不同采樣方法對透析機與供水回路連接處透析用水微生物監測結果的影響

向 楊，傅麗麗，彭顯楊，王志強

(陸軍特色醫學中心腎內科血凈中心，重慶 400042)

血液透析是尿毒癥患者最常用、最有效的腎替代治療方法之一。血液透析患者每周可能接觸到360 L甚至更多的透析用水，是健康人群飲用水的30倍[1]。透析液是由濃縮透析液和透析用水按一定的比例(1∶34)混合生成，透析用水的質量直接影響患者生命健康[2]。透析用水有著微量或者慢性的微生物污染都可能給透析患者造成慢性毒性反應，包括心臟功能受損等[3]。隨著科技的進步，高通量透析和在線血液透析濾過技術的發展，對透析用水的質量提出了更高的要求[4-5]。因此，需定期對透析用水的質量進行監測，以確保患者透析安全和透析質量。細菌培養、內毒素監測是衡量透析用水質量的重要標準，而采樣方法是影響細菌培養和內毒素檢測結果的主要因素之一[6]。血液透析及相關治療用水(YY 0572—2015)標準中，明確指出需要對透析機與供水回路連接處(透析機進水口與供水軟管連接處)的透析用水進行采樣監測，當出現大于干預值水平的結果必須采取干預措施，包括重新采樣和消毒等。臨床中常用的采樣方法是將透析機與供水管路的連接軟管拆下后取樣[7]，但采樣時常因操作不當等原因導致標本污染，造成假陽性結果，增大工作人員工作量，造成人力、物力浪費等不必要的損失[8]。本研究旨在比較不同采樣方法對透析機與供水回路連接處透析用水微生物監測結果的影響，以期促進透析質量和安全，為臨床工作人員采集透析用水的方法提供理論依據，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采集某院腎內科血凈中心2018年1月—2020年12月54臺透析機與供水回路連接處的透析用水，檢測透析用水中細菌數、內毒素含量(只選取首次采樣結果，不記錄復查的結果)。機型包括旭化成MDS-101、貝朗Dialog+、貝朗Dialog+on-line、威高DBB-06S四種型號。期間一直使用同一臺水處理機，每年更換一次反滲膜，每年更換一次透析機供水軟管，且每月對水處理機與透析機行聯動化學消毒，以避免供水管路細菌滋生[9]。

1.2 方法 根據不同采樣方法分為3組，分別為單人采樣組(2018年1—12月)、雙人采樣組(2019年1—12月)、取樣閥采樣組(2020年1—12月)。3組采樣時間均在水處理機消毒前，采樣部位均為透析機與供水回路的連接處，采樣頻次為每臺透析機每年至少一次，采樣人員為科室經過培訓合格的固定技師，由專人記錄每次采樣所消耗的時間和檢測結果。

1.2.1 單人采樣組 全程操作由一名操作者完成，包括拆裝進水管、進水管出口消毒和水質標本的留取,全程注意無菌操作。采樣方法為先用75%乙醇棉簽消毒西林瓶，然后關閉進水閥，分離透析機與供水管，接著用75%乙醇棉簽消毒出水口兩次，接著打開進水閥讓反滲水沖洗出水口60 s，再用空針抽取標本5 mL注入西林瓶送檢，最后重新連接透析機與進水管。

1.2.2 雙人采樣組 采用雙人操作采樣法，一名操作者負責進水閥的開關和進水管路的拆、裝，另一名操作者負責供水管出口和西林瓶的消毒及采樣及標本的留取，全程注意無菌操作。

1.2.3 取樣閥采樣組 通過安裝在透析機供水軟管上且盡量靠近透析機進水口的取樣閥(圖1)采樣[7]，由雙人完成操作，一名操作者負責打開取樣閥保護罩和用75%乙醇棉簽消毒取樣閥上的硅膠采樣口2遍后待干，同時另一名操作者消毒西林瓶，用空針插入采樣口抽取5 mL標本注入西林瓶送檢,全程注意無菌操作。

1.3 觀察指標 透析用水中的內毒素含量和細菌培養總數，根據血液透析及相關治療用水(YY 0572—2015)標準[10]，內毒素含量應≤0.25 EU/mL，當>0.125 EU/mL應予干預；細菌培養總數應≤100 CFU/mL，當>50 CFU/mL應予干預。根據監測結果，將干預值以下視為合格，達到干預值最低水平視為不合格。單個標本采樣用時，是指從單個標本開始采樣計時，到采樣結束并將設備復原停止計時。

1.4 統計學方法 應用SPSS 23.0統計軟件分析數據，定性資料用頻數、百分比描述。定量資料用均數±標準差表示，采用單因素方差分析，兩兩比較時采用Dunnett-t檢驗；定性資料總體比較采用卡方檢驗，P≤0.05表示差異具有統計學意義，兩兩比較采用α分割法，P<0.016 7表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 3組透析用水監測結果 3組透析用水內毒素含量、細菌培養總數、采樣用時結果各組總體比較采用單因素方差分析，差異均具有統計學意義(F值分別為11.680、1 884.707、17.806，均P<0.05)。組間多重比較采用Dunnett-t檢驗分析，3組內毒素結果、細菌培養結果、采樣用時，結果顯示單人采樣組與雙人采樣組，雙人采樣組與采樣閥采樣組，單人采樣組與取樣閥采樣組比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)。取樣閥組采樣用時最少(55.02 s)，平均內毒素含量最低(0.06 EU/mL),細菌培養菌落數最低(1.26 CFU/mL)，見表1、2。

表1 3組透析用水內毒素含量、細菌培養總數、采樣用時監測結果

表2 3組透析用水監測結果多重比較結果

2.2 3組透析用水內毒素含量和細菌培養合格率比較 3組透析用水內毒素含量和細菌培養合格率總體比較采用卡方檢驗，結果顯示3組透析用水內毒素含量和細菌培養合格率總體比較，差異均具有統計學意義(均P<0.05)。進一步兩兩比較采用卡方α分割法，內毒素、細菌培養合格率：除雙人采樣組與取樣閥采樣組相比，差異均無統計學意義(均P>0.016 7)，其余各組兩兩比較差異均有統計學意義(均P<0.016 7)。見表3。

表3 3組透析用水內毒素含量和細菌培養總數合格率比較

3 討論

透析用水極易受到微生物及內毒素污染，即使是低濃度的內毒素，長期蓄積也會導致各種急、慢性并發癥，甚至引發危及生命的群體性透析反應[11]。雖然體積大一點的微生物污染能夠被透析液過濾器和透析器阻擋，但是小分子的內毒素卻可能穿透濾器進入人的身體[12]。如果透析用水質量不合格，可導致患者動脈硬化、免疫功能降低等嚴重并發癥，部分患者可能出現膿毒血癥、敗血癥等并發癥，增加患者死亡風險[13]。

本研究結果顯示，取樣閥采樣組和雙人采樣組的透析用水檢測合格率均高于單人采樣組，說明采取單人操作時，操作環節繁多，很容易造成標本污染，增加假陽性；而取樣閥采樣組和雙人采樣組均是由兩人操作，明確的分工合作減少了水質標本在采樣過程中被污染的可能，且采樣人員相互監督提醒，提高了采樣的準確率。單人采樣組單個標本采樣用時平均為196.50 s，雙人采樣組平均為144.17 s,取樣閥組平均為55.02 s，取樣閥組與單人采樣組對比平均所耗時間減少141.48 s，說明取樣閥組采樣用時最少。取樣閥采樣組透析用水內毒素含量和細菌培養總數均低于雙人采樣組，可能與雙人采樣組是采取傳統的分離管路與透析機后再采樣的方法，會增加標本污染的可能。

與傳統單人采樣及雙人采樣法對比，取樣閥采樣具有以下優勢：①操作方便、耗時少。取樣閥的取樣口材料是精密硅膠墊，硅膠墊能夠采樣100次以上，而且硅膠墊損壞后只需要更換硅膠墊，不用更換整個取樣閥。針管插入即取，方便快捷，采樣后自動閉合不會漏水。而采用傳統采樣方法，拆卸步驟費時費力。②保證標本準確性。使用取樣閥采樣，采樣過程保證了封閉性，操作環節少，采取的標本真實可靠，不易發生因操作失誤造成標本污染。而傳統采樣辦法，采樣導致水路暴露在外，且操作環節多，任何環節都可能造成標本被污染[14]，出現假陽性使得標本不能準確反映真實的水質情況。③采樣時機的科學性。使用取樣閥，采樣過程科學無菌，可以在任何需要的時候采樣。而傳統采樣方法，必須關閉水路，故只能在透析機空閑時采樣，給采樣和送檢工作帶來不便。④保障透析機和供水管路的安全。使用取樣閥采樣，沒有將管路暴露在外，降低了污染物從管路進人透析水路系統的概率[15]。而采用傳統采樣方法需要分離透析機和供水管，使得透析機和水路暴露，采樣時不僅消毒劑會殘留在管路上，而且易造成供水管路和透析機進水口的污染。⑤節約成本。根據血液透析及相關治療用水(YY 0572—2015)要求，透析用水微生物檢測結果達到干預值時，需停用該透析機，重新采樣送檢，如果結果仍異常會對進水管再次消毒處理。通過取樣閥采樣，減少了假陽性，減少了透析機停用、透析管路再次消毒、重新采樣等造成的經濟及時間成本損失。⑥減少工作量。透析室的水處理系統包括水處理機和輸水管道及透析機供水管路，水處理系統的維護常常由血透技師完成[16]，使用取樣閥后提高了水質檢測的準確性，避免技師重復采樣。

綜上所述，好的采樣方法才能獲取更準確的水質監測結果，有助于保障臨床工作的正常開展和患者的安全。一個簡單易行的方法能夠減少臨床科室不規范、不全面采樣的現象[2]。透析機與供水回路連接處的透析用水通過取樣閥采樣，能有效保證采樣結果的合格率、準確性，保障透析質量和安全，避免科室成本的增加。該方法簡單易行，安全可靠，成本低，容易推廣和被接受，具備一定的臨床價值和意義。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。