介入取栓治療急性前循環大動脈閉塞的有效性及對患者預后生活能力的影響

歐念飛，梁樂，蔣柳結，黃顯春，羅景林

(廣西壯族自治區桂東人民醫院神經內科，廣西 梧州 543001)

我國是腦卒中的高發國家，近年來隨著生活質量提高及生活節奏加快，急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)患者逐年攀升，但臨床因為各種因素限制以致救治效果尚不理想。AIS具有發病迅速、時間窗短、預后致殘率及致死率高等特點，故臨床以盡早開通梗死血管，恢復血流以挽救缺血半暗帶組織為治療關鍵。AIS早期多以靜脈溶栓藥物治療為主，但由于其救治時間窗限制嚴格(<4.5 h)，多數患者難以在最佳治療時間被及時救治，以致獲益患者不足3%，血管再通率僅為13%～18%，90 d內病死率及致殘率高達21%和68%，效果不容樂觀[1]。此外，有報道[2]稱，AIS患者救治每延遲1 min，患者生存時間會受到明顯影響。另有研究[3]表示，腦梗死發生5 min后腦細胞開始壞死，超過6 h則造成不可逆性損傷。急性前循環大動脈閉塞(large anterior vessel occlusion，LAVO)是臨床ASI最常見類型，近年來國內三甲醫院逐漸開展LAVO介入取栓治療，有延長患者救治時間窗、血流再通率高、適應癥廣等特點[4]，因而對有效救治LAVO患者，降低病死率及致殘率具有重要臨床意義。本研究旨在探討靜脈溶栓基礎上聯合介入治療對LAVO患者治療的有效性及對預后生活能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2021年10月廣西壯族自治區桂東人民醫院收治的120例急性LAVO患者為研究對象，根據治療方案不同分為對照組(n=53)和研究組(n=67)。本研究經院倫理委員會審核批準，患者及家屬知情同意。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準：(1)患者年齡20～85歲；(2)發病≤4.5 h；(3)入組前經CT或MR灌注符合前循環大動脈閉塞，符合DAWN試驗[5]；(4)美國國立衛生研究院卒中量表(NIH Stroke Scale，NIHSS)評分≥6分[6]；(5)臨床資料齊全；(6)患者及家屬均知情并同意。排除標準：(1)合并出血性腦卒中史及出血傾向者；(2)合并代謝系統及呼吸系統功能障礙者；(3)對試驗藥物過敏者；(4)臨床資料不全或依從性差者。

表1 兩組患者一般資料比較

續表1

1.2 方法

對照組患者采用靜脈溶栓方式治療：(1)采用基因重組型纖溶酶原激活劑阿替普酶( rt-PA)(愛通立，德國勃林格殷格翰公司)0.9 mg/kg(最大不超過90 mg)，其中10%靜推1 min，90%靜脈滴注1 h內完成。(2)采用注射用尿激酶(萬坦寧，武漢人福藥業有限公司)100萬單位靜滴30 min。研究組患者在對照組基礎上聯合使用介入取栓方式治療：根據患者基礎條件及躁動情況給予局麻或全麻。取股動脈路徑，將Cordis TEMPO AQUA造影導管導航至栓塞血管遠端位置，并進行全腦血管造影，確定栓塞具體位置及血管構造。(1)將微導絲帶微導管通過病變位置，推進SolitaireTM FR血流重建裝置至其遠端放射顯影標記超過血栓，與微導管標記重合，并確保血栓位于支架有效長度的中后段后，固定推送導絲以保持支架在原位不動，同時將微導管向近端方向收回，盡量緩慢，確保支架完全釋放后保持原位5 min。推進過程中應注意并確定額外阻力的原因，防止強行推進破壞裝置或造成患者血管受損。結束后在50 Ml注射器持續負壓抽吸下，將SolitaireTM FR和微導管整體撤回，撤回時應使導引導管盡量前送，縮短支架回撤路徑；在迂曲血管部分注意撤回速率，以防血栓因支架變形及血液流注而逃逸；如有必要可多次取栓，但最多不超過5次，注意每次支架完整性，注意患者血壓控制。(2)應用中間導管SOFIA直接到血栓近端抽吸。

1.3 觀察指標

(1)血管再通及癥狀性出血情況：改良腦梗死溶栓分級(modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI)≥2b，即血管部分區域充盈超過1/2 視為血管再通成功；癥狀性出血是指治療后24 h內CT復查顯示顱內出血，同時NIHSS評分增加超過4分；(2)神經功能：治療后即刻、24 h、1周、2周分別采用NIHSS評分及mRS評分[7]評估。NIHSS評分0～42分，分數越高神經功能收損越重；mRS評分0～6分，評分越低，神經功能恢復越好；(3)不良事件及預后情況：包括出院后隨訪90 d患者死亡、再次栓塞發生情況；mRS評分<3分為結局良好，3～6分預后不良。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者血管再通及癥狀性出血發生情況比較

研究組mTICI≥2b高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者癥狀性出血比較，無統計學差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者血管再通及癥狀性出血發生情況比較

2.2 兩組患者神經功能比較

治療后即刻及治療后24 h內，兩組患者NIHSS及mRS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后1周、2周，研究組患者NIHSS及mRS評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者神經功能比較分)

2.3 兩組患者預后不良事件發生及預后情況比較

90 d隨訪期間，研究組患者預后不良率低于對照組(P<0.05)；剔除兩組死亡病例后，研究組患者mRS評分低于對照組(P<0.05)。Kaplan-Meier法累積風險函數分析顯示，對照組預后不良風險高于研究組(χ2=12.031，P=0.001)。見表4見及圖1。

表4 兩組患者不良事情發生及預后發生情況比較

3 討論

根據《急性缺血性腦卒中急診急救中國專家共識(2018版)》[8]中關于靜脈溶栓的診治禁忌可知，LAVO患者最佳治療窗3～4.5 h，且無合并血液病史、肝病史、出血史及凝血障礙，同時血糖應控制在<8.0 mmol/L，以防發生高滲性昏迷。因此大多數患者因錯過救治時間窗、合并病癥等多因素而無法實施靜脈溶栓治療。邱凱等[9]回顧性分析發現，院內僅約11.80%LAVO患者可接受靜脈溶栓治療，院外急救患者數據或更低；此外，對大血管閉塞患者行單純性靜脈溶栓治療效果欠佳，早期血管再通率僅約為12.70%。因而有效拓展LAVO患者治療范圍，延長救治時間窗，降低藥物適應禁忌所致的救治缺陷，逐漸成為臨床關注的重點。

近年越來越多的臨床實踐結果[10]證實，介入取栓在快速開通閉塞血管、拓展患者適用范圍、改善預后等方向具有明顯優勢。介入取栓是將取栓裝置沿責任血管置入栓內，并由遠及近將其從中抽離出來，為血管內操作，故創傷小、出血少、無藥物禁忌且血液再通率高等。本研究中67例LAVO患者采用介入取栓治療，mTICI≥2b患者占80.60%(54/67)，癥狀性出血患者僅有5例；采取靜脈溶栓的對照組mTICI≥2b患者占17.00%(9/53)，癥狀性出血患者有10例。雖然靜脈溶栓可在卒中早期發揮溶栓作用，且覆蓋病灶數量更廣，但溶栓效果不徹底，對卒中患者大腦缺血缺氧改善效果不理想，以致預后致殘率及病死率高，多數患者自理能力不佳[11]。本研究在治療后即刻、24 h、1周、2周患者NIHSS及mRS評分顯示，兩組患者在治療后即刻及24 h內差異無統計學意義(P>0.05)，而在治療后1周、2周，兩組患者均低于24 h內，且研究組低于對照組(P<0.05)，原因可能是24 h內治療效果與患者缺血再灌注過程相關。隨著頸動脈閉塞時間的增長，腦組織因缺血缺氧而逐漸損傷，隨之刺激炎性因子及氧自由基等的大量釋放，進而抑制內皮素、血管內皮生長因子及一氧化氮等發揮血管修復作用及營養神經等因子的釋放[12-13]。雖治療后血循環釋放，但缺血再灌注可能加劇內皮損傷，繼而使神經元恢復及腦組織修復延遲，影響身體機能恢復。因此臨床對腦卒中患者缺血再灌注造成的二次損傷應予以措施，以降低其對患者預后的影響。有研究[14]顯示，藥物溶栓的半衰期短，且不具有抗原性，尤其對新鮮血栓的溶解能力顯著。但藥物溶栓不具有靶向性，大劑量應用易引發全身性高纖溶血癥，甚至誘發顱內出血。更有研究[15]顯示，AIS患者使用rt-PA靜脈溶栓后，在24～72 h內早期病情沒有緩解，且發生神經功能的早期惡化。本研究在對兩組患者行90 d隨訪時發現，對照組7例死亡中4例為出血性腦卒中(其余1例大面積梗死，2例急性心衰)，而研究組3例死亡(2例急性心力衰竭，1例多臟器衰竭)無一例死于腦出血。故而臨床引用藥物溶栓，應密切灌注凝血酶原時間等凝血功能的改變，降低因臨床藥物增加的治療風險；若靜脈溶栓效果不佳，應及時采取介入等取栓治療。此外，研究組及對照組腦卒中復發致殘比例分別為11.67%及26.67%，研究組隨訪患者的mRS評分亦低于對照組(P<0.05)，提示聯合介入取栓可改善LAVO腦缺血情況，促進預后生活能力恢復。但研究納入樣本量、選擇治療藥物及介入取栓方式均可能對本結果有影響，需擴大取樣，分類研究不同治療藥物及介入方式，以進一步證實。

綜上，聯合介入取栓治療急性LAVO效果好，可有效降低致死率及致殘率，提高血液再通量，對患者預后恢復生活能力有積極促進作用。