術中腸灌洗加預防性回腸造瘺對結直腸癌并腸梗阻I期切除吻合患者療效及胃腸功能的影響

覃建論，陸華勇，張漢松

(河池市第三人民醫院普通外科，廣西 河池 547000)

結直腸癌是常見的消化道腫瘤之一，在全球范圍內，每年新發結腸癌的患者人數約為200萬人次，死亡率約30%，在惡性腫瘤死因中排名第二[1-2]。文獻[3-4]顯示，7%～29%的結腸癌患者存在部分或完全性腸梗阻，其中以左半結腸癌引發的惡性梗阻最為常見。結直腸癌引發的梗阻是一種臨床急癥，可導致病情迅速惡化。因此，消除梗阻是挽救患者生命的關鍵。針對此類伴有梗阻的結直腸癌患者，只要無明顯的手術禁忌，均應積極給予手術治療。Ⅰ期切除吻合術在積極的術前準備后，對于由左半結腸癌引發的急性腸梗阻具有較好的療效，但其安全問題也不容忽視[5]。大量臨床證據[6-7]證實，術前嚴格掌握手術適應癥，術中進行充分的腸道灌洗和減壓，規范手術操作和圍手術處理，可有效降低Ⅰ期切除吻合術術后吻合口瘺的發生風險。但僅依靠術中腸灌洗，無法完全避免吻合口瘺的發生。本研究旨在探討術中腸灌洗加預防性回腸造瘺對結直腸癌并腸梗阻I期切除吻合患者療效及胃腸功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月至2021年8月河池市第三人民醫院收治的85例行結直腸癌并發腸梗阻Ⅰ期切除吻合術患者為研究對象，按照治療方式不同分為研究組(n=42)和對照組(n=43)。本研究經院倫理委員會審核批準，患者知情同意。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準：(1)入組患者術前CT已明確診斷為結直腸癌占位，并發急性腸梗阻入院手術；(2)入院時均伴有不同程度的腹脹、腹痛、肛門停止排氣、排便等腸梗阻表現者；(3)均具備手術指征；(4)CT檢查明確未合并腫瘤遠處轉移者；(5)臨床資料完整。排除標準：(1)排除合并心理及精神障礙者；(2)排除無法配合完成研究相關量表者；(3)排除多發、復發癌患者；(4)排除臨床資料不全者；(5)拒絕配合者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

(1)術前準備：術前兩組患者均禁食、禁水，并接受預防感染等治療措施，行全身麻醉，取其截石位，常規消毒鋪巾。(2)手術方法：①腸灌洗：患者下腹正中切口入腹，經探查后對區域淋巴結進行清掃，并將擬切除腸段進行游離；采用直腸閉合器在距離腫瘤遠端2 cm處以上離斷直腸腸管，近端置于護皮膜上端口袋中并切開梗阻近端腸壁；切除腫瘤后于腫瘤近端結腸處，進行結腸灌洗；而后將500 mL甲硝唑灌入結腸內；②重建消化道：使用荷包鉗于結腸遠斷端荷包縫合，近端埋入20#吻合器的底座釘，將荷包線收緊并打結；將近端結腸向下送入盆腔至接近遠端直腸，行結腸直腸端-端吻合術；消毒擴肛后，插入吻合器并吻合結腸和直腸；縫合，重建盆底；以2 000 mL溫熱生理鹽水對腹腔進行沖洗，于切口外側另做戳創置腹腔引流管進行引流，縫合術口。(3)研究組行預防性末端回腸造瘺術：于患者右下腹部作一長度約為3～4 cm的縱向切口，分層入腹，在距離回盲部約30 cm處末端將回腸拖出，使用橡皮管穿過支撐回腸系膜，經回腸和皮膚進行縫合，雙腔造口，便于回納造口；于術后1～6個月還納造口。對照組不行預防性末端回腸造瘺術。(4)術后：麻醉清醒后2 h，試飲溫開水及碳水化合物。

1.3 觀察指標

(1)一般手術指標：包括手術時間、術中出血量、術后首次排氣時間及住院時間。(2)胃腸功能：分別于術前和術后48 h采集患者的肘靜脈血，經離心處理后，血清-80 ℃保存備檢。采用ELISA法檢測血清胃動力素(MTL)(試劑盒購于上海康朗生物科技有限公司)和胃泌素(GAS)水平(試劑盒購于江西艾博因生物科技有限公司)。嚴格按照說明書的標準進行操作，將標準工作液依次加入前兩列孔中，隨后取待測上清液加于其他孔中，覆膜，置于37 ℃下90 min，隨后經加入對應抗原/抗體、洗滌、HRP酶結合物、洗滌、加底物及加終止液等步驟后，以酶標儀在450 nm波長下讀值，控制批內差異<10%，批間差異<15%。(3)進食量：每天進食量按30 kcal·kg-1·d-1)計算，統計術后5 d總量。(4)前白蛋白變化情況：術前及術后第5天采集患者肘靜脈血用前白蛋白測定試劑盒(新昌縣愛康生物技術有限公司)測定。(5)生活質量：術前及手術半年后采用由歐洲癌癥研究治療組織(EO RTC)[8]研發的結直腸癌患者專用生命質量測定量表評估。分為功能維度(8個領域)和癥狀維度(4個領域)，各領域以0～100分積分。功能維度分值越高，表明功能恢復越好；癥狀維度分值越高，表明患者癥狀越重。(6)術后并發癥發生情況：括術后傷口感染、肺部感染、吻合口出血及吻合口瘺等。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者一般手術指標比較

研究組患者術后住院時間及術后首次排氣時間短于對照組(P<0.05)；手術時間長于對照組(P<0.05)。兩組患者術中出血量比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者一般手術指標比較

2.2 兩組患者胃腸功能比較

術前，兩組患者MTL及GAS 水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后，兩組患者MTL及GAS 水平均降低(P<0.05)，且研究組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者胃腸功能比較

2.3 兩組患者進食量及前白蛋白水平比較

術前兩組患者前白蛋白水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后5 d，兩組患者進食量總量和前白蛋白水平均較術前升高(P<0.05)，且研究組高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組進食量及前白蛋白水平比較

2.4 兩組患者生活質量比較

術前，兩組患者功能維度評分及癥狀維度評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后，兩組患者功能維度評分及癥狀維度評分均降低(P<0.05)，但組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者的生活質量評分比較

2.5 兩組患者并發癥發生情況比較

研究組患者術后發生吻合漏、吻合口出血、肺部感染各1例(2.38%)，吻合漏經沖洗引流后愈合。對照組患者術后發生吻合口漏8例(18.60%)，5例經沖洗引流后愈合，3例因漏口大伴腹膜炎而改行結腸造瘺，其中2例Ⅱ期結腸還納，1例永久性結腸造瘺；傷口感染4例(9.30%)；吻合口出血、肺部感染各1例(2.38%)。研究組患者并發癥總發生率高于對照組(7.14%vs.32.56%，P<0.05)。

3 討論

結直腸癌發生率呈現逐年遞增趨勢，且起病隱匿，大部分患者以腸梗阻為首要癥狀就診。結腸各部直徑不一，自盲腸至乙狀結腸逐漸縮小。因此，左半結腸發生腸梗阻的風險較高。左半結腸癌并發腸梗阻易形成閉襻性梗阻，使腸腔壓力升高，進而引發腸壁穿孔、壞死，威脅患者的生命安全[9-11]。目前臨床上針對結直腸癌并發急性腸梗阻的治療仍以手術治療為主，常用的手術方案有腫瘤切除結腸造瘺+Ⅱ期消化道重建、單純結腸造瘺+Ⅱ期腫瘤切除+消化道重建、腫瘤Ⅰ期切除結腸吻合術、腫瘤切除結腸吻合+吻合口近端結腸造瘺術或末端回腸雙腔造瘺術等。各術式各有優勢，其中Ⅰ期切除結腸吻合術的切除率較高，可明顯延長患者生存時間。手術的關鍵在于保證吻合口愈合，由于結直腸癌并發梗阻后易出現糞便潴留，致使腸道內細菌大量滋生，若術前術中的腸道準備不夠充分，行Ⅰ期切除術后并發吻合口瘺的風險較高。有報道[12-14]顯示，直腸癌術后吻合口瘺發生率為3%～27%，其中6%～22%的患者因術后并發吻合口瘺而死。有研究認為，術前機械性腸道準備對擇期行結直腸癌手術治療的患者并不是必須的。徐懷文[15]研究顯示，術前嚴格掌握手術適應證，術中進行充分的結腸灌洗，術后加強管理，可有效降低直腸癌伴梗阻患者術后并發吻合口瘺的風險。想在保障腫瘤Ⅰ期切除吻合療效的同時，不影響患者的恢復進展，使其盡快度過危險期，預防性回腸造瘺不失為一個良好的選擇[16-17]。

本實驗結果顯示，研究組患者手術時間較對照組長(P<0.05)，住院時間及術后首次排氣時間較對照組短(P<0.05)，原因可能為術中手術操作增加，難度提升，導致手術時間延長；而術中出血量差異無統計學意義(P>0.05)，提示灌腸洗加預防性回腸造瘺造成的額外風險較小；患者住院時間及術后首次排氣時間均減少，表明在術中腸灌洗的基礎上增加預防性回腸造瘺并不會影響患者的恢復，還可使患者盡早進食，增加營養，從而促進患者康復。術后兩組患者MTL及GAS 水平均降低(P<0.05)，研究組各項血清水平均明顯低于對照組。肖建國[18]發現，預防性末端回腸造瘺在直腸癌患者腹腔鏡根治術中應用價值較高，可加快臨床指標恢復，縮短患者恢復時間，且可顯著降低患者術后吻合口瘺的發生風險，與本研究結果相一致，表明充足的術中腸灌洗可在一定程度上保障直腸癌并腸梗阻I期切除吻合術的臨床療效，可促進患者的術后恢復和功能改善。術后5 d，兩組患者進食量總量和前白蛋白水平均升高(P<0.05)，且研究組高于對照組(P<0.05)，原因可能為采取灌腸后，機體內糞便得以清空，從而可增加患者饑餓感，進而可增加患者食欲。術后兩組患者的功能維度評分及癥狀維度評分較術前降低(P<0.05)，但組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，原因可能為造瘺口本身會對患者生活造成不便，一定程度上影響了患者的生活質量，而術中腸灌洗患者則可能由于術后吻合瘺等原因一定程度上影響生活質量。此外，研究組患者術后并發癥總發生率低于對照組(P<0.05)，原因可能在于經糞便轉流后，患者結腸腸腔內壓力明顯降低，利于吻合口的愈合；其次，結腸內容物轉流后，處于空虛狀態，對吻合口的刺激減少，對瘺口的愈合有促進作用[19]；同時，能更好行腸內營養，有效防治吻合口瘺。

綜上所述，在結直腸癌并腸梗阻I期切除術吻合，術中行腸灌洗+行預防性回腸造瘺的可行性較高，可縮短患者恢復進程，有效改善患者胃腸功能功能，且安全性較好。雖然在預防性回腸造瘺術后需進行造瘺口還納的二次手術，但與吻合口瘺的危害相比是利大于弊。但本研究病例較少，有待擴大樣本量進一步研究證實。