剖宮產患者的瑞芬太尼聯合丙泊酚全麻效果分析

張天書，雷波，王云娟

北京市海淀區婦幼保健院麻醉科，北京 100080

作為臨床常見的分娩方式，剖宮產在解決產科疑難雜癥及合并癥方面有著重要的價值，是挽救母嬰生命安全的有效手段。以往臨床在剖宮產術中多采用的是椎管內麻醉，部分應用硬膜外麻醉的剖宮產術中，肌松效果不佳，容易引起產婦不適，部分產婦也不符合椎管內麻醉指南[1]，因此全身麻醉成為椎管內麻醉失敗或禁忌、緊急剖宮產的有效方案。近年來研究發現，剖宮產全身麻醉會對新生兒呼吸及循環系統產生一定的影響，若麻醉用藥不合理將會對產婦體驗產生一定的影響[2]，甚至導致不必要的醫療糾紛，因此合理選擇麻醉藥物、保障麻醉安全性尤為重要。隨著臨床經驗的不斷積累及藥物與血流動力學認識的加深，瑞芬太尼聯合丙泊酚全身麻醉的優勢受到了重視[3]，為探究其在剖宮產患者全麻中的效果，該研究隨機選取2017年5月—2021年5月該院收治的剖宮產患者60例進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取該院收治的60例剖宮產患者為研究對象，發放隨機信封，信封中從1~60隨機放置數字卡片，依據卡片奇偶數的不同分組，均30例。觀察組年齡21~37歲，平均（28.59±3.32）歲；孕周37~41周，平均（38.65±2.26）周；體質量為49~79 kg，平均（65.33±5.32）kg。對照組年齡22~36歲，平均（28.31±3.57）歲；孕周37~40周，平均（38.42±2.13）周；體質量48~78 kg，平均（65.38±5.47）kg。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。研究前為患者及家屬介紹目的與意義，在知情并了解的基礎上征得患者同意，在知情同意書簽字，醫學倫理會查閱申請及相關項目表示認可，并予以支持。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①所有患者均行剖宮產，符合剖宮產指征；②患者交流無障礙，可配合研究；③資料齊全，均為成年人；④ASA分級I～III級。

排除標準：①伴隨重要臟器嚴重損傷者；②合并精神類疾病者；③癌癥患者；④合并全身性感染疾病者；⑤存在妊娠期合并癥者；⑥存在麻醉藥物過敏史或禁忌證者；⑦存在免疫系統疾病或凝血障礙者；⑧存在免疫功能異常者。

1.3 方法

所有患者入室后均常規建立靜脈通路，對患者血壓、心率及血氧飽和度等生命體征予以持續監測，給氧后患者行全身麻醉誘導。對照組：給予芬太尼[國藥準字H42022076；規格：2 mL∶0.1 mg(以芬太尼計)]聯合丙泊酚（國藥準字H19990282；規格：20 mL∶200 mg）麻醉，用量分別為2.0μg/kg、1.5 mg/kg，順阿庫溴銨（國藥準字H20060869；規格：10 mg）按照0.15 mg/kg的劑量給予靜脈推注，之后行氣管插管。維持麻醉給予丙泊酚把控泵入與芬太尼間斷靜脈推注。觀察組：采用瑞芬太尼[國藥準字H20143314；規格：1 mg(以瑞芬太尼計)]與丙泊酚聯合麻醉，瑞芬太尼靜脈注射劑量以1.0μg/kg為宜，丙泊酚用藥劑量同對照組，另加用0.15 mg/kg順阿曲庫銨靜脈推注。維持麻醉丙泊酚、瑞芬太尼把控泵入。結合患者實際情況對麻醉深度予以調整。

1.4 觀察指標

監測患者血流動力學指標平均動脈壓（MAP）、心率（HR）在不同時段的變化情況，記錄新生兒臍動脈血氣指標及新生兒Apgar評分，應用肌肉松弛度評估麻醉效果。①Apgar評分用于對新生兒健康狀況的評估，滿分10分，高分值表示新生兒健康狀況更好[4]。②肌肉松弛度評估采用自擬量表，評分范圍為0~10分，按照評分不同分為肌松良好、肌肉欠佳及肌肉不松弛3個級別，對應分值分別為7~10分、4~6分、0~3分，高分值表示更好的肌松度。

1.5 統計方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時段血流動力學指標比較

兩組患者T1、T4時段MAP、HR差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組T2、T3時段MAP、HR高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；與T1時段比較，觀察組MAP、HR變化不大，對照組在T2、T3時段MAP、HR出現降低，與T1差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者不同時段血流動力學指標比較（±s）Table 1 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups at different time periods(±s)

表1 兩組患者不同時段血流動力學指標比較（±s）Table 1 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups at different time periods(±s)

注：與T1時段比較，*P＜0.05

MAP（mmHg）HR（次/min）指標觀察組（n=30）對照組（n=30）t值P值觀察組（n=30）對照組（n=30）t值P值組別97.31±6.73 97.47±6.58 0.093 0.926 76.28±7.21 76.37±7.11 0.049 0.961 T1 96.73±6.42(83.46±5.26)*8.757＜0.001 75.67±7.42(70.38±6.34)*2.969 0.004 T2 97.83±5.12(84.56±5.35)*9.815＜0.001 77.28±7.14(71.42±6.98)*3.215 0.002 96.43±6.36(95.34±7.69 0.598 0.552 76.31±7.58 75.79±6.26 0.290 0.773 T3 T4

2.2 兩組新生兒臍動脈血氣指標及新生兒Apgar評分比較

兩組新生兒動脈血氣指標、Apgar評分差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組新生兒臍動脈血氣指標及新生兒Apgar評分比較（±s）Table 2 Comparison of umbilical artery blood gas indexes and neonatal Apgar scores between the two groups(±s)

表2 兩組新生兒臍動脈血氣指標及新生兒Apgar評分比較（±s）Table 2 Comparison of umbilical artery blood gas indexes and neonatal Apgar scores between the two groups(±s)

組別 pH值 PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）新生兒Apgar評分（分）觀察組(n=30)對照組(n=30)t值P值7.25±0.43 7.21±0.37 0.386 0.701 97.10±3.43 96.17±3.04 1.111 0.271 40.73±3.54 39.56±4.04 1.193 0.238 9.95±0.36 9.91±0.38 0.419 0.677

2.3 兩組患者肌松效果比較

觀察組28例顯示良好，占93.3%，較對照組高，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者肌松效果比較[n(%)]Table 3 Comparison of muscle relaxation effects between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

剖宮產在臨床上的應用已經有多年歷史，在解決難產、挽救產婦及圍產兒生命安全方面有著重要的作用。隨著現代醫療衛生技術的進步及人們思想觀念的轉變，剖宮產率有所升高，世界衛生組織強調剖宮產率控制在5%~10%為宜[5-7]。通常對于無法實施椎管麻醉剖宮產患者多行全身麻醉，麻醉藥物選擇宜在達到相應麻醉深度的基礎上，減少對母嬰的影響[8]。以往研究報道，全身麻醉應用于剖宮產患者，其麻醉藥物類型及有效劑量與母嬰健康及妊娠結局密切相關[9-10]。受心理因素、患者體質差異等因素的影響，全麻可能影響胎兒循環及呼吸功能，因此應重視全麻麻醉藥物選擇，確保安全性與有效性。

作為一種短效鎮靜麻醉藥物，丙泊酚脂溶性高，能夠順利通過胎盤屏障，具有藥物作用速度快的優勢，無需長時間維持，在麻醉前誘導及麻醉過程中有著廣泛地應用[11]。丙泊酚用藥后通過胎盤降解，50%以上經肝臟代謝排出，極少部分會進入胎兒體內，對胎兒無明顯影響，是剖宮產全身麻醉的常用藥物[12]。以往在全麻時多聯合芬太尼麻醉，效果不甚理想。作為一種阿片受體激動劑，芬太尼脂溶性強，經過胎盤組織容易被吸收，會導致產婦心率、血壓等指標的變化，引起血流動力學不穩定，同時也導致新生兒呼吸抑制風險的增加[13]。該次研究觀察組采用丙泊酚與瑞芬太尼聯合麻醉的方式，效果顯著。瑞芬太尼作為芬太尼衍生物，親脂性更好，在成人血管外有著廣泛地分布，容易透過胎盤屏障[14]。瑞芬太尼起效快，注射劑在人體內1 min左右，就可以達到血-腦平衡，在組織中和血液中被迅速水解，起效時間快，但維持時間短，通常在10 min左右[15]。在保障維持麻醉的同時，能夠減少對肝腎功能的影響。研究報道，瑞芬太尼麻醉用藥后被血漿及非特異性酯酶水解，95%以上經尿道排出，安全性高、不良反應少[16]。瑞芬太尼其與μ型阿片受體結合后，能夠在1 min內發揮作用，起到良好的鎮痛、鎮靜作用，有利于緩解手術帶來的應激刺激，保持血流動力學穩定，且在促進患者麻醉蘇醒方面具有一定的作用[17]。從該研究結果看，觀察組術中血流動力學基本穩定，T1~T4時段MAP分別為 （97.31±6.73）、（96.73±6.42）、（97.83±5.12）、（96.43±6.36）mmHg，HR分別為（76.28±7.21）、（75.67±7.42）、（77.28±7.14）、（76.31±7.58）次/min，但對照組T2、T3時段MAP及HR變化較大，提示應用瑞芬太尼復合丙泊酚麻醉有利于維持剖宮產術中血流動力學穩定，具有鮮明的優勢。兩組在胎兒臍動脈血氣指標及新生兒Apgar評分方面相近，說明瑞芬太尼聯合丙泊酚對新生兒無負面影響。評估肌松良好率觀察組更高，達到93.3%，體現了該麻醉方案的優勢。學者孫彪[18]在研究中結果顯示觀察組血流動力學更為穩定，優于對照組，且新生兒臍動脈血氣指標pH、血氧分壓、動脈血氧二氧化碳分壓分別為（7.31±1.57）、（11.97±2.14）kPa、（5.33±1.77）kPa，與對照組相近(P﹥0.05)，研究結果數據與該研究的（7.25±0.43）、（97.10±3.43）、（40.73±3.54）mmHg一致。但基于研究時間及現有條件的限制，收集樣本量較少，有待進一步大規模研究，且觀察指標相對單薄，應加強后續隨訪及母嬰預后評估，挖掘其臨床價值，更好地服務于臨床。

綜上所述，剖宮產患者應用瑞芬太尼聯合丙泊酚全身麻醉，能夠維持患者血流動力學穩定，麻醉效果好，且對新生兒無負性影響。