血清Titin-Ab與AChR-Ab對重癥肌無力患者的臨床診斷價值

陸夢如，釗巖，李何鵬，唐健，梁津瑜

(1.廣西醫科大學第二附屬醫院神經內科，廣西 南寧 530007；2.濟南市第三人民醫院，山東 濟南 250132)

重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)是一種自身免疫性疾病，主要是由于血液中出現多種不同成分抗體，此類抗體可對神經-肌肉接頭(neuromuscular junction，NMJ)突觸后膜乙酰膽堿受體(acetylcholine receptor，AChR)造成損害，使得終板電位不足，繼而導致信號傳遞過程受阻，引發肌無力[1-2]。隨著病情的不斷惡化，患者逐漸出現眼瞼下垂、肢體無力、構音障礙、吞咽困難等臨床表現，對患者的生活質量和身心健康造成嚴重損害[3-5]。臨床上約80%的MG患者血清中可檢測到AChR-Ab，且不同分型MG患者血清中AChR-Ab滴度高低不等[6-8]。MG患者治療后，血清AChR-Ab抗體滴度降幅越大，臨床癥狀改善效果越佳，AChR-Ab水平變化對診斷及判斷MG患者病情嚴重程度具有重要的臨床意義[9]。MG患者通常伴有胸腺瘤，AChR-Ab和連接素抗體(titin antibodies，Titin-Ab)在神經疾病的發生機制中至關重要，MG合并胸腺瘤的患者體內AChR-Ab、Titin-Ab通常高度表達[10]。目前檢測出多種特異性抗體與MG的發生發展密切相關[11]。本研究擬探討血清AChR-Ab與Titin-Ab對MG患者的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性納入2019年6月至2021年6月廣西醫科大學第二附屬醫院及濟南市第三人民醫院收治的86例MG患者作為研究對象(MG組)，并擇取同期80名健康體檢對象作為對照組。MG組中，男性54例，女性32例；年齡20～70歲，平均(43.92±8.73)歲；病程3 ～21個月，平均(18.34±6.28)個月。根據改良Osserman臨床分型分為眼肌型組51例，全身型組35例(ⅡA型8例，ⅡB型20例，Ⅲ型2例，Ⅳ型5例)。納入標準：(1)MG組患者均符合《中國重癥肌無力診斷和治療指南(2020版)》[12]中的診斷標準，伴有典型MG癥，低頻重復神經電刺激波幅降幅>10%及新斯的明試驗陽性；(2)無膽堿酯酶抑制劑或其他免疫抑制治療史；(3)臨床資料完整；(4)未合并惡性腫瘤。排除標準：(1)由其他原因導致的眼肌麻痹患者；(2)Guillain-Baeea綜合征患者；(3)多發性肌炎、慢性脫髓鞘性多發神經病患者；(4)臨床資料不完整無法進行統計者；(5)因甲狀腺功能減退、亢進癥及糖尿病等代謝性疾病導致眼肌麻痹和外周神經病變的患者；(6)合并處于妊娠期、哺乳期的女性患者。對照組中，男性42名，女性38名；年齡22～79歲，平均(45.07±8.81)歲。兩組研究對象年齡、性別比例比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

采集所有研究對象治療前空腹肘靜脈血15 mL，經離心處理后，置于-80 ℃環境中待檢。采用酶聯免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)檢測血清Titin-Ab、AChR-Ab水平，首先在由聚苯乙烯制成的96孔板上包被抗體，而后通過抗體對待測抗原進行識別，并使用辣根過氧化氫(horseradish peroxidase，HRP)、熒光或放射性標記的抗體輸出識別信號，最后借助信號強度，標準樣品濃度梯度等信息計算待測目標抗原濃度。血清Titin-Ab和AChR-Ab檢測試劑盒均購自美國ThermoFier公司，所有操作均嚴格按照試劑盒說明書執行，每個樣品重復檢測3次，取平均值。結果判讀：血清Titin-Ab水平>15 U/mL視為Titin-Ab陽性，AChR-Ab水平>0.469 nmol/L視為AChR-Ab陽性。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 MG組與對照組血清Titin-Ab與AChR-Ab陽性率對比

MG組患者血清Titin-Ab、AChR-Ab陽性率高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 MG組與對照組血清Titin-Ab與AChR-Ab陽性率比較[n(%)]

2.2 眼肌型組和全身型組患者血清Titin-Ab、AChR-Ab陽性率對比

全身型組患者血清AChR-Ab陽性率高于眼肌型組(P<0.05)，但兩組間血清Titin-Ab陽性率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 眼肌型組和全身型組患者血清Titin-Ab與AChR-Ab陽性率比較[n(%)]

2.3 全身型組中不同Osserman分型患者血清Titin-Ab、AChR-Ab陽性率對比

35例MG全身型患者中，ⅡA型8例，ⅡB型20例，Ⅲ型+Ⅳ型7例，不同Osserman分型MG患者血清Titin-Ab和AChR-Ab陽性率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 全身型組中不同Osserman分型患者血清Titin-Ab、AChR-Ab陽性率對比 [n(%)]

2.4 血清Titin-Ab、AChR-Ab檢測對MG的診斷價值

兩指標聯合診斷MG的靈敏度高于AChR-Ab、Titin-Ab單獨診斷，差異有統計學意義(χ2=37.979,P<0.05)。見表4。

表4 血清Titin-Ab、AChR-Ab對MG的診斷價值(%)

3 討論

MG是一種由多種基因調控、多種免疫細胞、細胞因子、抗體及補體參與的獲得性免疫性疾病，主要對NMJ突觸后膜上的信號傳導造成影響，其中大部分由AChR-Ab介導，具有細胞免疫依賴性。MG的主要臨床表現為部分或全身骨骼肌無力和易疲勞，活動后明顯加重，經抗膽堿酯酶藥物治療后可減輕，臨床上多表現為晨輕暮重[13-14]。流行病學調查[15-16]顯示，目前全世界范圍約有70萬MG患者，我國MG發病率約為0.68/10萬。MG在各個年齡階段均可發病，并具有顯著的性別特征，女性發病率為0.76/10萬，高于男性的0.60/10萬。現階段關于MG的致病因素尚未完全明確，可能與患者自身免疫異常、環境及感染等多種因素相關。目前大部分學者認同攜帶易感基因的個體極易在環境因素的影響下出現免疫異常，致使機體產生相關抗體攻擊NMJ，引發骨骼肌無力。MG不僅因為肌無力會對患者的運動造成影響，甚至殘疾，隨著病情的進展還會對患者的心臟功能產生不良影響，嚴重者甚至導致死亡。

AChR-Ab是目前臨床上應用最廣泛的診斷MG的實驗室指標。人類肌肉中存在兩種類型的AChR，胎兒型的亞基組成與成人型的亞基組成存在差異。大多數AChR-Ab的病理表型為IgG1、IgG3亞型，兩種亞型的AChR-Ab均可通過與突觸后膜上的AChR相結合來激活補體級聯反應，使突觸后膜受體數量減少，進而阻斷骨骼肌間神經信號的傳導。本研究結果顯示，MG組患者血清AChR-Ab陽性率高于對照組，且MG組中全身型組患者AChR-Ab陽性率高于眼肌型組，差異均有統計學意義(P<0.05)。既往研究[17-18]顯示，超過85%的全身型MG患者和50%的眼肌型MG患者體內AChR-Ab含量均升高，與本研究結果一致。但是，本研究顯示全身型組內ⅡA型，ⅡB型，Ⅲ型+Ⅳ型患者之間血清AChR-Ab陽性率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，可能與各亞組之間患者血清AChR-Ab陽性率均已較高有關。

在MG的發病過程中，除AChR-Ab之外，遺傳因素、細胞因子、細胞免疫、自身抗體作用、補體作用及胸腺異常等多種因素參與。MG患者血清中還可能存在蘭尼堿受體鈣釋放通道抗體(RyR)、低密度脂蛋白受體相關蛋 白4(LRP4) 抗體和骨骼肌受體酪氨酸激酶特異性抗體(Musk)異常，血清中檢測不到抗體的患者稱為血清抗體陰性MG。同為骨骼肌抗體的Titin-Ab在MG患者中表現出更高的陽性[19-20]。Titin是所有已知的蛋白中較大的蛋白，相對分子質量為3 000 kD，在肌纖維中起到構建蛋白、維持肌絲張力和拉力彈性等作用。大多數Titin-Ab抗體識別titin蛋白的特定區域。Titin-Ab對MG的特異性和敏感性較高，對MG疾病診斷、治療及預后評估均具有較高的臨床價值[21-22]。本研究結果顯示，MG組患者血清Titin-Ab陽性率高于對照組，但是，全身型組和眼肌型組患者之間，以及全身型組內ⅡA型，ⅡB型，Ⅲ型+Ⅳ型患者之間血清Titin-Ab陽性率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。既往研究發現伴有MG的胸腺瘤組織中存在Titin mRNA片段的表達，能編碼MIR及I帶抗原。這些抗原能致敏T淋巴細胞，正常胸腺組織中，致敏的T細胞能被清除，然而胸腺病變的組織中則可能引起B淋巴細胞的激活并產生抗體。這就證實了胸腺瘤組織中微環境的改變能引起自身免疫翻譯清除機制發生障礙，產生Titin抗體。血清Titin-Ab可用于臨床輔助MG診斷，有望成為早期診斷MG和評估MG預后情況的新型免疫性指標。

本研究結果顯示，兩指標聯合診斷MG的靈敏度高于AChR-Ab、Titin-Ab單獨診斷，差異有統計學意義(P<0.05)，表明血清Titin-Ab、AChR-Ab對MG均具有一定的診斷價值，兩者聯合檢測可顯著提高靈敏度，有利于輔助臨床評估MG患者疾病嚴重程度，盡早采取相應措施防止病情進一步惡化。本研究還存在較大局限性，樣本量較小，有待進一步擴大化研究驗證結論，另一方面本研究僅應用ELISA法檢測相關指標，后續研究中可采用放射免疫法、免疫印跡法等對指標進行多技術檢測以提高檢測結果準確性，并明確以上指標對不同MG亞型的診斷價值。

綜上所述，MG患者血清Titin-Ab和AChR-Ab陽性率升高，兩指標聯合檢測時，對MG診斷具有較高的靈敏度及準確率。