一次性內鏡床旁預處理盒在胃腸鏡清洗過程中的應用效果評價：一項單中心觀察性研究

王一凡，吳 宇,2，李 勇，易 俊，盧朝霞，劉小偉,2

(1.中南大學湘雅醫院消化內科，湖南 長沙 410008; 2.湖南省人工智能輔助消化病診療國際科技創新合作基地，湖南 長沙 410008)

隨著消化內鏡技術的發展，消化內鏡已經成為臨床非常重要的診療工具。消化內鏡設計復雜，管腔狹窄，在使用過程中容易被血液、分泌物和微生物污染。且內鏡中部分材料對溫度敏感，必須使用低溫化學滅菌方法，如液體化學滅菌劑，而不能使用高溫蒸汽滅菌，因此需要更標準的清洗消毒程序[1]。研究[2]顯示，消化內鏡檢查是腸桿菌目細菌及其相關超級細菌傳播的重要危險因素。如果內鏡清洗消毒不徹底，很容易造成醫源性交叉感染，近年來內鏡相關感染事件的報道[3]持續增加，給患者帶來嚴重危害。

內鏡檢查結束后，污染內鏡轉運至清洗消毒中心需要一定的時間，污染內鏡外表面及管道殘留的血液、分泌物等污物容易干燥凝固，細菌在內鏡通道中容易形成生物膜。在臨床實踐中，內鏡生物膜的形成可能與手動清洗不徹底以及內鏡處理后干燥不徹底有關，生物膜會保護微生物免受清洗劑和殺菌劑的影響，可能會導致后續的清洗消毒程序失敗[4]。對此最快速的應對措施是立刻進行床旁預處理，以避免生物膜的形成，起到初步清潔作用，并保持污染內鏡在轉運過程中管道內部的濕潤[5]。《軟式內鏡清洗消毒技術規范》WS 507—2016[6]規定，使用后內鏡需在裝有清洗液的容器中進行床旁預處理，但未對床旁預處理清洗液更換頻次作要求，清洗液產品使用說明也僅對濃度及有效時間有要求。某院消化內鏡中心作為湖南省消化內鏡醫療質量控制中心掛靠單位，在配合國家消化內鏡質控中心完成2020年中國消化內鏡普查工作，總結湖南省數據時發現，臨床上大多數醫院為了節約成本使用傳統預處理桶，即僅用一個預處理桶配置有效濃度的清洗液用于本診室所有內鏡的床旁預處理，多數對預處理方法的研究也集中在清洗液種類或濃度的改進方面，使用的也均為類似于傳統預處理桶的預處理方法[7-8]。這種傳統預處理桶會增加內鏡交叉污染及微生物殘留的風險，因此設計了一種一次性內鏡床旁預處理盒并獲批新型專利(專利號：ZL201920911448.7)。本研究旨在研究內鏡床旁預處理環節使用這種一次性內鏡床旁預處理盒對內鏡清洗效果的影響。此外，出于對臨床成本的考慮，還探究了一次性內鏡床旁預處理盒能否在清洗階段起到節省清洗槽內清洗液用量的作用。

1 材料與方法

1.1 材料 OLYMPUS內鏡GIF-HQ290/GIF-XQ260，傳統預處理桶(見圖1A)，一次性內鏡床旁預處理盒(專利模型及感匯醫療公司合作專利轉化產品，產品信息見圖1B～D)，3M多酶清洗液，3M Clean-TraceTMATP NG手持熒光檢測儀(3M公司)，3M Clean-TraceTMATP水質采樣棒(GH620538112，3M公司)，NICE CHECK殘留蛋白檢測試劑盒(201812，清潔化學株式會社)，分光光度計(上海錦壯儀器儀表有限公司)，無菌注射器，無菌PBS(BL302A，Biosharp)。

1.2 分組及處理方法 選取該院消化內鏡中心患者檢查使用后胃腸鏡112條，依據胃腸鏡使用順序進行類隨機分組，前56條為A組，后56條為B組，未采用盲法。為避免不同檢測方法之間的相互干擾，每組中32條進行三磷酸腺苷(ATP)生物熒光檢測，24條進行殘留蛋白檢測。在床旁預處理階段，A組使用傳統預處理桶進行預處理，B組使用一次性內鏡床旁預處理盒(配比遵照產品使用說明書)進行預處理。內鏡從患者體內取出后，首先在預處理前進行ATP生物熒光檢測或殘留蛋白檢測，然后按照WS 507—2016手工操作流程將內鏡的先端置入裝有清洗液的傳統預處理桶或一次性內鏡床旁預處理盒中，啟動吸引功能，抽吸清洗液直至流入引流管，參考規范完成預處理流程后進行ATP生物熒光檢測或殘留蛋白檢測，然后將內鏡送至清洗消毒室清洗。在手工清洗階段，每組再隨機交替分為2小組，即A1、A2、B1、B2共4組，A1、B1組清洗槽內清洗液多用一更換，A2、B2組清洗槽內清洗液一用一更換，清洗后再次進行ATP生物熒光檢測或殘留蛋白檢測。多用一更換組采取清洗4根內鏡后更換清洗液，此更換頻率是依據前期的預試驗結果以及盡可能節省臨床成本的目的設定的。見圖2。

1.3 檢測方法及評價標準

1.3.1 ATP生物熒光檢測 參考3M Clean-TraceTMATP手持熒光檢測儀的操作手冊，對內鏡活檢通道管腔內表面進行采樣。用注射器吸取40 mL無菌PBS，將注射器與連接器進行連接，將PBS慢慢地注入管路，并收集在樣品收集杯中。注入40 mL空氣，以便充分收集采樣液。從3M Clean-TraceTM水質采樣棒中取出采樣環，浸入采樣液中，然后將采樣環慢慢插回采樣棒，迅速震蕩采樣棒以混合底部反應液，將采樣棒放入ATP手持熒光檢測儀激活熒光反應并讀數。熒光檢測值<200相對光單位(RLU)時，則判斷為清洗合格。

1.3.2 殘留蛋白檢測 NICE CHECK殘留蛋白檢測試劑盒包含染色液、洗凈液和抽出液三種成分。向內鏡活檢通道管口注入5 mL染色液，留置30 s以保證液體與管腔內壁充分接觸，然后緩慢將5mL洗凈液注入管腔內，直至管口流出液體呈透明狀，最后注入5 mL抽出液并收集于試管中，將試管置于分光光度計中獲得在620 nm波段上的透光度值，計算蛋白質殘留量。蛋白質殘留量以定量牛血清白蛋白標準曲線比對獲得定量檢測結果。

2 結果

2.1 預處理前后ATP生物熒光檢測和殘留蛋白檢測結果 ATP生物熒光檢測和殘留蛋白檢測結果統計學分析顯示，預處理前RLU值和蛋白殘留量均值A組與B組比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。預處理后B組RLU均值低于A組，差異有統計學意義(P<0.05)；蛋白殘留量均值B組與A組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組預處理前后ATP生物熒光檢測和殘留蛋白檢測結果

2.2 清洗液更換頻率對內鏡清洗效果的影響

2.2.1 清洗液更換頻率對清洗后內鏡ATP殘留的影響 每組檢測清洗后內鏡16條，ATP生物熒光檢測結果統計學分析顯示，A1組與B1組(q=5.76，P=0.000 8)、A1組與B2組(q=5.86，P=0.000 6)、A2組與B1組(q=4.70，P=0.008 1)以及A2組與B2組(q=4.80，P=0.006 5)的RLU值比較，差異均有統計學意義，即傳統預處理桶組RLU值均值比一次性內鏡床旁預處理盒組高。A1與A2、B1與B2比較，差異均無統計學意義(q值分別為1.059、0.102 5，均P>0.05)，即清洗階段清洗液多用一更換組與一用一更換組RLU值差異無統計學意義。見表2、圖3。

2.2.2 清洗液更換頻率對內鏡清洗后蛋白殘留的影響 每組檢測清洗后內鏡12條，蛋白殘留檢測結果統計學分析顯示，A1組與B1、A1組與B2組、A2組與B1、A2組與B2組、A1組與A2組、B1組與B2組蛋白殘留量比較，差異均無統計學意義(q值分別為0.53、0.63、0.32、0.42、0.21、0.10，均P>0.05)，即不同預處理方法及清洗階段清洗液更換頻率對清洗后內鏡蛋白殘留測定值的影響，差異無統計學意義。見表2、圖4。

表2 預處理及手工清洗后四組內鏡ATP生物熒光檢測和殘留蛋白檢測結果

3 討論

近年來，我國消化內鏡診療技術蓬勃發展，內鏡使用率大大上升，但在內鏡使用后再處理或清洗消毒方面，還存在著薄弱環節。內鏡構造精細，材料特殊，不適宜高溫消毒滅菌。消化內鏡在使用過程中，患者的口腔黏液、胃液、腸液，以及診療中的血液、組織可附著在內鏡的表面和管腔內，細菌容易在內鏡通道中形成生物膜，均會干擾消毒劑的充分滲透。因此，嚴格按照WS 507—2016執行清洗消毒過程尤為關鍵。對全國30個省(直轄市)清洗消毒執行落實情況調查[9]發現，不同機構執行率范圍為1.82%～97.98%，說明全國范圍內內鏡的清洗消毒執行落實情況差異較大，存在發生內鏡相關感染事件的可能性。內鏡操作后立即進行床旁預處理，是對內鏡進行初步清潔，減少生物膜形成，確保后續清洗消毒效果的關鍵步驟。研究[10]發現，如果生物膜積聚在內鏡通道中，洗滌劑和高水平消毒劑都不能達到預期的細菌去除或殺滅水平。該院消化內鏡中心對湖南省2020年消化內鏡普查的數據顯示，在臨床實際操作中，很多醫院為了節約成本使用傳統預處理桶，即僅用一個預處理桶配置有效濃度的清洗液用于本診室所有內鏡的床旁預處理，存在交叉污染的隱患。因此，筆者通過設計一種一次性內鏡床旁預處理盒對此方法進行改進。

采用ATP生物熒光和NICE CHECK殘留蛋白檢測兩種方法對內鏡清洗效果進行評價，均為WS 507—2016推薦的內鏡清洗質量監測方法。ATP存在于微生物和人體細胞中，內鏡清洗后檢測ATP熒光RLU值能反映含有ATP的微生物或患者分泌物的殘留情況，研究[11-12]顯示，熒光檢測值<200 RLU即能達到公認的蛋白質、血紅蛋白和生物負荷清潔基準。目前的研究雖不支持 ATP檢測替代細菌培養來反映內鏡的細菌污染情況，但ATP檢測可能是評估手動清潔充分性的有效工具[13]。NICE CHECK殘留蛋白檢測使用的是Amido Black 10B檢測原理，檢測通道中由變性分泌物或血液組成的殘留蛋白[14]。Amido Black 10B具有在酸性溶液環境中與蛋白質的氨基定量結合，在堿性溶液環境下將蛋白質解離的特性。利用此反應可對具有內腔的設備進行有效檢測，并通過萃取液的顯色程度與定量牛血清白蛋白標準曲線比對，獲得定量檢測結果。

本文研究結果獲得兩個結論。首先，一次性內鏡床旁預處理盒專利產品較傳統預處理桶對內鏡的預處理具有明顯的優越性。ATP生物熒光檢測結果顯示，一次性內鏡床旁預處理盒的預處理效果明顯優于傳統預處理桶，傳統預處理桶隨著使用次數增多，預處理效果可能會隨著污染物的增多和有效成分的減少而下降。一項相關研究[15]發現，用一次性預處理清洗液進行預處理的清洗合格率明顯優于使用傳統清洗液桶。兩種預處理方式對蛋白殘留沒有明顯影響。比較內鏡清洗前后蛋白殘留情況，發現蛋白殘留無明顯變化[16]。可能是多酶清洗液的成分為蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶、纖維素酶、表面活性劑等，對殘留蛋白的清洗效率較高，且內鏡操作后蛋白殘留量并不高(參照廠家殘留蛋白>150 μg為不合格的檢測標準，不合格率僅為18.75%)，因此兩種預處理方式難以顯示出統計學意義上的差異。ATP則存在于微生物和人體細胞中，而多酶清洗液無抑菌、殺菌作用，傳統預處理桶會增加交叉污染及微生物殘留的風險，因此一次性內鏡床旁預處理盒在ATP測定中可以觀察到明顯的優勢。

其次，建立在醫療安全的基礎上，一次性內鏡床旁預處理盒具有更好的經濟效益。對比人工清洗階段不同清洗液更換頻率后的檢測結果顯示，傳統預處理桶組的RLU值均比一次性內鏡床旁預處理盒組高，四組蛋白殘留量差異無統計學意義，說明一次性內鏡床旁預處理盒不僅在預處理階段有更好的預清洗效果，還能對后續的清洗過程起到有益作用，即更有效的預處理會提升整個清洗流程的最終效果。同時，清洗槽內清洗液多用一更換組與一用一更換組之間的RLU值無統計學差異，即能達到相似的清洗效果。在手工清洗階段，WS 507—2016和《軟式消化內鏡及配件再處理的多學會指南》(2020年版)[6, 17]清洗消毒均要求，清洗槽內用于刷洗的清洗液需一用一更換，但僅為低質量證據，目前也并沒有相關的大樣本臨床試驗證明清洗液一用一更換的必要性。我國絕大多數地區內鏡清洗消毒都不另外收費，而多酶清洗液價格高、用量大，以該院為例，一條內鏡清洗消毒的成本就達到檢查費用的三分之一以上。因此，如果清洗液多用一更換也能達到與一用一更換相似的最終清洗效果，就可以在保證清洗效果的同時大大降低臨床成本。依據本研究結果，使用一次性內鏡床旁預處理盒進行預處理，并在手工清洗階段采取清洗槽內清洗液多用一更換模式，是綜合臨床成本及清洗效果的最優選擇。但本研究樣本量較少，后續還需要擴大樣本量進一步證實。

綜上所述，在床旁預處理階段使用一次性內鏡床旁預處理盒與傳統預處理桶相比有明顯的優勢，而有效的預處理是保證后續清洗效果的關鍵。同時，手工清洗時采用清洗槽內清洗液多用一更換模式也能達到充分的清洗效果，從而能夠大大降低臨床成本，下一步工作是擴大樣本量并進行多中心研究，對此結論作進一步驗證。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。