初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程中改良手-膝俯臥位分娩對分娩方式、母嬰結局和產(chǎn)后創(chuàng)傷應激的影響

賈幸花，馬曉莉，才越，張春雨，楊青，張晶

(秦皇島市婦幼保健院產(chǎn)科，河北 秦皇島 066000)

第二產(chǎn)程又稱胎兒娩出期，是從宮口全開至胎兒娩出的階段，是產(chǎn)婦分娩的重要時期，初產(chǎn)婦一般需要1～2 h[1]。產(chǎn)程進展緩慢，第二產(chǎn)程延長，易致宮縮乏力，易對母嬰造成不良影響。因此，縮短第二產(chǎn)程分娩時長對改善母嬰結局至關重要[2]。不同的分娩體位與第二產(chǎn)程時長、母嬰結局密切相關[3]。仰臥膀胱截石位因能便于觀察手術視野和助產(chǎn)操作而被臨床廣泛應用，但此體位的局限性在于：骶尾關節(jié)不易擴張，骨盆空間相對較窄，不利于胎兒下降，導致產(chǎn)婦第二產(chǎn)程延長，增加新生兒窒息率及會陰助產(chǎn)率[4]。手-膝俯臥位指分娩時產(chǎn)婦雙手及雙膝著地的一種新型分娩體位，可提升自然分娩率，降低會陰側切率及會陰Ⅱ°撕裂傷，利于改善母嬰結局，但手-膝俯臥位會增加四肢的重量，易致產(chǎn)婦疲憊，且不適用于腕管綜合征的產(chǎn)婦[5]。基于此，本研究將手-膝位分娩體位進行改良，擬探討分娩球和弓箭步聯(lián)用對分娩方式、母嬰結局及產(chǎn)后創(chuàng)傷應激的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月至2018年12月于秦皇島市婦幼保健院產(chǎn)科分娩的130例初產(chǎn)婦為研究對象。納入標準：(1)單胎、初產(chǎn)；(2)孕周37～42周；(3)符合自然分娩的條件；(4)年齡20～35歲；(5)胎兒體重預估2 500～4 250 g。排除標準：(1)存在妊娠期合并病癥者，如妊娠期糖尿病、高血壓、心臟病等；(2)分娩中出現(xiàn)并發(fā)癥；(3)急產(chǎn)；(4)既往有子宮手術史者；(5)分娩中胎兒出現(xiàn)持續(xù)枕橫位或枕后位。排除標準：(1)分娩中不愿配合此體位的產(chǎn)婦；(2)使用藥物鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦；(3)發(fā)生子宮破裂、羊水栓塞及嚴重的胎兒窘迫綜合征等情況需緊急終止分娩的產(chǎn)婦。根據(jù)分娩方式的不同，將所有產(chǎn)婦分為對照組和觀察組，每組各65例。對照組中，年齡(27.76±4.31)歲；孕周(38.49±1.23)周；產(chǎn)婦體重(66.21±4.76)kg；新生兒體重(3330.52±365.42)g；腹圍(102.43±1.07)cm；宮高(39.57±0.79)cm。觀察組中，年齡(28.15±4.89)歲；孕周(39.18±1.42)周；產(chǎn)婦體重(65.85±4.34)kg；新生兒體重(3363.15±378.02)g；腹圍(102.31±0.99)cm；宮高(39.47±0.87)cm。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，所有研究對象均自愿參與此次研究并簽署知情同意書。

1.2 方法

所有研究對象整個產(chǎn)程過程中均使用胎心監(jiān)護措施，第一、三產(chǎn)程均采取常規(guī)方式處理。第一產(chǎn)程鼓勵產(chǎn)婦充分利用待產(chǎn)室輔助設備如分娩球、分娩凳等自由活動，適時排尿，進食高熱量食物。第三產(chǎn)程常規(guī)消毒，協(xié)助胎盤產(chǎn)出并堅持軟產(chǎn)道。兩組均采取適度保護會陰接生技術，當胎頭撥露3 cm×3 cm時，常規(guī)鋪臺接產(chǎn)。

對照組第二產(chǎn)程采取仰臥膀胱截石位分娩。當宮口開全時仰臥位置入分娩床上，雙腿彎曲，雙腳置入腳蹬上，手握把手。當胎頭撥露3 cm×3 cm時，常規(guī)鋪臺接產(chǎn)。在宮縮有便意時指導產(chǎn)婦屏氣發(fā)力，宮縮間歇時指導產(chǎn)婦休息。

觀察組第二產(chǎn)程采取改良手-膝俯臥位分娩。操作如下：(1)宮口開全后，產(chǎn)婦膝下墊軟枕，協(xié)助其雙膝跪于產(chǎn)床上，雙膝分開與髖同寬，產(chǎn)婦上半身趴于分娩球上。(2)宮縮時指導產(chǎn)婦趴于分娩球上用力或采取弓箭步(上半身直立略前傾，一條腿跪于床上保持不變，另一條腿向前邁出一大步)使用腹壓。宮縮間隙趴于分娩球上休息。(3)宮縮間隙時按摩產(chǎn)婦腰骶部并進行雙臀擠壓以此來緩解產(chǎn)婦不適。(4)堅持4～6個宮縮后，遵循產(chǎn)婦意愿可半臥位適當休息幾分鐘。(5)胎頭撥露3 cm×3 cm，準備鋪臺接生。(6)密切關注胎兒下降情況，在每次宮縮時用手托住胎頭，宮縮間隙時將手放開。(7)在此過程中，無需協(xié)助胎頭俯屈，依靠子宮收縮力和胎兒自身旋轉(zhuǎn)直至胎頭著冠。(8)胎頭著冠后，指導產(chǎn)婦利用子宮收縮力和胎兒自身重力娩出胎頭。(9)胎頭娩出后，立即清理呼吸道，并在下次宮縮時協(xié)助胎兒肩娩出。(10)胎兒娩出后，做常規(guī)新生兒護理。助產(chǎn)士協(xié)助產(chǎn)婦取平臥位，更換無菌包，進行第三產(chǎn)程處理。

1.3 觀察指標

(1)分娩方式：比較兩組自然分娩、產(chǎn)鉗助產(chǎn)及中轉(zhuǎn)剖腹產(chǎn)發(fā)生率。(2)各產(chǎn)程時長及產(chǎn)后24 h出血量。(3)產(chǎn)婦會陰損傷情況：比較兩組會陰完整、會陰側切、會陰Ⅰ°裂傷及會陰Ⅱ°裂傷發(fā)生率。(4)產(chǎn)婦舒適度相關指標：包括產(chǎn)婦會陰水腫情況、產(chǎn)時疼痛程度及產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率。用視覺模擬評分量表(VAS)[6]進行產(chǎn)時疼痛程度評分，此量表使用一條長10 cm的游動標尺，用0～10進行疼痛評分，0表示沒有疼痛，分值越高，表明疼痛越重。(5)新生兒Apgar評分[7]：分別記錄1 min和5 min新生兒Apgar評分。(6)心理應激狀態(tài)：產(chǎn)前產(chǎn)后采用愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(Edinburgh postnatal depression scale，EPDS)[8]及平民版創(chuàng)傷后應激障礙量表(posttraumatic stress disorder checklist-civilian version，PCL-C)[9]對產(chǎn)婦心理應激狀態(tài)進行評分。EPDS采用1998年Lee修訂的中文版本，包含10個條目，每條按照0～3進行評分，分值越高，表明抑郁癥狀越重。PCL-C包含3個維度，17個條目，每條按照1～5進行評分，分值越高，表明癥狀越重。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組分娩方式比較

觀察組自然分娩率為96.92%，高于對照的80.00%(P<0.05)；觀察組產(chǎn)鉗助產(chǎn)率為1.54%，低于對照組的12.31%(P<0.05)；兩組中轉(zhuǎn)剖腹產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組分娩方式比較 [n(%)]

2.2 兩組產(chǎn)婦各產(chǎn)程時長及產(chǎn)后24 h出血量比較

觀察組第二產(chǎn)程時長短于對照組(P<0.05)；兩組第一、第三產(chǎn)程時長比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組產(chǎn)后24h出血量少于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦各產(chǎn)程時長及產(chǎn)后24 h出血量比較

2.3 兩組產(chǎn)婦會陰損傷情況比較

觀察組會陰完整率為21.54%，高于對照組的7.69%(P<0.05)；觀察組會陰側切率為12.31%，低于對照組的38.46%(P<0.05)；觀察組會陰Ⅰ°裂傷為63.08%，高于對照組的40.00%(P<0.05)；觀察組會陰Ⅱ°裂傷為3.08%，低于對照組的13.85%(P<0.05)。兩組均無會陰Ⅲ°和Ⅳ°裂傷。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦會陰損傷情況比較[n(%)]

2.4 兩組產(chǎn)婦舒適度比較

觀察組會陰無水腫及會陰Ⅱ°水腫比例低于對照組(P<0.05)。觀察組產(chǎn)時VAS為(4.28±1.01)分，低于對照組的(6.85±1.36)分(P<0.05)。觀察組產(chǎn)后尿潴留低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦舒適度相關指標比較

2.5 兩組新生兒Apgar評分比較

觀察組新生兒1 min Apgar評分及5min Apgar評分均高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組新生兒Apgar評分比較分)

2.6 兩組心理應激狀態(tài)比較

產(chǎn)后，兩組EPDS及PCL-C評分均下降(P<0.05)，且觀察組下降程度大于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組產(chǎn)婦EPDS及PCL-C評分比較分)

3 討論

分娩是一個非常復雜的生理過程，產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及產(chǎn)婦心理狀態(tài)是重要的影響結局因素[10]。而不同分娩體位對產(chǎn)力、產(chǎn)道及產(chǎn)婦心理狀態(tài)會產(chǎn)生一定的影響，進而影響產(chǎn)程進程和母嬰結局[11]。手-膝俯臥分娩體位可提高分娩質(zhì)量，增加產(chǎn)婦分娩舒適度，改善母嬰結局[12]。但傳統(tǒng)手-膝體位易致產(chǎn)婦上臂酸痛及體力消耗，且不適宜腕管綜合征產(chǎn)婦。本研究對手-膝位進行改良，并結合分娩球及弓箭步等措施進行臨床研究與探索。

本研究中，觀察組自然分娩率高于對照組，產(chǎn)鉗助產(chǎn)率低于對照組，兩組中轉(zhuǎn)剖腹產(chǎn)無明顯差異。由此表明，改良手-膝俯臥分娩體位能提高陰道自然分娩率，降低陰道助率。分析原因可能在于：首先，產(chǎn)婦在手-膝位時利于骶尾關節(jié)擴張，其骨盆出口徑線長于仰臥膀胱截石位，骨盆增寬，胎兒活動空間增大，利于胎兒下降和內(nèi)旋[13]；其次，產(chǎn)婦趴于分娩球上，不僅更省力，且能加強腹壓，而腹壓是胎兒娩出的重要輔助力量；再者，宮縮時采用弓箭步，利用重力與臀部外展的拉伸力，進一步增寬骨盆間歇，促使胎兒下降[14]。本研究顯示，觀察組第二產(chǎn)程明顯短于對照組，產(chǎn)后24 h出血量少于對照組，表明改良手-膝俯臥分娩體位能加速第二產(chǎn)程，利于胎兒娩出，且能減少產(chǎn)后出血量。原因可能是：首先，改良手-膝俯臥分娩體位利于其骨盆改善，促進骨盆徑線延長，為胎兒提供更大的分娩空間；其次，改良手-膝俯臥分娩體位更好的利用胎兒自身重力下降，利于胎頭與宮頸銜接從而促進催產(chǎn)素的釋放，增強子宮收縮力，加快產(chǎn)程進程。而子宮收縮乏力是引起產(chǎn)后出血最重要的原因之一[15]；此外，本研究觀察組會陰完整率高于對照組，會陰損傷程度低于對照組，表明改良手-膝俯臥分娩體位能有效降低會陰側切率，減輕會陰撕裂傷，提高會陰完整率。分析原因可能與以下兩個方面有關：首先，改良手-膝俯臥分娩體位縮短第二產(chǎn)程時長，減少了產(chǎn)程延長造成的陰道助產(chǎn)[16]；其次，改良手-膝俯臥分娩體位避免胎兒對產(chǎn)婦會陰部壓迫所致的會陰彈性變差，降低會陰切開風險[17]。

本研究中，觀察組會陰無水腫及會陰Ⅱ°水腫、產(chǎn)時VAS、產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率均低于對照組，表明采用改良手-膝俯臥分娩體位能降低會陰水腫程度及發(fā)生率，減輕分娩疼痛，減少產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率，提高分娩舒適度。會陰水腫、產(chǎn)時疼痛及產(chǎn)后尿潴留是影響產(chǎn)婦舒適度的重要指標。改良手-膝俯臥分娩體位能縮短第二產(chǎn)程，減少妊娠子宮對會陰壓迫時間，從而增加會陰部血液循環(huán)，減少會陰水腫的發(fā)生并減輕其程度[18]。且此體位有利于產(chǎn)道擴張，利于胎兒下降，減少胎兒對會陰等的壓迫，減輕疼痛。同時，通過提升分娩時產(chǎn)婦舒適度，減輕其緊張、不安等心理，使分娩疼痛進一步得到緩解。觀察組產(chǎn)后尿潴留較對照組少可能與以下原因有關：首先，改良手-膝俯臥位分娩體位縮短產(chǎn)程，從而縮短子宮對膀胱及盆腔靜脈叢的壓迫時間，促進膀胱肌功能盡快恢復[19]；其次，此體位對會陰損傷較少，產(chǎn)婦疼痛程度低，從而避免產(chǎn)婦因疼痛不敢用力排尿?qū)е碌哪蜾罅簟５谌牧际?膝俯臥位會陰側切和會陰裂傷較低，而會陰側切和撕裂傷會使支配膀胱的神經(jīng)功能紊亂，反射性引起膀胱括約肌功能障礙而出現(xiàn)尿潴留[20]。本研究還顯示，觀察組新生兒1 min Apgar評分及5 min Apgar評分均高于對照組。說明改良手-膝俯臥位利于新生兒評分，減少新生兒窒息的發(fā)生風險。縮短第二產(chǎn)程有利于減少胎兒對下腔靜脈和腹主動脈的壓迫時間和強度，增加回心血量增加及子宮血液循環(huán)，改善胎盤血供，從而能迅速糾正分娩時的宮內(nèi)窘迫狀態(tài)，改善新生兒Apgar評分[21]。女性產(chǎn)后易產(chǎn)生不良心理狀態(tài)，尤其當分娩作為一種創(chuàng)傷經(jīng)歷時，易出現(xiàn)產(chǎn)后創(chuàng)傷后應激障礙(postpartum post-traumatic stress disorder，PPTSD)。PPTSD是指女性產(chǎn)后處于過度應激狀態(tài)，臨床表現(xiàn)為回避與生產(chǎn)相關的一切事物及感受，警覺性異常增高[22]。產(chǎn)后抑郁及PPTSD會持續(xù)1年甚至更久，給母嬰互動、夫妻、家庭關系帶來嚴重影響。EPDS及PCL-C是評估產(chǎn)后抑郁及創(chuàng)傷后應激障礙的常用量表，具有較好的信度和效度[8-9]。本研究中，產(chǎn)后兩組EPDS及PCL-C評分均明顯下降，且觀察組下降更明顯。表明采用改良手-膝俯臥分娩體位能減輕產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁、焦慮及創(chuàng)傷后應激水平。分娩疼痛及舒適度是影響產(chǎn)婦心理狀態(tài)的重要因素[23]。手-膝俯臥分娩體位能明顯減輕產(chǎn)婦疼痛感，產(chǎn)婦舒適度提升，從而使患者主觀幸福感得到提升，減少其創(chuàng)傷后應激狀態(tài)，其焦慮、抑郁等負面情緒也得到緩解[24]。

綜上所述，采用改良手-膝俯臥分娩體位能明顯縮短第二產(chǎn)程，減少產(chǎn)后24 h出血量、會陰損傷發(fā)生率及程度，改善會陰水腫情況，減輕分娩時疼痛程度，改善母嬰結局及產(chǎn)后心理應激狀態(tài)。