新輔助化療聯合腹腔鏡遠端胃癌根治術治療進展期胃癌患者的臨床價值

王元軻

（沈陽市蘇家屯區中心醫院普外科，遼寧 沈陽 110101）

胃癌是常見的消化系統腫瘤類型之一，具有發病率高、病死率高的特點，嚴重威脅患者的生命健康[1]。國內胃癌發病率在全部惡性腫瘤疾病中位居第2位，全球位居第5位，患者早期無明顯癥狀，多數患者在就診時病情已進展至晚期[2]。目前手術是治療進展期胃癌患者的常用方法，但難以根除病灶，存在較高的病灶轉移、復發風險[3]。隨著醫學技術的進步和發展，新輔助化療技術能夠有效提高胃癌患者的病灶切除效果，對改善預后有著積極的作用。新輔助化療的治療方式受到了臨床醫師的青睞，得到了臨床的逐步應用與推廣[4]。本研究旨在探討新輔助化療聯合腹腔鏡遠端胃癌根治術治療進展期胃癌患者的臨床價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫院2017年1月至2019年1月收治的74例進展期胃癌患者。采用紅藍雙色球法將其分成兩組，各37例。對照組患者男21例，女16例；年齡25～65歲，平均（47.38±4.27）歲；腫瘤國際抗癌聯盟（UICC）分期：ⅡB期9例，ⅢA期10例，ⅢB期10例，ⅢC期8例。觀察組男22例，女15例；年齡24～67歲，平均（47.19±4.06）歲；腫瘤UICC分期：ⅡB期8例，ⅢA期12例，ⅢB期9例，ⅢC期8例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會的批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①經病理學及影像檢查證實為進展期胃癌。②腫瘤UICC分期ⅡB～ⅢC期[5]。③年齡24～67歲。④Karnofsky評分≥70分[6]。⑤行手術治療。排除標準：①生存期＜3個月。②臨床資料缺失。③化療藥物過敏。④影像學檢查提示發生遠處轉移。⑤合并其他腫瘤。⑥伴有嘔血、梗阻、黑便癥狀。⑦接受過放療、免疫、化療、抗腫瘤生物治療。

1.3 方法 觀察組采用新輔助化療聯合腹腔鏡遠端胃癌根治術治療。新輔助化療：予以患者注射用奧沙利鉑（比利時，SANOFI-AVENTIS FRANCE，注冊證號H20091117）130 mg/m2，第1日靜脈滴注2 h；鹽酸表柔比星注射液（浙江海正藥業股份有限公司，國藥準字H20041211）50 mg/m2，第1日靜脈滴注2 h；氟尿嘧啶注射液（南通精華制藥股份有限公司，國藥準字H32022246）2400 mg/m2，第2日靜脈滴注48 h，每21 d為1個化療周期，共化療4個周期。化療2個周期后再行影像學檢查，如出現病灶增加、浸潤、遠處轉移、腫瘤標志物明顯升高等情況時，需轉行手術治療。術前化療期間給予患者口服500 mL/d整蛋白型腸內營養乳劑。在排除腫瘤進展后，再行2個周期治療，術前完成4個周期治療，休息1個月后再行手術治療。腹腔鏡遠端胃癌根治術：手術前采用影像學檢查評估腫瘤情況，對患者行腹腔鏡遠端胃癌根治術治療，患者經氣管插管全身麻醉后取仰臥位，雙腿分開，呈“人”字型，術前常規消毒鋪巾，建立人工氣腹，建立觀察、操作通道。使用超聲刀游離胃結腸韌帶、部分脾胃韌帶，離斷肝胃韌帶、大網膜，游離切斷胃網膜血管、胃左動靜脈及周邊相關動靜脈，完成淋巴結清掃操作，切割閉合期離斷十二指腸及遠端胃大部。在上腹部行長約5 cm的正中切口，切入腹腔，植入切口保護器，取出標本，包埋十二指腸殘端，采用BillrothⅡ式完成殘胃和近端空腸重建并追加吻合口近、遠端空腸布朗吻合。沖洗腹腔，確保腹腔狀態良好后留置引流管。術后常規抗感染處理。對照組僅采用腹腔鏡遠端胃癌根治術治療。在此基礎上，兩組患者術后1個月均使用新輔助化療治療，化療4個周期。

1.4 觀察指標 ①治療后1個月，參照實體瘤療效評價標準（Response Evaluation Criteria In Solid Tumors，RECIST）[7]評價療效。進展（progressive disease，PD）：病灶增加15%，或發現新病灶；穩定（stable disease，SD）：腫瘤縮小＜30%，或增加≤15%；部分緩解（partial response，PR）：腫瘤縮小30%～49%，病情好轉，生命體征指標趨于穩定；完全緩解（complete remission，CR)：病灶減少≥50%，生命體征平穩，癥狀明顯改善，疾病控制率=（完全緩解+部分緩解+穩定）例數/總例數×100%，總有效率=（完全緩解+部分緩解）例數/總例數×100%。②觀察兩組圍手術期營養指標，包括血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、血紅蛋白（Hb），于術前、術后7 d檢測。③觀察兩組圍手術期臨床指標，包括手術時間、術中出血量。④觀察兩組生存質量，采用世界衛生組織生存質量測定量表（World Health Organization Quality of Life，WHOQOL）進行評價，包括飲食、行動等項目，總分100分，得分越高表明患者的生存質量越好。⑤統計兩組不良反應發生情況，包括肝功能異常、貧血、白細胞減少、口腔黏膜炎、惡心嘔吐等。

1.5 統計學方法 采用SPSS 23.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效對比 觀察組疾病控制率、總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組療效對比[n（%）]

2.2 兩組圍手術期營養指標比較 術前兩組ALB、PA、Hb對比，差異無統計學意義，P＞0.05；術后觀察組ALB、PA、Hb均高于對照組，差異有統計學意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組圍手術期營養指標比較（g/L，）

表2 兩組圍手術期營養指標比較（g/L，）

2.3 兩組圍手術期臨床指標、WHOQOL評分比較 術前兩組WHOQOL評分對比，差異無統計學意義，P＞0.05；術后觀察組臨床指標均低于對照組，WHOQOL評分則高于對照組，差異有統計學意義，P＜0.05。見表3。

表3 兩組圍手術期臨床指標、WHOQOL評分比較（）

表3 兩組圍手術期臨床指標、WHOQOL評分比較（）

2.4 兩組不良反應發生情況比較 在治療期間未見患者因不耐受中途退出研究的情況。觀察組發生肝功能異常4例（10.81%），惡心嘔吐5例（13.51%），口腔黏膜炎3例（8.11%），白細胞減少8例（21.62%），貧血4例（10.81%）；對照組發生肝功能異常5例（13.51%），惡心嘔吐5例（13.51%），口腔黏膜炎3例（8.11%），白細胞減少7例（18.92%），貧血3例（8.11%）。兩組不良反應發生率比較，組間差異無統計學意義（χ2=0.000、0.000、0.181、0.083、0.001，P=1.000、1.000、0.670、0.772、0.970）。

3 討 論

近年來，隨著飲食結構的變化，使得胃癌發病率逐年上升，且年齡逐漸年輕化。胃癌會使患者免疫功能紊亂加重，肝、腎功能出現障礙，導致患者促炎性因子以及抗炎因子失衡嚴重，極大的威脅了患者的生命安全。目前對于進展期胃癌患者臨床多采用化療以及抗感染等常規對癥支持治療，雖然在治療后可改善患者的免疫功能以及肝腎功能，但長期使用抗生素會導致患者體內出現耐藥菌株，使遠期療效較差。故針對該患者需采取更加有效且科學的治療措施，最大程度上提高治療安全性與有效性。

手術切除是治療胃癌的主要方法，而腹腔鏡術具有微創、患者恢復快的優點。腹腔鏡遠端胃癌根治術治療胃癌具有手術創傷小、術后恢復快的優勢，現已被廣泛用于胃癌的治療中[8]。但患者術后仍存再腫瘤轉移、擴散風險，因此有必要研究更加高效、合理的治療方案。岳大成等[9]對120例進展期胃癌患者研究后發現，采用新輔助化療+腹腔鏡遠端胃癌根治術方案的病灶控制率達到了78.3%，總有效率為30.0%，與腹腔鏡遠端胃癌根治術方案的病灶控制率60.0%和總有效率15.0%相比較顯然更具優勢。本研究中觀察組總有效率、疾病控制率高于對照組，表明新輔助化療可有效促使病灶縮小，患者的病情改善效果更佳。分析后可知，惡性腫瘤在早期階段已屬于全身性疾病，而腫瘤轉移、復發與手術切緣、淋巴清掃效果關聯密切，患者受腫瘤微轉移灶、增殖等因素影響，術后易出現復發情況。綜合治療胃癌的方法可利用化療藥物如鉑類、氟尿嘧啶、表柔比星有效縮小病灶，提高根治性切除效果，在聯合手術治療患者時，有效清除病灶粘連，同時減少腫瘤內部新生血管，殺滅微小轉移病灶，防控術后轉移、復發，從而收獲更理想的手術效果。術前實施新輔助化療有助于對腫瘤細胞對化療的反應及敏感性進行評估，可為術后化療方案提供基礎，避免使用無效藥物，從而促使胃癌病灶面積縮小或消失，轉移淋巴結玻璃樣變及纖維化，提高手術根治療效，且患者心理及生理均會得到更好的恢復。本研究中觀察組圍手術期營養指標中ALB、PA、Hb均高于對照組。分析后可知，在術前化療過程中受大量化療藥物影響，患者營養消耗較大，使得消化道反應加劇，而經通過攝取食物無法有效滿足機體正常的營養需求，從而增加營養不良及機體代謝紊亂等風險事件的發生。

相關研究發現，新輔助化療聯合腹腔鏡術治療患者，可有效清掃病灶，并未增加治療風險，安全可行[10]。韓榮斌等[11]對82例進展期胃癌患者研究后發現，采用新輔助化療+腹腔鏡遠端胃癌根治術治療患者的不良反應發生率與腹腔鏡遠端胃癌根治術治療方案相比較未見顯著性差異，未明顯增加不良事件，患者可耐受化療治療，安全性可靠。本研究中觀察組貧血、白細胞減少、口腔黏膜炎、惡心嘔吐、肝功能異常發生率與對照組對比未見顯著性差異，提示觀察組采用新輔助化療聯合腹腔鏡術方案并未顯著增加不良事件發生率，中途未見退出患者，均耐受治療。由此可見，新輔助化療能積極改善預后，但患者在化療后胃周組織脆性會隨之增加，導致術野中出血量增加，影響醫師手術操作[12]。而在實踐過程中可知，化療后機體胃周組織脆性增長具有可逆性特點，化療結束后約21 d即可恢復正常，因此并不會明顯增加不良反應。采用腹腔鏡輔助胃癌根治術治療雖然能夠改善患者的臨床癥狀，但術后容易復發，嚴重影響患者預后及術后生活質量；而實施新輔助化療能夠提高患者根治性切除率，延長患者生存期，對患者具有一定保護作用，所以給予患者新輔助化療聯合腹腔鏡遠端胃癌根治術能夠更好地改善患者臨床癥狀，延長患者術后生存時間[13]。相關研究發現，新輔助化療能夠顯著降低進展期胃癌患者的TNM臨床分析，提升手術切除率，也可將患者脈管中的殘留腫瘤細胞徹底消滅，從而改善患者的預后效果[14]。新輔助化療聯合腹腔鏡下遠端胃癌根治術有效促進了巨噬細胞的增值，加強了對病毒的吞噬能力，進一步改善患者的免疫狀態，對疾病恢復有顯著的效果。在實際治療過程中，新輔助化療不僅為進展期胃癌的臨床療效提供了基礎，更為腹腔鏡技術在進展期胃癌中的應用提供了機會，能夠顯著縮短手術時間，減少術中出血量，降低患者治療期間的疼痛程度[15]。

綜上所述，給予進展期胃癌患者新輔助化療聯合腹腔鏡遠端胃癌根治術能夠有效縮小病灶，促使患者生命體征恢復平穩，改善患者病情，提升疾病控制率和總有效率，治療效果顯著，且患者均可耐受治療，安全可行。