常規肛門指診預防痔術后并發癥的臨床觀察

唐凱 張祿芳

痔瘡是最常見的肛腸疾病，隨著年齡的增長，其發病率逐漸升高，素有“十人九痔”之說，其發病率高達87.25%，其中混合痔占24.13%[1]。原因多與不良生活作息、排便習慣、飲食習慣等關系密切。中醫學認為痔瘡主要是由于內臟器官的虛耗、長時間久坐及站立或繁重勞作導致肛腸周圍的氣血不平衡而致，或是經脈停滯或濕熱下注綜合作用下的結果[2]。混合痔的病因存在幾種假說，其中以靜脈曲張學說和肛墊下移學說最為常見[3-4]。臨床上多表現為便血、痔核反復脫出、疼痛，常需行手術治療[5]。糞嵌塞在痔瘡術后時有發生，可能引起出血、水腫、感染甚至誘發心血管疾病等[6]，阻礙了患者病情的恢復[7-8]，增加患者的痛苦，使其苦不堪言，嚴重影響患者的身心健康及生活質量[9]。我科在環狀混合痔術后結合常規肛門指診早期發現糞嵌塞形成，及時對癥處理，減少術后并發癥的發生，療效滿意，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取龍崗區第三人民醫院肛腸科2020年5—12月收治的環狀混合痔患者160例，按隨機數字表法分為對照組和治療組，每組80例。對照組中男43例，女37例；年齡22～58歲，平均（42.46±5.62）歲；病程 8個月～18年，平均（9.24±1.98）年。治療組中男41例，女39例；年齡20～60歲，平均（43.28±5.71）歲；病程6個月～20年，平均（9.36±2.04）年。兩組病例性別、年齡、病程等一般資料經統計學處理差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：（1）符合《痔臨床診治指南》2006 版[10]中混合痔的診斷標準；（2）年齡18～65歲；（3）近期內未用過任何相關藥物治療；（4）本研究均獲得醫院倫理委員會批準，同意接受手術治療并簽署知情同意書，能配合手術治療者。排除標準：（1）不符合診斷標準；（2）合并重度貧血、肛門狹窄、肛周膿腫、肛瘺、直腸肛管腫瘤；（3）年齡小于18歲或大于65歲；（4）妊娠期或哺乳期婦女；（5）合并全身嚴重心、腦、腎原發疾病及精神病患者；（6）痔手術后復發者；（7）瘢痕體質者。

1.2 方法

兩組均在術前完善相關檢查，排除手術禁忌證，在腰麻下行環狀混合痔切除術，對照組術前常規由潔腸水療儀（生產單位：深圳市夢美特實業發展有限公式，注冊號：粵食藥監械（準）字2008第2540308號）行潔腸水療1次及磷酸鈉鹽灌腸液（C.B.Fleet Company.Incorporated生產，進口藥品注冊證號：H20130480，規格：133 mL/支）灌腸清潔腸道1次，術后第1天晚上開始口服麻仁軟膠囊（佛山手心制藥有限公司生產，批準文號：國藥準字Z10930033，規格：每粒裝0.6 g）1.8 g，2次/d，軟化大便，治療者在對照組的基礎上分別在術后第2、5、7天行肛門指診。

1.3 觀察指標

觀察兩組術后糞嵌塞發生率、肛門疼痛、出血及肛緣水腫情況。疼痛：采用視覺模擬評分量表（visual analogue scale/score，VAS）評分，總分0～10分，評分越高，疼痛程度越嚴重。出血：無出血為0分；便紙染血為1分；排便時滴血為2分；排便時噴血需為3分。水腫：參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[11]給水腫評分，無水腫為0分；水腫范圍占肛緣＜25%為1分；占肛緣≥25%，＜50%為2分；占肛緣≥50%為3分。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析，等級資料采用秩和檢驗，計數資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗；計量資料采用（）表示，采用t檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后糞嵌塞發生率比較

治療組術后糞嵌塞發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術后糞嵌塞發生率比較

2.2 兩組術后肛門疼痛比較

治療后第2天，治療組與對照組術后肛門疼痛比較，差異無統計學意義（P＞0.05），治療后第5、7天，兩組術后肛門疼痛比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術后肛門疼痛比較（分，）

表2 兩組手術后肛門疼痛比較（分，）

注：*表示治療組vs.對照組P＜0.05。

組別 第2天 第5天 第7天治療組（n=80） 4.36±0.94 2.16±0.48* 1.21±0.28*對照組（n=80） 4.28±0.96 1.42±0.44 0.92±0.26 t值 0.626 3.416 11.431 P值 0.532 0.001 ＜ 0.001

2.3 兩組術后出血比較

治療后第2天，治療組與對照組術后出血比較，差異無統計學意義（P＞0.05），治療后第5、7天，兩組術后出血比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術后出血比較（分，）

表3 兩組手術后出血比較（分，）

注：*表示治療組vs.對照組P＜0.05。

組別 第2 天 第5 天 第7 天治療組（n=80） 1.58±0.48 0.84±0.22* 0.58±0.13*對照組（n=80） 1.61±0.52 1.28±0.34 0.91±0.32 t值 0.939 9.718 10.078 P值 0.332 ＜ 0.001 ＜ 0.001

2.4 兩組術后肛緣水腫比較

治療后第2天，治療組與對照組術后肛緣水腫比較，差異無統計學意義（P＞0.05），治療后第5、7天，兩組術后肛緣水腫比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組手術后肛緣水腫比較（分，）

表4 兩組手術后肛緣水腫比較（分，）

注：*表示治療組vs.對照組P＜0.05。

組別 第2天 第5天 第7天治療組（n=80） 1.26±0.44 0.64±0.24* 0.34±0.11*對照組（n=80） 1.32±0.49 0.92±0.32 0.57±0.18 t值 0.688 6.261 9.752 P值 0.406 ＜ 0.001 ＜ 0.001

3 討論

糞嵌塞，中醫稱“熱結旁流證”，最早出自《傷寒論》，云“少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承氣湯”[12]。中醫多因患者自身稟賦不足、體質較差，手術后患者氣血虧虛，從而出現氣血不和，導致陰陽失調，損傷大腸正常傳導功能[13-14]。另氣虛津虧、情志不暢亦是重要病因。現在醫學認為糞嵌塞的患者素有便秘病史，多與手術息息相關，與術后患者心理素質差懼怕疼痛而不敢排便，飲食及運動較少相關。臨床上常表現為：肛門墜脹不適，時有便意，排便不暢，量少質稀，肛門腥臭難聞，嚴重者伴有下腹腹脹腹痛。年輕醫師經驗不足往往易誤診為“腹瀉”“腸炎”，予以澀腸止瀉藥物治療，從而適得其反進一步加重病情，引發肛門疼痛、出血、肛緣水腫等并發癥，極易給患者加重痛苦，從而影響患者術后創口愈合[15]，嚴重的可引起痔術后繼發性大出血，有再次手術的風險。臨床上常用的藥物有滲透性瀉劑、胃腸動力藥物、微生態制劑等[16]，效果甚微。治療上常采用肛門指診將糞塊搗碎搗爛，通過摳出部分質硬糞塊，然后在肛門指診的引導下，予以磷酸鈉鹽灌腸液緩慢灌腸，直至排出大量殘留宿便，嚴重者可予以結腸水療，然后再口服麻仁軟膠囊等中成藥或中藥軟化大便，預防大便干結再次形成糞嵌塞。因此臨床上要重視便秘患者的管理，在圍手術期術前做好腸道清潔準備工作，術中注意操作動作輕柔，術后及時予以通便藥物軟化大便，常規肛門指診，做到早發現早處理，把糞嵌塞消滅在萌芽狀態，減少術后并發癥的發生，同時加強無痛病房的管理，改善患者的手術體驗，達到少痛、甚至無痛的狀態，大幅度減輕患者手術的恐懼心理。在預防保健方面，一般主要是通過改善飲食結構、心理治療、增加水分的攝入、糾正排便習慣、生物反饋治療等方式。

肛門指診，俗稱“金手指”，糞嵌塞確診首選肛門指診，一指了然。通過肛門指診，可以了解直腸的口徑、括約肌的張力以及有無新生物形成[17]。混合痔術后創口疼痛可能與手術后排便刺激、炎癥因子釋放、換藥刺激等因素反復刺激創面神經末梢，導致肛周括約肌痙攣有關[18]。肛門括約肌引起持續痙攣，使肌肉血管處于持續收縮狀態，導致肛門周圍血液循環受阻，引發炎性水腫，進一步延緩創面的愈合[19]。痔瘡術后出血分為原發性出血與繼發性出血，其中繼發性出血原因復雜，比如炎性介質的釋放、新生血管壁脆弱等[20]。混合痔術后常規肛門指診可盡早發現、有效去除糞嵌塞，從而減少臨廁努掙的情況發生，減少術后出血，同時在一定程度上可以起到擴肛的作用，松解肛門括約肌，可以緩解肛門疼痛、肛緣水腫等并發癥的發生，安全有效。在本研究中我科在圍手術期綜合干預聯合肛門指診預防環狀混合痔術后并發癥的發生，但因患者心理素質、個體差異的不同，糞嵌塞的發生還是難以避免，對照組糞嵌塞發生率9例（11.25%）與治療組糞嵌塞發生率1例（1.25%）比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后第2天，經過術前的腸道清潔準備充分，加上術后前2 d進食不多，且多為半流質飲食，術后形成糞嵌頓的機率很低，因此治療后2 d，兩組患者肛門疼痛、出血、肛緣水腫比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后第5、7天，患者經過前幾天的恢復，進食量基本達到正常量，經過幾天宿便的積累，此時更易發生糞嵌頓，及時行肛門指診，能夠做到早發現早處理少并發癥，所以治療后第5、7天，兩組患者肛門疼痛、出血、肛緣水腫比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

本研究表明，通過常規肛門指診能早期發現環狀混合痔術后糞嵌塞形成，從而有效預防術后并發癥的發生，簡便效廉，值得臨床推廣。