發熱咳嗽后大“咯血”休克

鄧亮吉 熊潔 鐘禮立 林小娟 肖旭平 毛志群

（湖南師范大學附屬第一醫院/湖南省人民醫院 1.兒童醫學中心兒童呼吸病學湖南省重點實驗室；2.耳鼻咽喉科；3.放射科，湖南長沙 410005）

1 病例介紹

患兒，男，11歲。因間斷發熱15 d，咳嗽10 d，“咯血”7 d入院。患兒15 d前出現發熱，熱峰達41℃，伴畏寒、寒戰，予頭孢硫脒靜脈滴注3 d，地塞米松靜脈推注1次，療效欠佳，仍有高熱，且于入院前10 d后出現咳嗽，呈陣發性連聲咳，有黃膿痰，改為頭孢唑肟治療，發熱及咳嗽癥狀有所減輕。入院前7 d患兒再次出現高熱，熱峰為39.8℃，伴畏寒、寒戰、氣促，予吸氧、補液、退熱、地塞米松抗炎治療，當天患兒突發“咯血”，量約20 mL，鮮紅色無血塊，無食物殘渣，予止血治療后“咯血”癥狀緩解，改予頭孢哌酮舒巴坦、阿奇霉素聯合抗感染治療，患兒熱峰下降，氣促緩解。入院前5 d后患兒再次出現“咯血”，量約320 mL，呈深紅色，隨后出現大汗淋漓、口唇蒼白、四肢厥冷，心率190次/min，血壓79/45 mm Hg，呼吸55次/min，血氧飽和度60%，逐漸出現意識模糊至淺昏迷。立即就診于當地醫院，完善相關檢查，血常規：WBC 19.33×109/L（參考值4.3×109/L～11.3×109/L），N%89.6%（參考值31%～70%），Hb 50 g/L（參考值118～156 g/L），PLT 312×109/L（參考值167×109/L～453×109/L）；C反應蛋白：312.2 mg/L（參考值0～10 mg/L）；降鈣素原：79.63 ng/mL（參考值0～0.5 ng/mL）；甲狀腺功能：游離甲狀腺素（free thyroxine，FT4）33.36 pmol/L（參考值12.5～21.5 pmol/L），促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone， TSH）0.058μIU/mL（參考值0.6～4.84μIU/mL）；促甲狀腺激素受體抗體陰性；凝血功能正常。甲狀腺B超：甲狀腺左側葉實質光點增粗，回聲減低。胸部增強CT：（1）肺動脈CT血管造影未見明顯異常；（2）雙肺野彌漫性磨玻璃樣改變（圖1）；（3）甲狀腺左側葉區感染征象改變（圖2）。診斷考慮肺出血、失血性休克，予0.9%氯化鈉溶液擴容，腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺改善循環，血凝酶、酚磺乙胺、垂體后葉素止血，予甲潑尼龍琥珀酸鈉抗炎，靜脈輸注白蛋白補充膠體，輸注濃縮紅細胞及血漿補血，改為萬古霉素抗感染。經積極搶救治療，當日患兒“咯血”緩解，神志意識恢復，生命體征平穩。治療2 d后（入院前3 d）體溫正常，偶咳無痰，無咯血。為進一步明確“咯血”病因收入院。自發病以來，患兒精神、食納欠佳，睡眠尚可，無吞咽疼痛或吞咽困難，無血尿，無黑便及柏油樣便。

圖1 肺部增強CT結果

圖2 甲狀腺區增強CT結果

既往史、個人史、家族史：既往身體健康，無反復呼吸道感染病史，無咯血、鼻衄或活動性出血病史。否認頸部外傷及穿刺操作史，否認異物吸入史。否認新型冠狀病毒肺炎、結核等傳染病接觸史。患兒系第1胎第1產，足月剖宮產出生，無產傷窒息史，生長發育與同齡兒相符，正常計劃免疫接種。無類似疾病家族史及其他遺傳病史。

入院體格檢查：體溫36.6℃，脈搏72次/min，呼吸24次/min，血壓138/76 mm Hg，體重30 kg，經皮血氧飽和度95%，正常面容，神志清楚。全身皮膚稍蒼白，無皮疹、皮下出血。左側頸部甲狀腺區深觸痛，局部無異常隆起，皮溫不高。鼻腔黏膜正常，口唇無發紺，牙齦無紅腫出血，咽部黏膜正常。呼吸規整，無三凹征，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。心音有力，律齊，無雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。神經系統體檢未見異常。

2 診斷思維

病例特點：（1）男性學齡期兒童；（2）反復高熱、咳嗽起病，伴畏寒、寒戰，炎癥指標高，抗生素治療有效；（3）突發大“咯血”伴失血性休克；（4）左側甲狀腺區低密度灶伴甲狀腺功能異常；（5）雙肺彌漫性病變（感染伴出血？）。

診斷的重點是盡快明確出血原因、出血部位。患兒出血為鮮紅色，量大時深紅色，無食物殘渣，不伴惡心、腹痛、黑便等消化道出血癥狀，體格檢查亦未見上呼吸道出血跡象，臨床需考慮咯血可能［1］。咯血病因常有：（1）彌漫性肺泡出血癥（diffuse alveolar hemorrhage，DAH）：感染等多種因素均可導致DAH，咯血為最具有提示意義的癥狀，可伴貧血，肺部影像學多呈彌漫性浸潤改變［2］。該患兒以發熱、咳嗽等感染癥狀起病，伴咯血及貧血，CT可見雙肺彌漫性磨玻璃樣改變，需考慮DAH可能。但該患兒出血量大，伴休克，而肺部影像學改變不重，與病情嚴重程度不相符，且僅經過2 d治療，氣促緩解，肺部無明顯啰音，此診斷存在疑點。擬定纖維支氣管鏡及胃鏡檢查尋找準確出血部位，必要時局部止血治療［1-2］。（2）肺結核：肺結核發生干酪樣壞死或病變累及血管可出現大咯血。肺部體征不明顯，常與肺內病變程度不成比例［1］。患兒高熱、咳嗽及咯血，但不伴有結核中毒癥狀，按計劃接種卡介苗且無接觸史，病原學檢查有助于診斷。（3）肺血管畸形：血管畸形雖屬罕見病因，卻是引起大咯血的主要病因之一。臨床可表現為突發性大量咯血，可出現窒息、失血性休克等，屬于臨床急重癥［1］。該患兒臨床表現高度符合此病，需警惕，完善肺血管造影檢查可協診。（4）其他：臨床常見大咯血原因還有創傷、支氣管異物、支氣管擴張、腫瘤、凝血功能障礙等［1］，但患兒無相關病史，外院初步檢查已基本排除。

患兒左頸部甲狀腺區觸痛，追問病史發熱前有左頸部疼痛，影像發現左側甲狀腺區可見低密度灶，有包膜，其內可見含氣征象，結合患兒甲狀腺功能檢查異常，考慮并發左頸部膿腫及甲狀腺化膿性感染。但甲狀腺有豐富的血流和淋巴引流，且組織內含碘量高，不利于細菌繁殖，一般不容易出現化膿性感染［3］。該患兒甲狀腺膿腫區有含氣征象，除考慮產氣桿菌感染外，應考慮膿腫與外界相通導致氣體進入。先天性梨狀窩瘺（congenital pyriform sinus fistula，CPSF）是一種罕見的頸部鰓源性疾病［4］，臨床常表現為急性化膿性甲狀腺炎、頸部軟組織感染并膿腫形成［3］。根據既往臨床經驗，高度懷疑CPSF感染并膿腫形成，頸部增強CT檢查及纖維支氣管鏡探查尋找CPSF內瘺口有助于診斷。

3 進一步檢查

入院后完善肝腎功能、心肌酶、電解質、凝血功能、免疫全套、淋巴細胞檢測、狼瘡全套正常；結核感染T細胞斑點試驗、輸血前檢查、結核菌素純蛋白衍生物試驗、血培養、痰培養、肺泡灌洗液培養、大便隱血試驗陰性，進一步排除特殊病原體感染及凝血功能障礙、自身免疫性疾病引發肺出血可能。甲狀腺功能：游離三碘甲狀腺原 氨 酸（free triiodothyronine，FT3）2.24 pmol/L（參 考 值3.88～8.02 pmol/L），FT4 16.54 pmol/L，TSH 0.033μIU/mL，考慮與感染有關，暫不需處理。

繼續使用萬古霉素抗感染，3 d后因出現皮疹改為利奈唑胺抗感染。患兒體溫穩定，咳嗽減輕，精神明顯好轉，WBC計數、C反應蛋白、降鈣素原正常。但Hb由入院時111 g/L下降至95 g/L，考慮仍存在持續出血，完善纖維支氣管鏡、胃鏡檢查排除消化道或下呼吸道出血，肺含鐵血黃素試驗陰性，不支持DAH診斷。纖維支氣管鏡進一步探查發現左側梨狀窩有血性液體積聚，持續吸引仍有血液滲出，繼而發現左側梨狀窩存在異常瘺口（圖3）。同時頸部增強CT提示甲狀腺左側部旁異常密度灶，考慮左側鰓裂發育異常并局部感染所致；甲狀腺左側葉感染性病變（圖4）。以上可明確患兒為CPSF管感染引起出血，經梨狀窩內瘺口排出，因此患兒為假性咯血。但查閱文獻CPSF感染未見有大出血報道，同時增強CT提示頸內靜脈可見充盈缺損考慮血栓形成（圖4）。該處緊鄰CPSF瘺管感染形成的膿腫。患兒無頸部外傷、頸靜脈穿刺等機械損傷，凝血功能、狼瘡全套，以及進一步檢查抗心磷脂抗體、蛋白C活性均正常，不伴有血液高凝狀態及易栓癥表現，分析出血及頸內靜脈血栓形成存在幾種可能：（1）局部感染刺激頸內靜脈，但靜脈壁并未破裂，僅靜脈內皮損傷形成局部血栓，出血原因為CPSF瘺管感染浸潤局部小血管破裂所致。但患兒瞬時出血量達320 mL且呈深紅色，無血凝塊，而此前并無頸部腫大等血液蓄積的表現，局部小血管破裂出血難以解釋。（2）感染引起頸內靜脈壁破裂出血，出血進入膿腔內，再沿著瘺管經內瘺口涌入口腔，甚至肺部、胃部形成假性咯血、假性嘔血，后期隨著感染控制局部形成血栓堵住破裂口止血，僅表現為少量滲血。頸內靜脈血管壁是否連續是判斷其出血原因的關鍵。為求進一步證實，完善頸部MRI，發現頸內靜脈內充盈缺損考慮血栓形成，頸靜脈管壁不連續（圖5），存在頸內靜脈壁破裂可能。

圖3 纖維支氣管鏡探查咽腔

圖4 頸部增強CT結果

圖5 頸部MRI結果

4 診斷及診斷依據

診斷：（1）CPSF管感染并大出血；（2）左頸部膿腫形成；（3）甲狀腺左葉化膿性感染；（4）全身炎癥反應綜合征；（5）左頸內靜脈壁損傷并血栓局部形成；（6）失血性休克；（7）重度貧血。

CPSF管感染并大出血診斷依據：（1）男性兒童，以感染癥狀起病，伴左側頸部疼痛，病程中假性咯血，單次出血量＞100 mL；（2）頸部影像學檢查示甲狀腺左葉呈不規則低密度灶伴特征性氣泡影；（3）纖維支氣管鏡檢查發現梨狀窩內瘺口并滲血；（4）除外消化道、呼吸道出血。

5 臨床經過

診斷明確后經耳鼻喉科會診，于體溫穩定5 d后選擇經支撐喉鏡下下咽探查術+低溫等離子刀梨狀窩瘺封閉術。術后患兒Hb未再下降，2周后復查纖維支氣管鏡，梨狀窩處未見瘺口且局部無出血。

患兒左頸內靜脈存在血栓，但存在血栓逐步增大，或脫落至肺動脈栓塞的風險，臨床可選擇溶栓或/和抗凝治療。目前患兒無明顯臨床癥狀，且處于亞臨床期，不需要溶栓治療［5］，常規抗凝治療也有可能出現再次大出血，結合文獻指南［5-6］與家長商議后選擇密切監測凝血功能及頸圍，未予以抗凝治療。2周后復查頸部磁共振靜脈血管成像，頸部膿腫消失，頸內靜脈未見血栓，血管壁修復完整（圖6）。復查炎癥指標及甲狀腺功能完全正常出院。隨訪1年半患兒未復發。

圖6 頸部磁共振靜脈血管成像結果

6 討論

CPSF是一種源于咽囊結構殘留的先天性畸形，內瘺口位于梨狀窩并走行于同側甲狀腺背側間，占所有鰓源性畸形的3%～10%，其中80%以上在學齡期兒童發病，男女比例相當。CPSF可分竇道型、瘺管型和囊腫型，其中竇道型最常見［4，7］。因與口腔相通，食物殘渣及細菌易從內瘺口下沿，CPSF患兒常因瘺管感染而就醫，初始臨床表現為發熱、反復發作的頸部腫痛或膿腫、急性化膿性甲狀腺炎，容易誤診為頸淋巴結炎、甲狀舌管囊腫、急性化膿性或亞急性甲狀腺炎、甲狀腺左葉腫瘤等［3，8］。CPSF有頸部炎性腫瘤之稱，長期急慢性炎癥刺激使頸部形成疤痕組織，影響患兒身心健康，需要引起兒科臨床醫生的重視［9］。本例患兒以發熱、咳嗽、咯血并休克為主要表現，診斷CPSF感染并頸部膿腫形成致頸內靜脈受損、大出血、休克，相關文獻檢索無CPSF出血報道，因此總結本例罕見病例的臨床特點及診治經過，有利于提高臨床醫生對本病的全面認識，指導早期診斷及治療，以及并發癥的防治。

90%CPSF發生在左頸，可能與胚胎早期雙側鰓弓發育不對稱、C細胞遷移紊亂有關［4，7］。此外甲狀腺由于其解剖特點不容易出現化膿性感染，如果兒童反復出現左側頸部感染病變或化膿性甲狀腺炎時，需高度懷疑CPSF［3，9-10］。應注意的是有些患兒首次發作局部癥狀可能不典型，本例患兒為初次發作，頸部疼痛程度不劇，體格檢查并無腫塊，皮溫也不高，早期診斷困難。

CPSF傳統的影像學檢查方法為食管鋇餐造影［11］，可以觀察竇道走行過程，但其重疊因素較多，很難分辨其與周圍組織結構的關系。且急性感染期炎癥和水腫可形成區域性閉合，從而阻止鋇劑進入竇道，因此檢查應在感染消退至少6周后進行，可能延誤診治時機。超聲具有無創、簡易、費用低等優勢，但人為因素影響較大，并且對病灶成分的分辨率較低，對病灶位置、來源的判斷較差，因此診斷具有局限性。CT及MRI對軟組織位置、形態、密度、信號的表現更加清晰、具體，更有利于做出定位和定性診斷。CT及MRI影像中較典型的竇道和/或瘺管征象表現為梨狀窩-甲狀腺區域或頸前區皮膚異常密度影，其內往往可見含氣腔［12］。加上內鏡檢查能直觀地發現CPSF內瘺口［3，10］，可以快速明確診斷。

本例患兒影像上符合CPSF，但診治難點在于患兒局部癥狀不典型，以大出血為主要表現，故早期并未將出血與CPSF關聯。實際上CPSF感染容易引起左側甲狀腺膿腫，而甲狀腺血運豐富，感染時可能造成出血。另外甲狀腺膿腫比鄰頸內靜脈，也可能造成血管損傷出血進一步形成血栓。另一方面，患兒出血量大，與大咯血一樣存在誤吸、窒息等風險，需注意防范。所以經口腔排出的大出血應盡早內鏡檢查明確出血部位及原因［13］，除常見的呼吸道、消化道出血外，還應關注梨狀窩等隱匿部位的出血。

CPSF發現時往往存在感染，早期有效控制感染是后續治療的前提。CPSF感染往往是口腔菌群下沿至瘺管，初始治療抗生素選擇應考慮針對口腔菌群，同時積極完成血培養，文獻報道常見革蘭陽性菌包括草綠色鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等；革蘭陰性菌如肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等，尚需注意厭氧菌感染［14］。相對于成人患者，兒童CPSF更多為革蘭陽性菌感染［15］。本例患兒因外院已使用多種抗生素，故血培養陰性，改用萬古霉素抗感染有效，來院時體溫正常，炎癥指標下降，頸部膿腫已縮小，未再切開排膿。

CPSF的治療既往曾認為急性期抗感染治療，切開排膿，炎癥靜止期頸部開放性手術切除病灶是根治的唯一手段［16］。但完整切除瘺管不僅難度較高，并發癥也多，包括聲帶麻痹、頸部瘢痕畸形等。不恰當的外科處理使術后復發率達4.9%～39.0%。為避免開放性手術的創傷和并發癥，國外學者開始探索安全、微創、美觀的內鏡術式。目前認為內鏡下通過物理或化學方法使內瘺口及周圍黏膜形成創面，形成粘連和瘢痕從而使得內瘺口閉合的術式是一線治療手段［3，16-17］。甚至可以在急性感染期進行［3］。該患兒術前感染逐步控制，仍存在少量持續出血，采用內瘺口封閉可能形成局部血腫，但也可能由于瘺管內局部壓力增加，形成壓迫止血，同時封閉內瘺口減少口腔細菌進入而導致的反復感染機會，促進損傷部位愈合。經多學科聯合會診討論，選用內鏡下低溫等離子射頻消融封閉瘺口，預后良好。

此外，本例患兒病程中發現深靜脈血栓形成，對并發癥的處理，不能盲目溶栓、取栓，要系統全面地評估病情，監測凝血功能變化，尤其是面臨出血、栓塞這種兩難局面時，要謹慎處理，權衡利弊，充分與家長告知商議。在病情較為平穩的時期，密切監測、靜待機體調節恢復可能是更穩妥的處理方案。