非肌層浸潤性膀胱癌患者經尿道膀胱腫瘤切除術后發生膀胱痙攣的影響因素

李瑜，滿曉軍

（中國醫科大學附屬第一醫院泌尿外科，沈陽 110001）

膀胱癌是泌尿系統最常見的惡性腫瘤，2015年我國膀胱癌的發病率為5.8/10萬［1］，其中非肌層浸潤性膀胱癌約占70%［2］。非肌層浸潤性膀胱癌主要的手術方式為經尿道膀胱腫瘤切除術（transurethral resection of bladder tumor，TURBT），其5年內復發率為28.3%～51.7%，進展率為4.6%～19.8%［3］，因此部分患者需重復手術治療。膀胱痙攣是TURBT后常見的并發癥，其主要表現為下腹部陣發性疼痛、尿急迫感、尿道口溢尿、陣發性出血等。膀胱痙攣會增加患者焦慮情緒，影響手術體驗和術后恢復。本研究探討了非肌層浸潤性膀胱癌患者在TURBT后發生膀胱痙攣的危險因素，從而為其防治提供依據。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2019年10月至2021年10月間于我科行TURBT的非肌層浸潤性膀胱癌患者的臨床資料，共228例。按照術后是否發生膀胱痙攣，分為痙攣組（75例）和未痙攣組（153例）。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準

納入標準：（1）年齡為 18～80歲，診斷為非肌層浸潤性膀胱癌；（2）手術方式為TURBT。排除標準：（1）認知功能障礙者；（2）同期行其他手術者；（3）有嚴重肝腎功能不全、凝血功能障礙等其他手術禁忌證者。

1.3 手術方法

全身麻醉后取截石位，消毒鋪巾，F24號Storz電切鏡入膀胱，電刀切除腫瘤至深肌層，周邊切除1.0 cm，電凝止血，沖洗膀胱，表柔比星50 mg即刻膀胱灌注1次，留置F20號三腔硅膠氣囊尿管1枚，囊內注入無菌注射用水20 mL，40 ℃沖洗液膀胱沖洗。

1.4 觀察指標和診斷標準

收集患者的性別、年齡、腫瘤位置、腫瘤數量、術前尿路感染、手術次數、手術時間等臨床資料。膀胱痙攣診斷標準為出現下腹部陣發性疼痛或尿急迫感、尿道口溢尿等癥狀。

1.5 統計學分析

采用SPSS 19.0軟件對數據進行統計學分析，計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。篩選出有統計學意義的影響因素進行多因素logistic回歸分析。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 膀胱痙攣的單因素分析

痙攣組與未痙攣組比較，術前尿路感染、腫瘤數量、手術時間、手術次數的差異有統計學意義（P＜ 0.05），性別、年齡和腫瘤位置的差異無統計學意義（P＞ 0.05）。術前尿路感染、腫瘤數量、手術時間、手術次數為TURBT后發生膀胱痙攣的影響因素。見表1。

表1 痙攣組與未痙攣組患者臨床資料的比較Tab.1 Comparison of clinical data between the spasm group and non-spasm group

2.2 膀胱痙攣的多因素分析

將單因素分析中有統計學意義的4個影響因素進行多因素logistic回歸分析，結果顯示，術前存在尿路感染、腫瘤數量多、手術時間長為TURBT后發生膀胱痙攣的危險因素。見表2。

表2 TURBT后發生膀胱痙攣的多因素logistic回歸分析Tab.2 Multivariate logistic regression analysis of bladder spasms after TURBT

3 討論

TURBT是治療非肌層浸潤性膀胱癌的首選方法［4］，因其微創性被患者廣泛接受。TURBT后患者通常需留置一段時間尿管，因此膀胱痙攣為TURBT后常見的并發癥，表現為膀胱過度活動［5］，其主要癥狀為下腹部陣發性疼痛、尿急迫感及尿道外口溢尿，嚴重者出現創面出血，甚至需二次手術電凝止血。部分非肌層浸潤性膀胱癌患者因術后復發需要重復手術，膀胱痙攣增加了患者焦慮情緒和痛苦體驗，影響術后恢復。因此，本研究分析了TURBT后患者發生膀胱痙攣的危險因素，可以針對這些危險因素給予干預措施，從而提高非肌層浸潤性膀胱癌患者中TURBT的臨床治療。

本研究結果顯示，腫瘤數量多、術前存在尿路感染、手術時間長為TURBT后發生膀胱痙攣的高危因素。大部分研究［6-7］認為，膀胱過度活動的產生與膀胱黏膜感覺系統異常有關，炎癥細胞通過分泌炎性因子如白細胞介素（interleukin，IL）-1β、IL-6、IL-8、腫瘤壞死因子-α，使得膀胱黏膜充血水腫，增加了膀胱黏膜的敏感性。雖然TURBT術前應控制感染，但是膀胱黏膜的異常狀態無法在短時間內改善，并且腫瘤細胞生長的微環境共同作用于膀胱黏膜，因此當出現尿路感染時，膀胱黏膜處于敏感狀態下，更容易發生膀胱過度活動。另外，膀胱腫瘤數量越多，手術切除的范圍越大，手術時間也相對越長，膀胱黏膜創面愈合時氧化應激產生的炎性細胞因子導致膀胱功能改變［8］。此外，郭海峰等［9］認為，沖洗液的溫度也與膀胱痙攣有關，沖洗液溫度為40 ℃時膀胱痙攣的發生率低于常溫沖洗液。尿管氣囊過大、壓迫膀胱三角區時，也容易引發膀胱逼尿肌收縮。

膀胱逼尿肌不隨意收縮受乙酰膽堿M型受體調節。研究［10］表明，在手術后麻醉蘇醒前通過導尿管注入2%利多卡因10 mL和阿托品0.5 mg，利多卡因通過局部麻醉作用降低膀胱黏膜的敏感性，阿托品能特異性阻斷神經末梢乙酰膽堿的傳遞，兩者結合能夠安全、有效降低麻醉蘇醒后膀胱痙攣的發生率。術后用藥方面，抗膽堿能藥物雖然能有效緩解膀胱痙攣癥狀，但是全身不良反應明顯，而間苯三酚等非抗膽堿解痙攣藥物在預防術后膀胱痙攣的同時，降低了如口干、眼干等抗膽堿樣不良反應［11］。

筆者認為，通過以下措施可降低TURBT膀胱痙攣的發生率：（1）術前充分告知，緩解患者焦慮情緒；（2）注意術后沖洗液的速度和溫度；（3）術后停止膀胱沖洗后，可用熱毛巾敷于下腹部；（4）患者術后恢復飲食后應多飲水，降低尿液溶質濃度，減輕尿液對膀胱黏膜創面的刺激；（5）術后針對患者合理用藥。同時對患者進行術前預知性健康教育，充分告知患者術后膀胱痙攣的發生原因和處理方法，從而緩解患者術前緊張情緒，降低患者發生膀胱痙攣的可能性，提高患者對手術治療和干預措施的依從性，增加患者對手術的耐受度，這些對促進術后恢復有積極的意義［12-13］。

本研究的局限性：本研究為回顧性研究，未進行隨機對照分組，無法篩選出如尿管球囊體積、術后沖洗液溫度、沖洗速度等可能引起膀胱痙攣的影響因素。未來需進行更全面的研究，完善結果。

綜上所述，本研究通過分析TURBT術前患者的臨床特征，判斷TURBT后發生膀胱痙攣的高危因素，可以給予患者針對性干預措施，促進患者術后恢復。