計問題，納入樣本量較小，導致研究存在一定局限性，有待進一步深入研究。

綜上所述，康復護理雖對精神分裂癥幻聽患者PANSS 癥狀無明顯改善，但能明顯縮短患者住院天數、住院費用、住院次數，可能與改善患者對幻覺的認識能力有關，從而增加患者對病情認識，提高服藥依從性，有著較好的經濟學效益，值得進一步推廣。