嘔吐物吸入致死的法醫病理學鑒定

陳 吉，張開喬，張志威，周世一，唐 偉，李 榮，陳 峰

（1.南京醫科大學，江蘇 南京210029；2.江蘇省公安廳物證鑒定中心，江蘇 南京210031）

嘔吐物吸入即胃內容物因為某種原因經消化道反流后吸入呼吸道。在法醫病理學工作中，有嘔吐物吸入表現的死亡案例并不少見，其中一部分是單純的嘔吐物吸入致死，一部分是多因素作用下嘔吐物吸入參與致死，還有其他原因死亡伴有嘔吐物吸入表現的情況，而嘔吐物在死亡中所起作用的分析較為復雜。本文旨在深入研究嘔吐物吸入與死亡之間的具體關系，探討認定嘔吐物吸入致死的法醫學要點，為法醫鑒定工作提供幫助。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組27例有嘔吐物吸入表現的案例資料來源于南京醫科大學司法鑒定所1999年1月1日—2019年12月31日受理的死亡鑒定案例。納入標準為：（1）法醫病理學檢驗所見有嘔吐物吸入表現。（2）有明確的案情經過或完整的病歷記錄。（3）經完整的尸體解剖，有詳細的解剖記錄資料；病理取材經染色制片，并由病理學專家進行鏡下觀察、診斷。（4）有相關毒物分析結果。

1.2方法

調閱所有案例卷宗，分析一般情況、吸入原因、吸入物性質與吸入部位、死亡原因、法醫學檢驗、基礎疾病等案例特征，并進行匯總分析，總結出如何科學、準確地分析嘔吐物吸入與死亡的關系。

2結果

2.1 一般情況

本組案例共27例，其中男性20例，女性7例，年齡范圍為0~67歲，平均年齡27.9歲。性別與年齡分布情況見表1。

表1 性別與年齡分布情況

2.2 吸入原因

本組案例涉及到影響嘔吐物吸入的因素有生理性因素（6例）、病理性因素（9例）、外源性因素（5例）和化學性因素（7例），具體吸入原因與年齡分布情況見表2。

表2 嘔吐物吸入原因與年齡分布情況

2.3 吸入物性質與吸入部位

本組案例中吸入物性質與吸入部位的統計結果見表3，嘔吐物吸入參與致死與其他原因死亡的吸入部位的統計結果見表4。

表3 吸入物性質與吸入部位的統計結果

表4 死亡原因與吸入部位的統計結果

2.4 死亡原因

本組案例中因嘔吐物吸入參與致死者23例，因其他原因死亡伴嘔吐物表現者4例，死亡原因及嘔吐物吸入與死亡的關系見表5。

表5 死亡原因與嘔吐物吸入的關系

2.5 法醫學檢驗

本組案例中因嘔吐物吸入參與致死者常見法醫學檢驗表現見表6。

表6 法醫學檢驗表現

2.6 基礎疾病

本組案例死者存在的基礎疾病有循環系統疾病（冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓病等）13例，呼吸系統疾病（間質性肺炎、肺部感染等）5例，神經系統疾病（癲癇、顱腦損傷等）4例，消化系統疾病（慢性胃炎、腸系膜扭轉等）3例，內分泌系統疾病（糖尿病）1例，疫苗接種后3例。

3討論

3.1 嘔吐物吸入者的年齡與性別分布

本組有嘔吐物吸入表現的死亡案例中男性20例，女性7例，男性多于女性，男女比例約為2.8∶1，與以往類似研究相符。年齡范圍為0~67歲，平均年齡27.9歲，年齡段集中于≤5歲的嬰幼兒和學齡前期兒童（33.3%），以及21~65歲的青壯年（59.2%）。男女比例在≤5歲年齡段中沒有明顯差異，在21~65歲年齡段中則以男性為主。據本組案例數據分析，因為≤5歲年齡段嬰幼兒嘔吐物吸入原因以生理性因素（55.6%）和病理性因素（44.4%）為主，外界干預因素少，而男性和女性幼年時生理結構差異較小，導致此年齡段嘔吐物吸入發生無差別；由于21~65歲年齡段吸入原因以外源性因素（25%）和化學性因素（43.8%）為主，此年齡段男性較女性更易受到暴力性損傷和接觸如酒精等化學物質，因此青壯年男性發生嘔吐物吸入的比例遠遠高于女性。

3.2 導致嘔吐物吸入的原因

正常情況下，由于完善的生理結構和神經反射的保護，胃內容物不會吸入呼吸道，而某些情況下，胃內容物會反流甚至造成嘔吐物吸入。影響嘔吐物吸入的因素主要有以下四類：

（1）生理性因素。胃、食管或咽部發育不良或功能減退的人群易發生胃內容物反流，平躺或睡眠時由于重力作用更易發生反流吸入。新生兒吞咽困難或吞咽異常者并不少見，嬰幼兒由于吞咽結構不成熟、臥位時間長、哭鬧時腹壓升高、吞咽反射遲鈍或不全、咽部神經肌肉不協調等原因，也易發生胃內容物反流吸入。劇烈運動時，腦血氧供應不足，刺激嘔吐中樞引起嘔吐，嘔吐物可伴隨深而強的呼吸運動吸入呼吸道內。本組案例中因生理性因素導致嘔吐物吸入的案例有6例，占比22.2%，其中5例是≤5歲嬰幼兒在睡眠時胃內容物反流或哭鬧時造成嘔吐物吸入，1例是31歲男性睡眠中突發抽搐，因平躺姿勢及重力作用致嘔吐物吸入。本組案例數據表明，生理性因素致嘔吐物吸入主要體現于≤5歲的嬰幼兒和學齡前期兒童。

（2）病理性因素。患者因手術需要全身麻醉或氣管切開，或疾病致昏迷、意識障礙情況下，由于咽反射、咳嗽反射遲鈍，易發生胃內容物反流誤吸。若疾病導致吞咽相關結構或功能受損，如部分患有Chiari I型畸形合并脊髓空洞癥的患者存在咽部感覺麻痹，易出現嘔吐物誤吸的情況，呼吸道損傷或炎癥也可導致呼吸道清除異物能力下降，嘔吐物易吸入。若疾病導致噴射性劇烈嘔吐，由于咽反射來不及反應，易引起嘔吐物吸入，典型情況如腦出血、腦腫瘤、腦炎等引起顱內壓增高刺激嘔吐中樞而引起的嘔吐，或可導致腹壓增高、突發嘔吐的疾病。本組案例中因病理性因素導致嘔吐物吸入的比例最高，共9例，占比33.3%。其中，有4例因癲癇、重型顱腦損傷、糖尿病酮癥酸中毒致意識障礙情況下致嘔吐物吸入，2例因肺部損傷或炎癥致呼吸道清除異物能力下降致嘔吐物吸入，2例因腸扭轉、腹股溝疝等疾病致腹壓增高，大量嘔吐致嘔吐物吸入，1例為慢性消化道疾病致消化功能差突發嘔吐致嘔吐物吸入。故本組案例中影響嘔吐物吸入的病理性因素主要為可引起昏迷或意識障礙的神經系統疾病，其次為可導致突發大量嘔吐的消化系統疾病和導致肺部異物清除能力下降的呼吸系統疾病。

（3）外源性因素。本組案例中因外源性因素導致嘔吐物吸入的有5例（18.5%），主要發生于中老年男性，其中4例為外傷致嘔吐物吸入（以胸腹部和頭部外傷為主），1例為外界刺激致嘔吐物吸入。外源性因素致嘔吐物吸入在死亡案件中并不少見，可能是因為受理的案件偏向民事性質，故在本組案例中比例不高。胸腹部遭受重擊可導致腹壓突然升高，有引起嘔吐和嘔吐物吸入的可能。顱腦損傷引起顱內壓升高或扼頸等引起大腦缺氧，會刺激嘔吐中樞導致劇烈嘔吐而引起嘔吐物吸入。另外，機械性刺激作用于舌根、喉部、胃及大小腸、膽總管、泌尿生殖器官等處的感受器可引起嘔吐，曾報道有強奸行為誘發死者嘔吐導致其死亡的案例。另有溺水時嘔吐物吸入致死的案例，不同于溺死，此例為冷水刺激誘發嘔吐，再次吸氣時嘔吐物吸入呼吸道窒息而死。

（4）化學性因素。本組案例中因化學性因素導致嘔吐物吸入的比例位居第二，共7例，占25.9%，均為飲酒所致，年齡段為21~65歲，并且為本組案例中成人嘔吐物吸入原因中比例最高的因素。酒精中毒者中樞神經系統嚴重受到抑制，咳嗽反射遲鈍，若發生嘔吐易引起嘔吐物吸入。服用具有致吐作用的毒品（如海洛因、氯胺酮類等）后，會引起嘔吐中樞興奮而引起嘔吐，并且因為吸食毒品后意識模糊、咽反射遲鈍，易發生嘔吐物吸入。服用致吐的藥物、毒物有類似的作用。

綜上：在本組案例中，病理性因素為導致嘔吐物吸入的最主要因素，以神經系統、消化系統、呼吸系統疾病最為常見；飲酒為第二大因素，且集中于21~65歲年齡段；生理性因素（哭鬧、睡眠中反流等）主要體現于≤5歲的嬰幼兒和學齡前期兒童；外傷因素在中老年男性中較為常見。

3.3 嘔吐物吸入程度與后果的關系

吸入的嘔吐物可進入氣管、支氣管、細支氣管、肺泡等，其堵塞程度和嘔吐物的性質及體積有關。在本組案例中，吸入物以固態食物殘渣（37.0%）和奶液（29.6%）居多，其次為糊狀食糜（18.5%）、條狀食物殘渣（7.4%）和食物團塊（7.4%）。固態食物殘渣和奶液的最深吸入部位集中于肺泡和細支氣管，糊狀食糜、條狀食物殘渣和食物團塊集中于支氣管和氣管。據研究，液態物質比固態物質較易吸入，稀薄的液體較黏稠狀較易吸入，小固態顆粒較大固態顆粒易被吸入。本組案例與此研究結果相符，故吸入物性質和吸入深度的關系可提示是否為生前嘔吐物吸入：若案例中吸入物性質與吸入深度的關系符合以上研究結果，則很可能符合生前嘔吐物吸入。

嘔吐物吸入并不一定致死，若吸入嘔吐物為固體樣物且不完全堵塞氣管、支氣管，則造成呼吸困難，及時處理（如利用纖維支氣管鏡抽吸異物等）可避免造成吸入性窒息。若吸入嘔吐物為少量流體樣物，多次吸入可造成吸入性肺炎，需引起重視。若吸入嘔吐物為可堵塞氣道的固體樣物或大量流體樣物，則較易造成吸入性窒息。其他原因死亡伴嘔吐物吸入表現的案例也很常見。本組案例中嘔吐物吸入參與致死的案例中，部分最深吸入部位可達肺泡（34.8%），其余也集中于支氣管（30.4%）和細支氣管（30.4%），而其他原因死亡伴嘔吐物吸入表現者吸入部位只出現于支氣管（50%）和細支氣管（50%）。因此，吸入部位的深度或可幫助判斷是否為嘔吐物吸入參與致死。

3.4 嘔吐物吸入參與致死的法醫學檢驗表現

3.4.1 尸表檢驗

本組案例中嘔吐物吸入參與致死的案例共23例。其中，常見的尸表檢驗表現有：（1）鼻腔或口腔流出血性液體（34.8%）；（2）口腔內見嘔吐物（8.7%）；（3）有明顯的窒息征象，尸斑暗紅色或紫紅色，顏面青紫（13%），口唇發紺（52.2%），球、瞼結膜淤血或充血（13%），雙手、雙足甲床發紺（47.8%）。

少數案例尸表窒息征象不明顯，與其死亡迅速有關。據研究，固體樣物吸入不完全性堵塞支氣管以上，窒息的進程相對較長，則窒息征象明顯；流體樣物吸入完全性堵塞細支氣管以上，迅速發生窒息死亡，則窒息征象相對較不明顯。這表明當尸表窒息征象不明顯時，不可輕易否定吸入性窒息死亡的可能性。

3.4.2 解剖所見

所有案例均可在呼吸道發現異物且異物性質與胃內容物一致，大部分案例的胃內有較多胃內容物，有73.9%的案例存在心、肺、胸腺、胃黏膜、腸管或胰腺等器官表面可見散在出血點的情況。

3.4.3 病理檢驗

在病理學檢驗中，除去死者本身基礎疾病帶來的病變，常見的病理表現有：（1）呼吸系統見多量異物，并且有肺淤血、水腫表現（100%）；（2）腦淤血、水腫（100%）；（3）肝、脾、腎、腎上腺等多器官淤血（100%）；（4）心肌間質淤血、心肌纖維斷裂或呈波浪狀、部分心肌細胞空泡變性（78.2%）；（5）部分肺泡間隔斷裂、肺氣腫（73.9%）；（6）部分肺支氣管腔、肺泡腔見脫落黏膜上皮細胞（47.8%）；（7）喉頭水腫（34.8%）。

值得注意的是，本組案例中有8例出現了喉頭水腫的表現，這些案例中大部分都有死前用藥史或酒精接觸史，考慮應與過敏性休克相鑒別。這8例案例未在喉頭、脾臟、心肺等器官組織中發現嗜酸性粒細胞浸潤，血清IgE也在參考值范圍內，故排除過敏性休克死亡，其喉頭水腫可能是嘔吐物吸入時嘔吐物和消化液刺激喉頭黏膜所致。

3.4.4 理化檢驗與其他檢驗

本組案例中，73.9%的案例未檢出一般毒物、鎮靜安眠藥成分，21.7%的案例檢出乙醇，且質量濃度均超過300 mg·mL，1例檢出地西泮、苯巴比妥，是死前用于治療癲癇所致。1例血清IgE高于參考值，此例血清IgE為186.16 IU·mL（參考值范圍：1.31~165.3 IU·mL），稍高于參考值范圍，與其接種疫苗后機體免疫機制調動有關。

3.5 嘔吐物吸入在死亡中所起的作用

3.5.1 單因素作用下嘔吐物吸入致死

在一些案例中，死者在生理性、病理性、外源性或化學性因素中某一因素影響下導致嘔吐物吸入并死亡，此時嘔吐物吸入是其根本死因，此類案例在本組案例中占48.1%。嘔吐物直接堵塞呼吸道導致窒息，是此類案例的常見死亡機制。但有時當吸入嘔吐物較少，只堵塞呼吸道的三分之二或更少時，不會直接造成窒息，而可對喉頭黏膜產生刺激，引起急性喉頭水腫或聲門痙攣而窒息死亡；也有吸入的致敏性食物引起過敏性休克死亡的案例。患有神經系統疾病、呼吸系統疾病等需長期臥床者，易少量多次吸入反流的胃內容物引起吸入性肺炎，感染嚴重者可致死亡，還有研究表明急性腦卒中患者易患吸入性肺炎且導致吞咽障礙，這與其不良結局有一定的聯系。

值得注意的是，本組案例中有3例為疫苗注射后嘔吐物吸入致死，均為0~1歲嬰兒。疫苗過敏性休克的案例在嬰幼兒年齡段有所發生且多與個人體質有關，在這3例案例中，法醫學檢驗并未發現提示過敏性休克的相關表現，故不能證明是疫苗過敏性休克致死，也沒有相關研究表明疫苗注射與嘔吐物吸入有關，故還是考慮生理性因素導致了其嘔吐物吸入致死。

3.5.2 多因素作用下嘔吐物吸入參與致死

在實際案例中，部分死者的死亡機制是多因素共同作用的，嘔吐物吸入參與致死但并不是單純的嘔吐物吸入性窒息。筆者認為，在此情況下分析嘔吐物吸入與死亡的關系需要關注嘔吐物吸入的原因和與其他因素的聯系，常見情況分析如下：

（1）嘔吐物吸入與可致死性因素并存但無關聯。通過分析本組案例資料，筆者發現一些案例中患者本身患有間質性肺炎、肺部急性炎癥、高血壓性心臟病等影響心肺功能的疾病，或者存在酒精中毒，但受其他因素影響發生嘔吐物吸入。其自身病變與嘔吐物吸入共同導致了死亡，且兩者原因力難以區分。筆者認為，此時嘔吐物吸入應為聯合死因。

（2）嘔吐物吸入與可致死性因素并存且有關聯。另有一些患者本身患有導致心肺功能不足的疾病（如心臟發育不良、肺部嚴重感染和肺栓塞等），其嘔吐物吸入往往也是受自身疾病影響造成的，但其本身疾病狀態不足以馬上致死。此時嘔吐物吸入加重了患者本身的呼吸循環功能障礙，加速導致呼吸循環衰竭而死亡。筆者認為此類案例嘔吐物吸入和本身疾病共同導致了死亡，且本身疾病占主導因素，嘔吐物吸入為次要死因。

（3）嘔吐物吸入與多種因素并存，死因復雜。在實際案例中出現了外傷、病理性因素、酒精中毒與嘔吐物吸入并存的情況，此時分析嘔吐物吸入與死亡的關系需要遵循以下步驟：第一步，要確認嘔吐物吸入的原因以及吸入的程度，排除是否為下文所述瀕死期吸入、尸體現象或其他人工致狀態所導致。第二步，若排除了上述情況，確實有生前嘔吐物吸入表現，則要比較嘔吐物吸入致死程度（從窒息征象嚴重程度、嘔吐物進入呼吸道的程度和相關組織學反應進行判斷）與其他因素導致病變的嚴重程度，同時詳細了解死者生前嘔吐史及疾病發作情況、案情經過等。若其嘔吐物吸入程度不足以致死，且其他因素所導致的病變更加嚴重，則根據嘔吐發生的時間順序可判定嘔吐物吸入為其他原因死亡的誘因或伴隨表現。第三步，若其嘔吐物吸入程度足以參與致死，則需要根據嘔吐物吸入的原因與其他因素的聯系來認定其在死亡原因中的參與度。若除了嘔吐物吸入，其他因素不足以致死，則嘔吐物吸入是其主要死因；若其他因素可致死且與嘔吐物吸入無關聯（例如自身冠心病發作，同時外傷導致了嘔吐物吸入），則嘔吐物吸入可認為是聯合死因；若其他因素可致死且與嘔吐物吸入有關聯，則嘔吐物吸入可認為是次要死因。

3.5.3 其他原因死亡伴嘔吐物吸入表現

（1）嘔吐物吸入為其他原因死亡的誘因或伴隨表現。當本身基礎疾病較為嚴重且有發作的病理學表現，并且嘔吐物吸入表現不重時，嘔吐物吸入往往為其他原因死亡的誘因或伴隨表現。本組案例中就有2例為嘔吐物吸入和其他原因誘發心源性猝死和心肺疾病突發致死的案例。

（2）瀕死期嘔吐物吸入。本組案例中出現了2例因其他原因死亡，發生瀕死期嘔吐物吸入的案例。1例為重型顱腦損傷致死、1例為心源性猝死，其判斷方法與3.5.3（1）類似，并且死者生前無嘔吐史。

（3）尸體現象。尸體腐敗后，腹內的腐敗氣體壓迫胃腸，可使胃內容物反流入食管甚至進入口腔，隨后因尸體體位變動等影響，可能進入氣管，但很少進入支氣管和肺。

（4）其他人工致狀態。瀕死期或死后變動體位、死前嘔吐被搶救壓入等均可造成嘔吐物吸入表現。此外，也需注意因意外或人為制造出嘔吐現場，導致死者是嘔吐物吸入致死的假象，此時嘔吐物一般只在口腔、鼻腔等體表部位發現。

通過對比本組嘔吐物吸入參與致死案例與以上其他原因死亡伴嘔吐物吸入表現案例的法醫學檢驗，筆者認為，兩者鑒別的關鍵點在于窒息征象嚴重程度、嘔吐物進入呼吸道的程度和相關組織學反應。前者窒息征象更重，食物進入呼吸道位置更深，能進入支氣管和細支氣管甚至肺泡，且異物在呼吸系統存在范圍更為廣泛，并能導致相應的組織學反應，如肺泡間隔斷裂、肺支氣管黏膜上皮細胞脫落等。結合死者生前嘔吐史、疾病發作史、案情經過等死前情況，能夠更好地進行判斷。

4結論

（1）本組案例嘔吐物吸入致死發生率男性大于女性，年齡段集中于≤5歲的嬰幼兒和學齡前期兒童，以及21~65歲的青壯年。（2）本組案例中病理性因素為導致嘔吐物吸入的最主要因素，以可引起昏迷或意識障礙的神經系統疾病、可導致突發大量嘔吐的消化系統疾病和導致肺部異物清除能力下降的呼吸系統疾病最為常見；飲酒為第二大因素，且集中于21~65歲年齡段，是成人嘔吐物吸入原因中比例最高的因素；生理性因素（哭鬧、睡眠中反流等）主要體現于嬰幼兒和學齡前期兒童；外傷因素在中老年男性較常見。（3）吸入物性質和吸入深度的關系可提示是否為生前嘔吐物吸入，吸入部位的深度或可幫助判斷是否為嘔吐物吸入參與致死。（4）嘔吐物吸入參與致死的主要法醫學檢驗表現為：①口、鼻腔見嘔吐物或血性液體。②大多有明顯的窒息征象，尸斑色深，顏面、口唇紫紺，球、瞼結膜淤血或充血，雙手、雙足甲床紫紺，多臟器淤血，臟器表面出現散在出血點等。③呼吸系統發生改變，呼吸道發現多量異物且與胃內容物性質一致，異物吸入深度可達肺支氣管、細支氣管或肺泡，肺淤血、水腫、肺氣腫，部分肺支氣管腔、肺泡腔見脫落黏膜上皮細胞等。另外，部分案例可檢出相關毒物如乙醇等。（5）單因素作用下嘔吐物吸入致死常見的死亡機制是吸入性窒息；多因素作用下嘔吐物吸入參與致死需要關注嘔吐物吸入的原因和與其他因素的聯系；其他原因死亡伴有嘔吐物吸入表現的情況也不可忽視。鑒別嘔吐物吸入參與致死與其他原因致死伴嘔吐物吸入表現的關鍵點在于窒息征象的嚴重程度、嘔吐物進入呼吸道的程度和相關組織學反應。

綜上，在認定嘔吐物致死時，需要考慮死者的死前情況、致嘔吐物吸入的因素、吸入物性質與吸入程度、法醫學檢驗表現等，排除其他原因致死伴嘔吐物吸入表現的情況，并在分析嘔吐物吸入在死亡中所起作用的基礎上進行綜合評定。