醫院高度風險區域高頻接觸表面清潔消毒的研究進展

張曉陽，王超超，趙秋平，張衛紅

(1.華北理工大學護理與康復學院，河北 唐山 063000；2.華北理工大學臨床醫學院，河北 唐山 063000；3.河北省人民醫院醫院感染管理科與公共衛生科，河北 石家莊 050051)

醫院感染是全球性的公共衛生問題，可導致患者住院時間延長，住院費用增加，浪費醫療護理資源，甚至導致患者死亡，全球每年約有幾億人遭受醫院感染造成的痛苦[1]。高頻接觸表面是病原微生物的載體，病原微生物可在上面存活數小時乃至數月，并通過接觸的方式在醫護人員、患者、環境之間傳播，導致醫院感染的發生[2-4]。醫院的高度風險區域如重癥監護病房(intense care unit, ICU)、燒傷病房等，其醫院感染發病率高[5]，醫院感染主要傳播方式是接觸傳播，因此對高頻接觸表面的清潔消毒是否合格對于醫院感染的預防與控制非常重要。因此，本文旨在對醫院感染高度風險區域的高頻接觸表面污染現狀、清潔消毒方法及效果評價進行綜述，以期為醫院感染管理者及今后關于此方面的科學研究提供參考依據。

1 高度風險區域與高頻接觸表面的定義

2016年，我國衛生健康委發布的《醫療機構環境物體表面清潔與消毒管理規范》(以下簡稱“規范”)[6]中將高度風險區域定義為有感染或定植患者居住的區域，以及對高度易感患者采取保護性隔離的區域，如ICU、燒傷病房、早產兒室等。

2010年Huslage等[7]采用定量研究的方法定義高頻接觸表面，通過觀察ICU和7個普通內、外科病房的醫護人員、患者與物體表面的互動頻次，將互動頻次位于前5位的床欄桿、床表面、治療車、床邊桌、輸液泵定義為高頻接觸表面。2016年發布的規范中將高頻接觸表面定義為患者或醫護人員頻繁接觸的表面，如床欄桿、門把手、監護儀等[6]。2016年，Link等[8]通過觀察手術室醫護人員與環境表面的互動頻次，結果接觸頻次從高到低依次為麻醉電腦鼠標、手術床、護士電腦鼠標、手術椅、麻醉治療車。Wang等[9]通過分別觀察急診科和血液透析室的醫護人員、患者、訪客與物體表面的互動頻次，結果發現擔架扶手、隱私窗簾、訪客座椅扶手和靠背、患者床邊桌占在急診科觀察到的所有觸摸事件的80%；治療車抽屜、透析機控制面板和鍵盤、洗手池水龍頭、床邊桌、床欄桿或透析椅扶手占在血液透析室觀察到的所有觸摸事件的71%。盡管不同科室之間的高頻接觸表面類型有所重疊，但也由于提供的醫療護理服務、所使用的醫療設備等存在差別，因此不同科室之間的高頻接觸表面也有所不同。

2 高頻接觸表面污染現狀及其危害

病原微生物可以在高頻接觸表面上存活數小時，甚至數日、數月[10]，因此高頻接觸表面是病原微生物的儲藏庫，在醫院感染中發揮著不可忽視的作用。Zenati等[11]從868份高頻接觸表面標本中，分離出67株鮑曼不動桿菌(AB)，分別來自醫療設備(13株)、門把手(12株)、床單(12株)、醫療設備手推車(5株)和床欄桿(4株)等。Adams等[12]研究顯示，手與物體表面接觸頻率和其污染狀況呈正相關。一項Meta分析結果顯示，患者若入住曾發生過醫院感染的病床，則其發生醫院感染的總合并OR值為2.13[13]。國內也有類似的文獻報道，班海群等[14]通過調查我國9個省市29所醫院高頻接觸表面污染現狀，發現門把手、床欄、各種操作表面的菌落數>5 CFU/cm2的標本占31.5%，>10 CFU/cm2的占25.8%，致病菌檢出率為33.3%。陳春燕等[15]對某醫院ICU一起耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(CRAB)醫院感染暴發事件進行調查發現，其中7例CRAB醫院感染患者中4例是同一張病床收治的患者，且在該床單元的吸引外置架上培養出的CRAB與7例患者的CRAB耐藥譜相同。江冬萍等[16]通過調查ICU泛耐藥鮑曼不動桿菌(XDR-AB)醫院感染暴發的原因發現，194份醫護人員手及環境表面的標本中134份菌落數超標，47份標本中檢出AB，其中有37株為XDR-AB。馬思旻等[17]對神經外科ICU發生的6例耐碳青霉烯類肺克雷伯菌(CRKP)醫院感染的原因進行調查，發現6例患者的保潔員為同一人，且在保潔員手部和呼吸機表面標本中檢出與患者藥敏結果一致的CRKP。

以上研究均證明高頻接觸表面的清潔消毒在醫院感染中的重要作用，由于手衛生依從性低或清潔消毒不徹底，這些附著于高頻接觸表面的細菌可通過醫護人員的手間接在患者之間傳播，或通過入住曾發生過醫院感染的病床，增加其發生醫院感染的風險，由此可見，提高手衛生依從性和清潔消毒質量對切斷病原微生物在高頻接觸表面與患者之間的傳播起著十分重要的作用。

3 高頻接觸表面的清潔消毒方法

3.1 消毒劑 規范中推薦高度風險區域的高頻接觸表面消毒推薦使用中低水平消毒劑，如醇類、碘類和季銨鹽類[6]。目前我國醫院用于高頻接觸表面的清潔消毒以含氯消毒劑為主，歐美國家以季銨鹽類為主，英國以酚類為主[18]。含氯消毒劑殺菌效果好，屬于高效消毒劑，但其對皮膚黏膜刺激性強，因此在使用過程中應注意防護，而季銨鹽類消毒劑因其具有刺激性小、安全、穩定的特點，近年來也逐漸受到人們的青睞[19]。規范中指出當發生感染暴發或檢出多重耐藥菌時應該強化消毒，在強化消毒時應根據病原微生物的特點選擇合適的消毒劑及濃度[6]。近年來，細菌對消毒劑耐藥性的報道越來越常見，其耐藥性的出現與消毒劑的濫用，處理方法不當，以及使用亞抑制濃度的消毒劑有關[20-21]，但目前尚缺乏消毒劑耐藥的相關監測，因此在選擇消毒劑種類及濃度時仍缺乏參考依據。

3.2 抗菌表面 病原微生物可吸附在高頻接觸表面形成生物膜，生物膜對環境有很強的抗性，消毒劑也難以穿透，因此一旦生成，很難去除[22]?？咕砻嬉脖环Q為自消毒表面[23]，包括抗黏附表面、抗菌表面、抗黏附抗菌表面、智能抗菌表面[24]。其可以通過阻止病原微生物在表面吸附或(和)釋放殺菌物質殺滅細菌，從而阻止生物膜形成[25]，防止高頻接觸表面成為病原微生物的儲藏庫，是一種十分有前景的抗菌材料。國外關于抗菌表面在高頻接觸表面中的應用研究較多，已有多項研究[26-30]證實將其應用于高頻接觸表面消毒中的優越性。國內目前對于抗菌表面的研究主要集中于材料制備和在醫用植入物、醫用敷料、建筑材料等[24]方面的應用。在未來，如果要將抗菌表面廣泛應用于高頻接觸表面的清潔消毒中，其應該在控制和預防醫院感染的同時，減少由抗菌材料帶來的環境污染、病原微生物耐藥等問題，以及提高其安全性和經濟性[31-32]。

3.3 消毒頻次 規范中規定高度風險區域的高頻接觸表面每日至少實施2次中低水平的消毒[6]，《重癥監護病房醫院感染預防與控制規范》[33]中指出，ICU的物體表面應該每日進行1～2次的中水平消毒，美國疾病控制與預防中心制定的2008版消毒滅菌指南[34]指出，物體表面應該每日進行1次或每周進行3次清潔或消毒。柴建華等[35]對消毒2 h后的ICU高頻接觸表面進行采樣，結果菌落數合格率僅為67.47%，門把手和治療車污染最嚴重，合格率僅為30.0%、50.0%，低于平均值，并且檢出與患者痰培養耐藥性一致的AB。申桂娟等[36]分別在消毒后2、8 h對ICU高頻接觸表面進行采樣，結果顯示消毒2 h后，所有高頻接觸表面的總合格率為81.9%，其中血壓計袖帶合格率最低，僅為51.7%；在消毒8 h后，合格率最低的為亞高溫治療儀，僅為33.30%。張晶等[37]分別在使用雙鏈季銨鹽消毒濕巾消毒后2、4、6、8 h對神經外科ICU高頻接觸表面(床欄、微量泵、監護儀按鈕、洗手液按壓開關、鼠標、病歷夾)進行采樣，結果在消毒后2、4 h所有表面菌落數均在合格范圍內，在消毒6 h微量泵上的菌落數略>5 CFU/cm2，消毒8 h后微量泵上的菌落數遠>5 CFU/cm2，鼠標、病歷夾、消毒劑按壓開關上的菌落數略>5 CFU/cm2。李穎等[38]通過比較含有效氯500 mg/L的消毒劑、2種不同品牌的雙鏈季銨鹽消毒濕巾(潔力佳和卡瓦布)及酸性氧化電位水的抑菌效果，結果顯示2 h內除酸性氧化電位水外，使用其他消毒劑消毒的表面菌落數合格率均>90%；消毒4 h后4種消毒劑的合格率均<40%，酸性氧化電位水合格率為0；消毒6 h后僅含有效氯500 mg/L消毒劑的菌落數合格率為2.5%，其他3種均為0。以上研究均表明，目前所規定的消毒頻次不能滿足高度風險區域的高頻接觸表面的消毒需求。其次，由于高頻接觸表面與手接觸的頻率、物體表面的材質、干濕度不同以及所使用的消毒劑不同等原因，不同的高頻接觸表面可能需要不同的消毒頻次，因此在消毒工作中確定消毒頻次應根據實際情況綜合考慮。

上文提及的抗菌表面相較于傳統消毒劑，可以保持較長時間的消毒效果，Widmer等[26]研究結果表明，涂有銀離子抗菌涂層的高頻接觸表面的菌落數低于對照組，差異有統計學意義(P<0.001)，金黃色葡萄球菌、腸球菌的檢出率也低于對照組，并且效果可維持長達6個月。唐代彬等[39]研究結果表明，長鏈有機硅與聚六亞甲基雙胍的復合物抗菌表面在噴涂后2個月仍然有效。尤其在“超級細菌”越來越多、新型冠狀病毒肺炎疫情常態化的當下，高頻接觸表面消毒的需求越來越高，抗菌表面可以降低消毒頻次、節省人力，或將成為未來高頻接觸表面消毒的主要措施。

3.4 消毒工具與設備 目前使用最多的消毒方法為擦拭消毒，但重復使用的毛巾可能會影響消毒劑效果、藏污納垢，導致醫院感染的發生，Sifuentes等[40]通過調查10所醫院用于清潔消毒的毛巾發現，93%的毛巾都檢出菌落，平均菌落數為133 CFU/cm2。消毒濕巾相較于傳統的清潔工具具有成本低、隨用隨棄、無二次浸泡、無刺激性等優點，比毛巾更適合高度風險區域的高頻接觸表面的消毒[41]。

除使用毛巾或濕巾的擦拭方法外，還有一些自動消毒裝置可用于高頻接觸表面的消毒，如殺菌燈、過氧化氫消毒裝置、臭氧等可同時對空氣和高頻接觸表面進行無接觸式消毒，但由于這些自動消毒裝置存在對人體有害、耗時、成本高等問題，多被用于傳統消毒方式的補充或終末消毒[23]。殺菌燈最常用的是紫外線殺菌燈，常被用于病房的終末消毒，多項研究[42-44]均表明在傳統消毒方式的基礎上，應用紫外線殺菌燈可以進一步降低高頻接觸表面的微生物負荷。高強度窄光譜環境凈化系統(high-intensity narrow-spectrum light environmental decontamination system, HINS)是一種新型的基于光照的物理消毒方法，通過發射出高強度405 nm的光源對物體表面進行消毒，對人體無害，可以在有人環境下持續使用[23]，國外多項研究[45-46]均表明，HINS打開期間，高頻接觸表面上的菌落數大幅度降低，關閉HINS后，菌落數反彈，有力證明HINS可作為一種有效的輔助消毒方式，有利于醫院環境凈化。過氧化氫自動消毒裝置可分為汽化型和氣溶膠型，兩種類型的裝置都能夠很好地減少高頻接觸表面的多重耐藥菌污染[47-48]，還有研究[49]顯示，兩者在消毒效果上無差異，但使用汽化過氧化氫消毒后，物體表面上殘留的過氧化氫更少。臭氧是一種強氧化劑，可對無人病房進行消毒，對金屬、橡膠等可造成損害，并且消毒效果容易受到環境的影響[6]。但床單位型臭氧消毒機可以在有人環境下使用，將待消毒物品裝入消毒袋密封后，開啟機器，消毒完畢后，待臭氧散盡即可取出使用，臭氧消毒機采用納米技術，臭氧濃度高，將空氣壓縮，使臭氧能完全滲透棉、布、纖維內部消毒，穿透力強，且消毒過程中臭氧泄露少，不會對人造成刺激[50]。

3.5 消毒工作模式 目前最常用的消毒工作模式是清潔單元模式，即將一個病床及其周圍設施作為一個單元，一個清潔單元配備一套專用的清潔工具，不與其他單元混用[51]，此工作模式避免了不同床單元之間的交叉感染。

病原微生物可以通過公用毛巾擦拭在兩個床單元之間傳遞，高頻表面之間共用毛巾，也可以造成病原微生物的播散，一塊毛巾吸收消毒劑的能力有限，毛巾擦拭的表面越多，毛巾上積累的病原微生物越多，消毒效果越差[52]，因此，在清潔單元的基礎上，對高頻接觸表面衍生出“一表面、一巾、一方向”的擦拭方法。Edwards等[53]研究顯示，使用沾有消毒劑的毛巾對物體表面進行消毒，第一次擦拭時殺菌率>70%，但當用該毛巾擦拭第二次時，發現物體表面再次受到污染，于是提出在對物體表面消毒時應采用“一表面、一巾、一方向”的擦拭方法，避免來回擦拭造成的二次污染。

3.6 清潔消毒效果評價 高風險區域的高頻接觸表面的衛生等級應該為消毒級，評估其清潔消毒效果的方法主要有目測法、化學法(熒光標記法、熒光粉劑法、生物熒光檢測法)、微生物法。(1)目測法：要求做到肉眼可見整潔衛生、無污漬。(2)熒光標記法：在保潔工作前，在高頻接觸表面做熒光標記，保潔工作完成后檢測無熒光標記殘留為合格。(3)熒光粉劑法：其目的是考察“一床一巾”措施實施的依從性，預先將熒光粉撒在某個清潔單元的高頻接觸表面上，待保潔工作完成后檢查熒光粉劑是否擴散到其他清潔單元。(4)微生物法：即棉拭子環境采樣，是檢驗高頻接觸表面有無病原微生物污染的金標準。(5)生物熒光檢測法：是利用三磷酸腺苷(ATP)與熒光在熒光素酶的作用下發生化學反應，通過ATP熒光儀測量其發出的相對光單位值(RLU)，RLU與ATP含量成正比，通過RLU值推斷出細菌含量，從而判斷清潔消毒質量[54]。生物熒光檢測法可以快速、便捷地獲得結果，更適用于平時高頻接觸表面消毒質量檢查，但目前其評估方法不統一，不能代替微生物法[55]。

4 小結與展望

醫院高度風險區域的高頻接觸表面污染現狀不容樂觀。各科室之間由于所提供的醫療護理服務、使用的醫療設備等不同，因此各科室間的高頻接觸表面也有所不同。不同的高頻接觸表面可能需要不同的消毒頻次，目前規范中規定的最低消毒頻次不能滿足消毒需求，不同醫院、不同科室往往是在最低消毒頻次的基礎上，自行追加消毒頻次，但此做法缺乏循證依據，目前關于高頻接觸表面消毒頻次方面的研究較少，今后可多開展此類研究，為我國指南或規范的制定、醫院感染管理工作提供參考。目前關于細菌消毒劑抗性的報道越來越多見，但尚缺乏對細菌消毒劑耐藥性的監測，在選擇消毒劑時缺乏參考依據?？咕砻媸且环N新興的技術，可保持長期的抗菌效果，減少消毒頻次，節省人力，目前在高頻接觸表面中的應用仍然較少，如果能解決在經濟性、安全性、環保性、耐藥性等方面存在的問題，則在未來將被廣泛應用。目前清潔單元、“一物一巾一方向”的消毒模式已被證實可以有效提高消毒效果，防止交叉感染，但大多數醫院的保潔工作都是外包公司承擔，由于保潔員文化程度低、年齡大，所以消毒依從性差。因此，今后可研究提高保潔員消毒工作依從性的干預方法，制定標準化高頻接觸表面消毒流程，為臨床更有效的控制醫院高度風險區域的高頻接觸表面污染提供參考依據。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。