5歲男童進行性智力運動功能倒退2.5年

田茂強 陳曉曦 李磊 郎長會 李娟 陳靜 余小華 束曉梅

（1.貴州省兒童醫院/遵義醫科大學附屬醫院兒內科，貴州遵義 563003；2.遵義醫科大學附屬醫院醫學放射科，貴州遵義 563003）

1 病例介紹

（1）病史：患兒男，5歲，因進行性智力運動功能倒退2.5年就診?；純?.5年前（2歲半）出現行走時步態不協調、姿勢異常、走路不穩且速度變慢，上述癥狀在活動后或午后稍加重。無認知功能倒退。早期予康復訓練，患兒運動功能仍緩慢倒退，跑、跳及翻身速度減慢。因運動功能障礙呈波動性，曾考慮多巴胺反應性肌張力不全或重癥肌無力可能，行新斯的明試驗陰性后予多巴絲肼診斷性治療，劑量從30 mg/d開始，調至62.5 mg/d時家長訴坐位站立或翻身時稍有好轉，但繼續加量至83 mg/d時癥狀改善不顯著?；純哼\動功能倒退繼續加重，表現為獨立行走不穩，不能上下坡，并在3個月前（4歲9月齡）出現認知功能倒退，表現為語言倒退，不會叫人，膽小認生，聲音刺激易驚嚇。起病前運動發育里程碑正常，語言發育遲緩（1歲10月齡無語言，但理解力正常，2歲半時可叫人）；出生史、家族史無異常。

（2）體格檢查：體溫36.3℃，呼吸28次/min，脈搏109次/min，身高108 cm，體重17.5 kg。神志清楚，反應遲鈍，呼吸節律不規則，雙側眼裂對稱，無眼瞼下垂，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，頸軟，心肺腹部體檢無異常。四肢肌張力稍高，雙膝腱反射活躍，病理征陰性，行走步態搖晃，其他共濟失調體征（指鼻試驗、走直線、輪替及跟-膝-腱試驗）因患兒不配合無法完成。

（3）實驗室檢查：血常規、電解質、血糖、肌酸激酶、肝腎功能、血氨、乳酸、血清葉酸及維生素B12水平正常。血尿串聯質譜分析未見明顯異常。眼底檢查正常，周圍神經傳導速度正常。4歲8月齡行家系全外顯子測序（whole exome sequencing，WES），結果分析顯示多巴胺反應性肌張力不全基因（GCH1、TH）均陰性。頭顱MRI：3歲5月齡時無異常（圖1A～C）；4.5歲時可疑小腦萎縮（圖1D～F）；4歲11月齡時小腦蚓部、小腦半球腦溝明顯增寬、腦回變細，提示顯著小腦萎縮（圖1G～I）。

2 診斷思維

病例特點：（1）幼兒期起病，以運動功能倒退為首發癥狀，伴共濟失調，逐漸出現認知功能倒退；（2）早期運動癥狀呈波動性，后期逐漸加重，呈持續性；（3）代謝相關輔助檢查無異常，早期家系WES未發現疾病關聯基因；頭顱MRI檢查早期正常，起病后2年余出現進行性小腦萎縮；（4）起病前運動發育正常，語言發育稍落后。

患兒起病初期表現為運動功能倒退，呈波動性，首先需考慮到多巴胺反應性肌張力不全及重癥肌無力可能［1-2］。多巴胺反應性肌張力不全由GCH1、TH基因突變導致體內多巴胺不足，表現為運動落后或倒退，呈朝輕暮重、活動后加重的特點，部分患兒可合并輕度認知功能障礙。本例患兒早期符合該病的臨床表現。但本病絕大多數患兒對于左旋多巴反應良好，而本例患兒對左旋多巴反應差，該病相關致病基因檢測陰性，且隨著疾病進展出現嚴重認識障礙及中樞神經系統結構異常，不支持多巴胺反應性肌張力不全。兒童重癥肌無力也可表現為朝輕暮重、活動后加重的特點，但該病在兒童多為眼肌型，且不伴有認知障礙，不伴中樞神經系統結構異常，新斯的明試驗陽性等均與該患兒癥狀不相符。

雖然未發現致病基因，但患兒無獲得性病因，病情進行性加重，仍考慮為遺傳性病因。對于進行性運動功能倒退，伴認知障礙及小腦萎縮的患兒需考慮代謝性疾病如線粒體病、有機酸代謝病、神經軸索營養不良、溶酶體貯積病及神經變性病等［3-6］。本例患兒病程中無發作性加重，代謝相關篩查包括乳酸、血尿串聯質譜篩查陰性，基因檢測未發現代謝病相關基因突變，不支持線粒體病、有機酸代謝病?；純褐車窠泜鲗俣日?，不支持神經軸索營養不良。溶酶體貯積病及神經變性病可導致神經細胞死亡、減少，導致精神運動倒退及腦萎縮［5］，因此該患兒需考慮此類疾病可能。因進行基因檢測時患兒僅表現為運動功能倒退，認知功能損害不明顯，認生、易驚嚇癥狀未出現，未出現小腦萎縮，可能因為患兒表型未完全顯現而影響基因分析結果，因此需對WES數據重新進行分析，重點關注溶酶體貯積病及神經變性病等相關基因。

3 進一步處理

患兒5歲4月齡時進行WES數據重新分析，更新分析關鍵詞為：進行性認知運動功能倒退、共濟失調、膽小認生、易驚、小腦萎縮。分析方法：（1）增加表型信息后對已報告變異及新發現可疑突變位點進行美國醫學遺傳學與基因組學學會（American College of Medical Genetics and Genomics，ACMG）修訂的序列變異解讀標準和指南［7］進行評級。（2）通過查詢相關基因數據庫，保留最小等位基因頻率＜0.005的變異。（3）保留潛在的致病變異如移碼、無義、經典剪接位點、起始密碼子突變及生物信息預測為有害性的錯義突變。（4）通過常見的遺傳模式篩選潛在致病突變包括：新生變異、隱性遺傳模式下的雙等位基因突變、X-連鎖遺傳。（5）對突變位點的保守性進行分析，對可能的致病基因進行Sanger測序驗證；用至少3種計算機預測工具包括SIFT（http:/sift.jcvi.org/），Polyphen2（http://genetics.bwh.harvard.edu/pph2/）及MutationTaster（https://www.mutationtaster.org）進行突變位點有害性預測；必要對可疑基因進行血生化、酶學等驗證。

重分析結果發現患兒存在HEXA基因復合雜合突 變［NM_000520，c.784C＞T(p.His262Tyr)］，c.1412C＞T(p.Pro471Leu)］可能與臨床表型相關，經Sanger測序驗證，突變分別來自于患兒父母（圖2）。該2個突變位點在各人群數據庫均未被收錄，且在各物種高度保守（圖3）。經3種軟件預測，2個突變位點均為有害性突變。經ACMG評級，2個突變位點均評為可能致病性突變：PM1（突變位于已知無良性變異的關鍵功能區域）+PM2（各數據庫正常對照人群中未發現的變異）+PP3（經多種算法預測會對基因或基因產物功能造成有害影響的變異）+PP4（該患兒表型與該基因突變表型相符）。

HEXA基因編碼溶酶體β-氨基己糖苷酶，進一步對患兒及其父母3人進行該酶學活力檢測（北京中科醫學檢驗實驗室），結果提示患兒β-氨基己糖苷酶水平下降至正常低限的0.5%，見表1。

4 診斷及診斷依據

診 斷：Tay-Sachs?。═ay-Sachs disease，TSD）。診斷依據：（1）緩慢起病，進展性病程，以運動功能倒退、共濟失調為首發癥狀，逐漸出現認知功能障礙、認生、驚跳癥狀等；（2）體格檢查示反應遲鈍、共濟失調步態、肌張力增高；（3）輔助檢查示：頭顱MRI示進行性小腦萎縮；發現HEXA基因存在可能致病性復合雜合突變，符合常染色體隱性遺傳。酶學活力檢測證實患兒β-氨基己糖苷酶活力顯著下降，該酶缺乏導致GM2神經節苷脂沉積癥：TSD［8-9］。

5 治療及轉歸

因當前對于TSD尚無有效的治療手段，患兒確診后仍僅能繼續進行綜合康復訓練治療。家屬不愿意帶患兒復診，電話隨訪至2022年1月（5歲10月齡），病情仍進行性加重，僅能平地行走、動作笨拙，摔倒后無法自行站立，吞咽困難、不能自己進食，只能認識部分親人，伴精神癥狀如經常不自主發笑，自言自語等。

6 討論

TSD是一種罕見的常染色體隱性遺傳性溶酶體貯積病，是GM2神經節苷脂沉積癥的一種類型，由編碼β-氨基己糖苷酶的HEXA基因突變所致［8-9］。β-氨基己糖苷酶缺乏導致GM2神經節苷脂在各種細胞中積累，其中以中樞神經系統受累為主［9］。TSD臨床異質性極強，常導致誤診誤治。根據起病年齡及預后不同將TSD分為3型：嬰兒型、青少年型和晚發型（成年型）。嬰兒型是最常見且最嚴重的類型，其特征是以嬰兒期起病的急性腦損傷為主要臨床表現，絕大多數患兒在4歲前死亡［10］。青少年型起病相對晚，病情進展緩慢，多于2～10歲起病，早期的特征是小腦功能障礙，表現為運動障礙、平衡功能異常及認知功能障礙。遲發型病情較輕，大都可活至成年［10］。本例患兒2歲后起病，進展緩慢，以運動功能障礙為首發癥狀，逐漸出現認知功能障礙、精神癥狀及小腦萎縮，符合青少年型TSD的臨床特點。

青少年型TSD由于臨床患兒相對少，起病晚，癥狀無特征性等特點導致臨床上易與脊髓性肌萎縮、運動軸索神經病變、小腦共濟失調和精神障礙相混淆［11］，難以早期診斷。研究顯示，小腦萎縮可能是青少年型TSD的早期診斷線索［12］。發病越晚的患兒越易出現小腦萎縮。一項納入16例晚發型TSD的研究發現小腦萎縮是此類患兒突出的影像學表現。該研究認為，對于晚發型小腦共濟失調的患兒均應考慮TSD的可能［12］。本例患兒早期僅表現為運動障礙時難以聯想到TSD。我們按文獻［13］方法回顧性分析測量了該患兒3次頭顱MRI小腦體積，分別是1.316×105mm3、1.288×105mm3及1.226×105mm3，提示進行性小腦萎縮。結合患兒運動功能障礙，伴智力障礙、精神癥狀及小腦萎縮，才考慮到該類疾病可能，進一步通過基因二次分析及酶學檢測得以確診。

二代測序的普及及測序成本的下降，使二代測序技術在遺傳性疾病中的應越來越廣泛，但仍有部分臨床懷疑遺傳性疾病患兒未得到基因確診。對于此類患兒，建議適時進行測序數據重分析［14］。Li等［15］重分析了76份懷疑遺傳性疾病的家系WES原始數據和臨床信息，使8名患兒最終得到基因診斷，陽性率提高了10.5%。該研究認為假陰性報告的主要原因可能是在基因檢測和變異分析時臨床醫生未仔細、正確收集患兒表型，或者患兒表型未完全顯現，建議在初次報告6～12個月后進行數據重分析。本例患兒既往發育基本正常，初次基因分析時僅表現為運動功能倒退，無智力障礙及小腦萎縮，在分析基因結果時很難建立HEXA基因的基因-疾病關聯。6個月后患兒出現更多表型，通過二次分析發現HEXA基因復合雜合突變，并通過酶學檢測證實其為致病基因。本案例及既往研究［15］均提醒臨床醫生，動態收集患兒表型變化，根據病情演變進行多次基因數據分析能提高WES的陽性率。

目前沒有針對TSD的特異治療方法，尚處于研究階段的治療方法包括減少底物法［16］、骨髓移植［17］、造血干細胞移植［18］、酶替代療法［19］及基因治療［20-21］，部分研究已進入臨床試驗階段。但是由于神經節苷脂在保持神經元穩態、抗體形成及自噬等多方面均有作用，HEXA基因突變導致的神經節苷脂沉積可能通過表觀遺傳學、細胞因子及炎癥、自噬受損等多種途徑參與疾病復雜過程［9-10］。目前的研究多僅聚焦于疾病的某一過程，難以逆轉該病的進展。一項研究使用臍帶血細胞移植和姜黃素治療成人TSD，該治療可使患者血清細胞因子水平下降、β-氨基己糖苷酶濃度增加并延緩了患者病情進展，但是無法改變患者血清β-氨基己糖苷酶活性及GM2水平［22］?？傊?，目前單一治療策略還不足以治療GM2神經節苷脂沉積病，將來需要研究聯合多種治療方法，才可能逆轉病程甚至治愈該病。

7 結語

總之，TSD臨床異質性強，對于晚發以運動障礙起病，伴認知功能障礙的患兒，需動態關注表型變化、密切監測有無小腦病變，對于出現小腦萎縮伴上述癥狀者需考慮TSD的可能。同時，對于懷疑遺傳性疾病的患兒，醫生需動態收集患兒表型變化，根據病情演變適時進行二次基因數據分析，以提高WES的陽性率。