全憑靜脈麻醉和靜吸復(fù)合麻醉對老年肺癌根治術(shù)患者麻醉質(zhì)量及術(shù)后認知功能的影響

劉學(xué)佳，丁保峰，楊春曉，邢小明，井玉生

(聊城市第二人民醫(yī)院麻醉科，山東 聊城 252600)

肺癌發(fā)病率逐年增高，且多發(fā)于中老年人。肺癌根治術(shù)是肺癌的手術(shù)治療方法之一，臨床實施也在逐年增加[1]。但手術(shù)帶來良好治療效果的同時，也會對患者機體產(chǎn)生一定創(chuàng)傷，尤其對于老年患者，需通過高水平的麻醉來減少機體應(yīng)激反應(yīng)程度[2]。隨著年齡升高，術(shù)后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)的風(fēng)險也有所增加，主要特點為發(fā)作較急、夜間發(fā)病、病情波動較大等，影響患者術(shù)后正常恢復(fù)及日后正常生活[3]。目前，全憑靜脈麻醉和靜吸復(fù)合麻醉是臨床應(yīng)用于行肺癌根治術(shù)患者的全身麻醉方法，所用的麻醉藥物包括瑞芬太尼及丙泊酚等，二者均為應(yīng)用較為廣泛且效果良好的麻醉藥物，但不同的麻醉藥物及麻醉方式對患者的影響也不同[4-5]。本研究旨在探討全憑靜脈麻醉和靜吸復(fù)合麻醉對老年肺癌根治術(shù)患者麻醉質(zhì)量、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)及術(shù)后認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月至2020年9月聊城市第二人民醫(yī)院110例行肺癌根治術(shù)的老年患者為研究對象，按照麻醉方式不同分為觀察組(n=58)及對照組(n=52)。觀察組中，男性32例，女性26例；平均年齡(66.53±4.28)歲；ASA分級：Ⅰ級35例，Ⅱ級23例。對照組中，男性29例，女性23例；年齡(66.94±4.93)歲；ASA分級：Ⅰ級33例，Ⅱ級19例。兩組患者性別、年齡、ASA分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)無肺癌根治術(shù)禁忌癥；(2)年齡≥60歲；(3)術(shù)前認知功能正常者；(4)臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往胸部手術(shù)史及術(shù)前12個月內(nèi)行外科手術(shù)史者；(2)合并老年癡呆等可影響認知功能的疾病者；(3)合并其他臟器嚴重功能不全者；(4)合并酗酒史或藥物依賴史者；(5)對本研究所用麻醉藥物過敏者。

1.2方法

所有患者術(shù)前禁食水，入室后監(jiān)測心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)等各項生命體征，建立靜脈通路，麻醉誘導(dǎo)為0.05 mg/kg咪達唑侖+0.1 mg/kg維庫溴銨+1 μg/kg舒芬太尼+1 mg/kg丙泊酚靜脈注射，而后氣管插管，設(shè)定呼吸頻率12～14次/min，潮氣量8～10 mL/kg。對照組給予靜吸復(fù)合麻醉：七氟醚吸入，舒芬太尼、維庫溴銨間斷靜脈推注。觀察組給予全憑靜脈麻醉：丙泊酚3～4 mg·kg-1·h-1靶控靜脈輸注，持續(xù)靜脈泵入瑞芬太尼0.2～0.3 μg·kg-1·min-1，間斷推注維庫溴銨維持麻醉，于手術(shù)結(jié)束前、縫合皮膚時分別停止輸注瑞芬太尼、丙泊酚。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)圍術(shù)期指標(biāo)：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、插管時間；(2)麻醉質(zhì)量：包括麻醉時間、麻醉起效時間、睜眼時間、定向力恢復(fù)時間、聽從指令時間；(3)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：麻醉誘導(dǎo)前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后(T1)、氣管插管時(T2)、術(shù)畢(T3)時患者血清去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)水平；(4)血流動力學(xué)指標(biāo)：T0、T1、T2、T3時患者的HR、SBP、DBP；(5)認知功能：麻醉前、麻醉后6、12、24、72 h 采用簡易精神狀況檢查量表(MMSE)評分評估，總分0～30分，分數(shù)越高表示認知功能越好[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者插管時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組患者麻醉質(zhì)量比較

觀察組患者麻醉時間、麻醉起效時間、睜眼時間、定向力恢復(fù)時間、聽從指令時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者麻醉質(zhì)量比較

2.3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

T3時，兩組患者NE、E水平均高于T0時(P<0.05)；T1、T2、T3時，觀察組E水平低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.4 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較

T1、T2、T3時，對照組患者HR水平高于T0時及同期觀察組(P<0.05)；T1、T2時，兩組患者SBP、DBP水平均低于T0時(P<0.05)；兩組不同時間點SBP、DBP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4、表5。

表4 兩組患者HR比較

表5 兩組患者血壓比較

2.5 兩組患者認知功能比較

麻醉前及麻醉后6 h、72 h，兩組患者MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；麻醉后12 h、24 h，觀察組MMSE評分高于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者認知功能比較分)

3 討論

肺癌根治術(shù)是治療肺癌的有效方法，但手術(shù)會對患者產(chǎn)生刺激，造成強烈應(yīng)激反應(yīng)，過度應(yīng)激反應(yīng)會增加患者圍術(shù)期出現(xiàn)心律失常等的風(fēng)險，進而影響術(shù)后恢復(fù)及生命安全[7-8]。術(shù)中患者常采用全身麻醉，而POCD是由手術(shù)麻醉導(dǎo)致，與患者病理生理情況密切相關(guān)。老年患者POCD發(fā)病率較高，臨床癥狀為語言功能、注意力、理解能力下降、認知能力受損等，影響術(shù)后生活質(zhì)量[9]。因此，探尋臨床應(yīng)用效果及安全性較高的麻醉方案對于行肺癌根治術(shù)的老年患者具有重要意義。

靜吸復(fù)合麻醉是全身麻醉方案的一種，通過靜脈輸注和吸入兩種方式聯(lián)合給藥，靜脈輸注麻醉藥起效較快，對呼吸道無刺激，可用于誘導(dǎo)麻醉，而吸入麻醉藥便于調(diào)節(jié)麻醉深度，術(shù)后恢復(fù)快，可用于全身麻醉的維持[10-11]。全憑靜脈麻醉僅通過靜脈給藥，首先給予靜脈麻醉誘導(dǎo)，然后應(yīng)用短效麻醉藥，采用連續(xù)或間斷靜脈麻醉的方式維持全身麻醉的麻醉方案[12-13]。本研究結(jié)果中，兩組患者手術(shù)時間及術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明兩種麻醉方案均不會對正常手術(shù)過程產(chǎn)生較大影響。而觀察組患者插管時間、麻醉時間、麻醉起效時間、睜眼時間、定向力恢復(fù)時間、聽從指令時間均短于對照組(P<0.05)，提示全憑靜脈麻醉的麻醉質(zhì)量優(yōu)于靜吸復(fù)合麻醉，可能是因為全憑靜脈麻醉使用的丙泊酚是一種短效快速的新型靜脈麻醉藥物，濃度較高，所以起效快，維持速度較短，術(shù)后蘇醒時間短[14]。瑞芬太尼是適合靜脈持續(xù)泵注給藥的麻醉藥物，起效快，可在60 s左右實現(xiàn)血腦平衡，且具有超短效特點，較快被機體水解代謝，維持時間短[15]。丙泊酚與瑞芬太尼聯(lián)合應(yīng)用能夠獲得比單獨應(yīng)用更好的效果，相較吸入麻醉具有一定臨床優(yōu)勢。

手術(shù)會對機體產(chǎn)生應(yīng)激刺激，出現(xiàn)包括代謝紊亂、內(nèi)環(huán)境紊亂、免疫抑制等應(yīng)激反應(yīng)[16]。同時老年患者機體功能減退，藥物代謝能力降低，且對應(yīng)激刺激更為敏感，手術(shù)過程中血流動力學(xué)會出現(xiàn)改善，易出現(xiàn)心率過快、血壓升高的應(yīng)激反應(yīng)，影響手術(shù)正常進行。本研究結(jié)果中，觀察組多個時間點E、HR水平低于對照組(P<0.05)，提示全憑靜脈麻醉對患者應(yīng)激反應(yīng)、血流動力學(xué)的影響較小。有研究[17]顯示，瑞芬太尼無需經(jīng)過器官代謝，可直接被非特異性血漿酯酶分解，因此對麻醉過程中的機體血運影響較小，產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)較小，避免引起血壓及心率的較大變化，抑制應(yīng)激反應(yīng)。老年人對麻醉藥物較年輕人敏感，加之中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化，因此較年輕人更易出現(xiàn)POCD，并且老年人代謝能力下降，若麻醉藥物在機體長期存在可對神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生持續(xù)影響，導(dǎo)致長時間認知功能異常[18]。本研究中應(yīng)用的聯(lián)合麻醉藥物均為短效麻醉藥物，二者聯(lián)合不僅可達到良好的麻醉效果，也不會導(dǎo)致術(shù)后藥物蓄積損傷認知功能。本研究顯示，麻醉后12 h、24 h觀察組認知功能評分水平較高(P<0.05)，表明全憑靜脈麻醉在術(shù)后短時間內(nèi)對患者認知功能的影響低于靜吸復(fù)合麻醉，原因可能是吸入麻醉藥在發(fā)揮麻醉作用的同時可對支氣管產(chǎn)生影響，抑制纖毛清除功能，影響術(shù)后通氣，導(dǎo)致機體缺氧，加重認知功能損傷，并且影響神經(jīng)遞質(zhì)釋放，以此抑制中樞系統(tǒng)導(dǎo)致認知功能障礙。而兩組術(shù)后72 h時認知功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能是因為麻醉藥物對大腦皮層的影響是暫時性的，藥物代謝后對其影響也在逐漸減少，因此認知功能有所恢復(fù)。

綜上，全憑靜脈麻醉和靜吸復(fù)合麻醉在肺癌根治術(shù)中均有良好的效果，但全憑靜脈麻醉的麻醉質(zhì)量更好，對老年患者應(yīng)激程度及術(shù)后短期認知功能的影響較小，值得臨床推廣。