血栓彈力圖與常規凝血相關指標預測顱腦損傷術后產生深靜脈血栓的價值

黃金，陳希玲，黃智華

(廣西壯族自治區江濱醫院輸血科，廣西 南寧 530021)

顱腦損傷是一類外力間接或直接作用于頭部所導致的顱腦組織損傷，每年全球范圍內發生顱腦損傷入院救治的病例達(100～577)/10萬[1]。在現今全球交通事故發生率不斷提高及人口老齡化的大背景下，該類疾病的患者數量也在持續攀升。顱腦損傷患者的主要治療方式是手術，但手術會造成患者血液黏稠度增加、血流變慢、血管壁醫源性損傷等[2]，加之術后患者意識不清，缺乏對下肢病癥的主訴，并在創傷、肢體活動障礙、臥床時間長、呼吸機依賴及深靜脈置管等因素的影響下[3]，極易出現下肢深靜脈血栓(DVT)。報道顯示，顱腦損傷患者72 h內DVT的發生率高達11%[4]，一旦發生，輕則影響治療及手術效果，增加住院時間及費用，重則可能致殘或致死[5]，故早期預測及防治是現階段臨床關注的側重點。既往臨床多使用血漿凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(Fib)、D-二聚體(D-D)、凝血酶時間(TT)等常規凝血指標評價患者術后有無DVT發生，但僅能反映分離血漿后某一階段的凝血機制，時效性不高[6]。血栓彈力圖(TEG)能夠動態描述并記錄凝血的全過程，反映患者凝血功能的動態變化，評價更為全面[7]。本研究旨在探討血栓彈力圖(TEG)與常規凝血指標預測顱腦損傷術后下肢深靜脈血栓(DVT)的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2021年12月廣西壯族自治區江濱醫院241例行手術治療的顱腦損傷患者為研究對象，根據術后1個月內是否發生DVT(n=40)和無DVT組(n=201)。本研究經院倫理委員會審核批準，患者或其家屬簽署知情協議書。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準：(1)經頭顱CT/MRI證實存在顱腦損傷，無脊髓、臟器等其他損傷；(2)格拉斯哥昏迷量表評分3～8分；(3)入院時間<24 h；(4)符合開顱手術指征且均行開顱血腫清除術治療；(5)術前均行下肢靜脈彩超檢查顯示無DVT。排除標準：(1)下肢大面積水腫；(2)骨盆/下肢骨折；(3)短期內使用影響凝血系統、纖溶系統的藥物者；(4)合并缺血性血管疾病；(5)有出血性疾病史；(6)既往診斷DVT或深靜脈曲張病史；(7)術前即存在凝血功能障礙；(8)術前彩色多普勒超聲檢查下肢存在DVT。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法 入組患者均由同一醫師團隊行開顱血腫清除術治療。術后實施常規治療，包括預防性應用抗生素、抗凝(術后12 h予以低分子肝素鈉4 100 IU/d皮下注射，持續兩周)、下肢氣壓泵物理治療、引流等。

1.2.2 DVT判定[8]采用彩色多普勒超聲檢查，行雙下肢血管超聲檢查，有下列表現者為有DVT：(1)下肢靜脈血管腔內有實性回聲；(2)探頭加壓后靜脈管腔不能壓閉或部分壓閉；(3)血栓處彩色和脈沖多普勒超聲缺乏自主性血流；(4)血流頻不能隨呼吸改變；(5)側支靜脈由于血流增多而管徑增寬。

1.3 觀測指標

(1)DVT發生情況；(2)常規凝血指標：抗凝治療后次日清晨采集患者空腹靜脈血，3 000 rpm離心15 min，-80 ℃ 保存。采用日本Sysmex公司提供的CA-1500型全自動血凝分析儀測定血漿凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(Fib)、D-二聚體(D-D)以及凝血酶時間(TT)；(3)TEG指標：抗凝治療后次日清晨采集患者空腹靜脈血2 mL，置于3.2%枸櫞酸鈉抗凝，將標本放入含有高嶺土無菌管內，上下顛倒混勻，室溫下靜置 5 min，吸取混勻的全血340 μL放入含有20 μg氯化鈣的普通反應杯中檢測，TEG檢測儀購自重慶鼎潤；(4)常規凝血指標與TEG各指標相關性；(5)常規凝血指標與TEG各指標對術后發生DVT的預測價值。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 DVT發生情況

本研究共納入241例患者，經檢查共有40例術后發生DVT，發生率為16.60%，其中，單獨左下肢17例(42.50%)，單獨右下肢16例(40.00%)，雙下肢7例(17.50%)。DVT患者均予以抗凝、溶栓等處理后均痊愈，且未出現血栓脫落、出血、遠處栓塞以及死亡等。

2.2 兩組患者常規凝血指標比較

DVT組PT、APTT及TT低于無DVT組(P﹤0.05)；Fib及D-D均高于無DVT組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者常規凝血指標比較

2.3 兩組患者TEG指標比較

DVT組R、K低于無DVT組(P<0.05)；α角、MA大于DVT組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者TEG相關指標比較

2.4 常規凝血指標與TEG各指標的相關性

常規凝血各指標中，PT與R呈正相關，與α角呈負相關(P<0.05)；APTT與R、K均呈正相關，與α角呈負相關(P<0.05)；Fib與R呈負相關，與α角呈正相關(P<0.05)；D-D與TEG各指標無相關性(P>0.05)；TT與R、K以及MA呈正相關，與α角呈負相關(P<0.05)。見表4。

表4 常規凝血指標與TEG各指標相關性

2.5 常規凝血指標與TEG各指標對術后發生DVT的預測價值

ROC曲線分析顯示，MA、APTT、Fib、D-D對DVT發生有良好預測價值；K、TT以及α角對DVT發生有中等預測價值；R對DVT發生的預測價值較低。見表5。

表5 常規凝血指標與TEG各指標對術后發生DVT中的預測價值

3 討論

當血液在深靜脈腔內發生不正常凝結后阻塞靜脈官腔，致使靜脈的回流出現障礙即為DVT[9]。顱腦損傷術后，患者由于需長時間臥床靜養、肢體癱瘓及制動，下肢的靜脈通常處于低流率狀態，加上術后治療藥物均為靜脈注射的刺激性藥物，以及反復在同一靜脈進行穿刺造成靜脈內膜出現損傷，進而啟動外源性凝血途徑，導致血栓的形成。另外，脫水治療是顱腦損傷患者術后的重要內容，過度的脫水以及止血劑的不恰當運用均會引發血液的高凝狀態，進而為血栓的形成提供便利[10]。

研究[11]發現，DVT在單純顱腦損傷患者中的發病率約為25%。本研究241例患者中，術后發生DVT 40例，發生率為16.60%，略低于上述研究結果，但反應了本院現階段仍然有顱腦損傷術后患者發生DVT的情況，應予以警惕與防范。目前臨床多采用常規凝血項目檢測以評估機體的凝血功能情況，技術成熟且應用較多，但耗時較多，實時性差，缺乏對危重患者的動態監測與評估，且常規的凝血項目檢測無法提供血小板功能、纖溶活性及血栓強度等更加全面的凝血功能相關信息，對于機體早期出現凝血病的情況檢出不及時，具有滯后性[12]。TEG是一種以細胞學為基礎的凝血檢測模式，其通過物理方法模擬人體凝血到纖溶的全過程，檢測結果不易受外界諸多因素的干擾，對于判斷患者凝血-纖溶狀態較為全面、可靠[13]。TEG主要參數有R、K、α角、MA，R反映血漿凝血因子的質量，其值減小說明血液處于高凝狀態，增大則說明凝血因子失活或使用了抗凝劑；K反映網織速度[14]；MA是血凝塊的最大強度和穩定性；α角反映血凝塊聚合速度[15]。既往研究已借助TEG檢測來反映顱腦損傷后的低凝狀態[16]。而Massaro等[17]研究指出，顱腦損傷24 h內的患者MA水平高于健康對照者。也有學者指出，在深靜脈血栓與肺栓塞的監測中，TEG的診斷效能較佳[18]。本研究發現，DVT組患者PT、APTT、TT、R、K低于無DVT組(P<0.05)；Fib、D-D、α角、MA高于無DVT組患者(P<0.05)，提示DVT患者存在TEG及凝血相關指標的異常。相關性顯示，常規凝血各指標中，PT與R呈正相關(P<0.05)，與α角呈負相關(P<0.05)；APTT與R、K均呈正相關(P<0.05)，與α角呈負相關(P<0.05)；Fib與R呈負相關(P<0.05)，與α角呈正相關(P<0.05)；D-D與TEG各指標無相關性(P>0.05)；TT與R、K以及MA呈正相關(P<0.05)，與α角呈負相關，提示常規凝血相關指標與TEG各指標存在較為密切的聯系，TEG可以動態地反映顱腦損傷患者常規凝血功能各指標的變化，以便于臨床動態監測患者病情，與諸多學者觀點一致[19-20]。ROC曲線分析顯示，MA、APTT、Fib、D-D對DVT發生有良好預測價值；AUC分別為0.856、0.826、0.815和0.804，K、TT及α角對DVT的發生具有中等預測價值，AUC分別為0.776、0.745、0.737；R對DVT發生的預測價值較低，AUC為0.675，反映常規凝血指標及TEG各指標在預測顱腦損傷術后發生DVT中具有一定的預測價值[21]，可用于臨床的輔助診斷中，但TEG中K指標的診斷特異度較低，尚無法代替常規的凝血指標。

綜上所述，顱腦損傷術后DVT的發生率較高，臨床可將APTT、Fib、D-D及TT等常規凝血指標與MA、K和α角等TEG相關指標作為篩查DVT的輔助指標對高危人群進行篩查，并及時采取對應的處理舉措，盡量降低顱腦損傷術后DVT的發生率。