艾司氯胺酮聯合七氟烷在小兒吻合器行包皮環切術中的應用研究

謝曉東　謝長春　王建平　李優笙　祝家興　巫倩詩

【摘要】 目的：探討艾司氯胺酮聯合七氟烷在小兒吻合器行包皮環切術中的效果。方法：選取2020年9月-2021年10月贛州市贛縣區人民醫院泌尿外科收治的60例包皮過長患兒，按照隨機數字表法將患兒分為對照組和觀察組，每組30例。對照組給予瑞芬太尼聯合丙泊酚麻醉，觀察組予以艾司氯胺酮聯合七氟烷麻醉。比較兩組麻醉誘導前（T0）、誘導后5 min（T1）、切皮后1 min（T2）、蘇醒時（T3）的血流動力學指標[心率（HR）、平均動脈壓（MAP）]和呼吸力學指標[呼吸頻率（RR）、血氧飽和度（SpO2）];比較兩組麻醉相關指標及不良反應發生情況。結果：T0時，兩組HR、MAP比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;T1、T2、T3時，觀察組HR、MAP均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。T0、T1、T2、T3時，兩組RR、SpO2比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。觀察組睫毛反射消失時間、完全清醒時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：艾司氯胺酮聯合七氟烷在小兒吻合器行包皮環切術中具有良好的應用效果，可有效維持患兒血流動力學穩定，縮短蘇醒時間，減少不良反應發生，安全可行。

【關鍵詞】 包皮環切術 艾司氯胺酮 七氟烷 血流動力 呼吸力學

Study on the Application of Esketamine Combined with Sevoflurane in Circumcision with Pediatric Stapler/XIE Xiaodong， XIE Changchun， WANG Jianping， LI Yousheng， ZHU Jiaxing， WU Qianshi. //Medical Innovation of China， 2022， 19（15）： 0-017

[Abstract] Objective： To investigate the effect of Esketamine combined with Sevoflurane in circumcision with pediatric stapler. Method： A total of 60 children with overlong foreskin treated in the Department of Urology， Ganxian District Peoples Hospital of Ganzhou City from September 2020 to October 2021 were selected， they were divided into control group and observation group according to random number table method， with 30 cases in each group. The control group was given Remifentanil combined with Propofol anesthesia， and the observation group was given Esketamine combined with Sevoflurane anesthesia. Hemodynamic indexes [heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP）] and respiratory mechanical indexes [respiratory rate （RR）， blood oxygen saturation （SpO2）] before induction of anesthesia （T0）， 5 min after induction （T1）， 1 min after skin resection （T2） and at awakening （T3） were compared between two groups; anesthesia related indexes and adverse reactions were compared between two groups. Result： At T0， there were no significant differences in HR and MAP between two groups （P>0.05）. At T1， T2 and T3， HR and MAP in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. At T0， T1， T2 and T3， there were no significant differences in RR and SpO2 between two groups （P>0.05）. The disappearance time of eyelash reflex and the time to fully wake up in the observation group were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Esketamine combined with Sevoflurane has a good application effect in circumcision with pediatric stapler， it can effectively maintain the hemodynamics stability of the child， shorten the recovery time， reduce the occurrence of adverse reactions， and is safe and feasible.B94955B1-567C-4169-9E9B-88A6391BF5C7

[Key words] Circumcision with pediatric stapler Esketamine Sevoflurane Hemodynamic Respiratory mechanics

First-authors address： Ganxian District Peoples Hospital of Ganzhou City， Jiangxi Province， Ganzhou 341100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.15.004

包皮過長作為臨床的常見病，在青少年群體內較為多見[1-2]。若包皮過長會使包皮下聚集包皮分泌物，形成包皮垢，長期的慢性刺激極易導致感染，誘發局部炎癥病變，給患兒的身心健康造成較多影響[3-4]。對于包皮過長，臨床以手術治療為主，其中以吻合器下包皮環切術最為常用，具有手術時間短、術后出血少、疼痛輕等優勢[5]。然而包皮過長患兒年齡小，配合度較低，耐受性差，在進行外科手術時對麻醉的需求較高[6]。既往，臨床主要采用瑞芬太尼聯合丙泊酚進行麻醉，雖可起到顯著效果，但對呼吸等方面影響較大，臨床需探尋更為安全、有效的麻醉方式。基于此，本研究以瑞芬太尼聯合丙泊酚為對照，分析艾司氯胺酮聯合七氟烷在小兒吻合器行包皮環切術中的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年9月-2021年10月贛州市贛縣區人民醫院泌尿外科收治的60例包皮過長患兒。納入標準：（1）擇期利用吻合器行包皮環切術;（2）年齡3～13歲;（3）美國麻醉醫師（ASA）分級Ⅰ、Ⅱ級;（4）患兒依從性較好。排除標準：（1）困難氣道;（2）先天性心臟病;（3）對本研究使用的藥物過敏;（4）上呼吸道感染;（5）有精神疾病。按隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，每組30例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患兒與其家屬對本次研究知情。

1.2 方法 所有患兒術前禁食8 h，禁飲4 h，術前30 min肌注0.1 mg/kg的鹽酸消旋山莨菪堿（生產廠家：杭州民生藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H33021707，規格：1 mL︰10 mg）;入室后密切監測患兒的各項生命指征，建立靜脈通道，患兒取仰臥位，麻醉機面罩給氧3 L/min，給予鹽酸戊乙奎醚（生產廠家：錦州奧鴻藥業有限責任公司，批準文號：國藥H20020606，規格：1 mL︰1 mg）

0.02 mg/kg，地塞米松（生產廠家：遂成藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H41021255，規格：1 mL︰5 mg）0.1 mg/kg，核查結束，給予麻醉誘導。麻醉誘導：對照組靜脈給予瑞芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20030197，規格：1 mg）0.5～1 μg/kg+丙泊酚（生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20123138，規格：20 mL︰200 mg）1 mg/kg，緩慢給藥，60 s內推注完畢。觀察組靜脈給予艾司氯胺酮（生產廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20193336，規格：

2 mL︰50 mg）1 mg/kg，靜脈緩慢給藥，于15 s內推注完畢;維持用藥：對照組采用0.2 μg/（kg·min）的瑞芬太尼+6 mg/（kg·h）的丙泊酚進行麻醉維持，觀察組采用3%的吸入用七氟烷（生產廠家：上海恒瑞醫藥有限公司，批準文號：國藥準字H20173007，規格：250 mL）維持麻醉;手術開始前（麻醉誘導后用藥但早于維持劑量用藥），對照組再給予瑞芬太尼0.5 μg/kg+丙泊酚0.5 mg/kg，觀察組再給予艾司氯胺酮0.5 mg/kg，術中當麻醉過深時在原來基礎上減少20%;麻醉過淺或體動時，對照組給予瑞芬太尼0.5 μg/kg+丙泊酚0.5 mg/kg，觀察組再給予艾司氯胺酮0.5 mg/kg。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組血流動力學指標，于麻醉誘導前（T0）、誘導后5 min（T1）、切皮后1 min（T2）、蘇醒時（T3），采用多功能心電監護儀測定兩組的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）。（2）比較兩組呼吸力學指標，同樣在T0、T1、T2、T3時，分別運用多功能心電監護儀與血氣分析儀檢測兩組的呼吸頻率（RR）、血氧飽和度（SpO2）。（3）比較兩組麻醉相關指標，包括患兒睫毛反射消失時間（用手指或棉簽輕觸患兒一側睫毛，可引起眨眼，稱為睫毛反射），統計兩組患兒麻醉誘導后的睫毛反射消失時間;完全清醒時間（手術后進病房到蘇醒時間）。（4）比較兩組不良反應發生情況，包括低血壓、心動過緩、體動、惡心嘔吐、煩躁等。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組年齡3～12歲，平均（8.15±1.26）歲;體重13～34 kg，平均（20.59±2.36）kg。觀察組年齡4～13歲，平均（8.18±1.29）歲;體重12～35 kg，平均（20.64±2.39）kg。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組血流動力學指標比較 T0時，兩組HR、MAP比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;T1、T2、T3時，觀察組HR、MAP均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組呼吸力學指標比較 T0、T1、T2、T3時，兩組RR、SpO2比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。B94955B1-567C-4169-9E9B-88A6391BF5C7

2.4 兩組麻醉相關指標比較 觀察組睫毛反射消失時間、完全清醒時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組不良反應發生情況比較 觀察組不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義（字2=4.812，P<0.05）。見表4。

3 討論

作為臨床上常見的泌尿男科疾病之一，包皮過長會導致局部炎癥，甚至誘發陰莖癌，嚴重威脅患兒的身心安全，需予以積極的治療[7-8]。吻合器下包皮環切術是治療包皮過長與包莖的首選措施，可對男性腫瘤與生殖器炎癥起到有效的預防作用[9-10]。然而包皮過長患兒年齡過小，機體功能尚未發育完全，故為保障手術質量與患兒安全，臨床需輔以合理有效的麻醉方式[11-12]。

全身麻醉現已廣泛應用于吻合器下包皮環切術中，但患兒的呼吸系統與循環系統受麻醉影響較大，需謹慎選擇麻醉藥物[13]。瑞芬太尼與丙泊酚是臨床應用率較高的藥物，能夠發揮良好的麻醉效果，但易誘發低血壓等，若未控制好注射速率，還會誘發呼吸暫停[14-15]。因此，更為安全、有效的麻醉藥物成為臨床研究重點。本研究結果顯示，觀察組T1、T2、T3時的HR、MAP均低于對照組，睫毛反射消失、完全清醒時間均短于對照組，不良反應發生率低于對照組（P<0.05），提示艾司氯胺酮聯合七氟烷可有效保持患兒術中的血流動力學穩定，促進術后恢復，安全可靠。艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋體，具有較多的作用位點，可通過對N-甲基-D天冬氨酸受體（NMDA）進行抑制，發揮良好的鎮痛效果。艾司氯胺酮清除率高，代謝速率快，且具有較高的生物利用度，可增加麻醉的可控性、操作性，從而有效確保患兒血流動力學穩定，利于術后盡快蘇醒[16-17]。七氟烷作為吸入型麻醉藥物，具有較低的血氣分配系數，且對呼吸道無刺激，通過吸入進入機體內起效更為迅速，有利于穩定患兒血流動力學[18-19]。同時，七氟烷可按用量預測患兒的蘇醒時間，具有較高的調節性，且使用面罩吸入，麻醉方式較為簡單，可有效避免插管對氣道造成的損傷，進一步保障患兒循環系統穩定，有利于術后蘇醒。另外，七氟烷吸入時對患兒食管下方括約肌影響較小，能夠有效防止術中反流，保障手術安全性，減少相關不良反應的發生[20]。

綜上所述，艾司氯胺酮聯合七氟烷可有效保障行吻合器行包皮環切術中患兒的血流動力學平穩，有利于術后盡早蘇醒，且不良反應較少，安全可行。

參考文獻

[1]何存盛，馬國斌，雷振偉.商環包皮環切術、袖套式包皮環切術及傳統包皮環切術臨床應用對比分析[J].微創泌尿外科雜志，2018，7（3）：212-216.

[2]黃怡，原勁楊，趙維明，等.改良包皮環切術臨床療效及意義[J].現代泌尿外科雜志，2019，24（6）：441-444.

[3]拜合提亞·阿扎提，阿爾孜古麗·熱合曼，阿衣丁·西熱亞孜旦.改良包皮環切術治療小兒包皮過長和包莖的臨床效果分析[J].醫學臨床研究，2018，35（10）：2041-2043.

[4]楊超，張家瑜，崔應東，等.鹽酸丁卡因膠漿對包皮環切術患兒術中及術后疼痛的影響[J].中華男科學雜志，2021，27（4）：374-376.

[5]王榮，陳偉軍，史文華，等.3種包皮環切術的臨床療效分析[J].中華男科學雜志，2013，19（4）：332-336.

[6]馮東川，朱孝宇，李圓，等.一次性橢圓包皮環切吻合器在小兒泌尿外科中的應用[J].中華醫學雜志，2019，99（2）：124-128.

[7]康照鵬，歐陽海，譚艷，等.一次性包皮環切縫合器手術細節改進體會[J].中國性科學，2018，27（6）：35-38.

[8]趙永久，楊金校，占鵬程，等.新型套扎器與商環包皮環切術治療包皮過長及包莖的療效比較[J].浙江醫學，2018，40（13）：1498-1500.

[9]謝曉強，楊恩明，楊水法，等.兩種不同類型的一次性包皮縫合器行包皮環切術的療效比較[J].臨床泌尿外科雜志，2020，35（2）：143-145，148.

[10]王俞，李煜罡，李偉明，等.一次性包皮環切縫合器與傳統手術在包皮環切術中的臨床應用對比[J].臨床泌尿外科雜志，2018，33（6）：491-493.

[11]崔恩惠，錢燕寧.右美托咪定骶管阻滯劑量差異對兒童包皮環切術后的鎮痛效果比較[J].臨床與病理雜志，2018，38（10）：2171-2176.

[12]張騰，趙偉，王彥.新型包皮縫合器在環切術中的療效觀察[J].華西醫學，2019，34（3）：304-308.

[13]付強，姜義，王田龍.丙泊酚、瑞芬太尼復合氯胺酮在小兒短小手術中的應用[J].醫學臨床研究，2019，36（2）：355-360.

[14]莫濤，張奉超.右美托咪定和丙泊酚分別復合瑞芬太尼在小兒麻醉中維持喉罩通氣的臨床效果比較[J].醫學臨床研究，2018，35（2）：391-393.

[15]陸慶鵬，黃俊明，李衛春，等.右美托咪定復合瑞芬太尼、丙泊酚在全麻手術中的應用[J].醫學臨床研究，2018，35（3）：565-567.

[16]何燕.喉罩全身麻醉輔助臂叢麻醉與艾司氯胺酮輔助臂叢麻醉對患兒警覺/鎮靜評分及術后蘇醒時間的影響[J].中國藥物與臨床，2021，21（4）：597-598.

[17]劉畑畑，張蕓蕓，張欣欣，等.亞麻醉劑量艾司氯胺酮對七氟醚麻醉腦電圖特征的影響[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2021，42（10）：1024-1029.

[18]徐曉麗，陳為國，王祥.七氟烷與地氟烷用于兒科手術麻醉維持的蘇醒質量及對患兒認知影響的對比[J].中國藥師，2021，24（4）：706-708.

[19]陳楠楠，金海燕.丙泊酚復合七氟烷與全憑七氟烷對小兒全麻蘇醒質量的影響[J].貴州醫藥，2021，45（2）：231-232.

[20]官彬，朱帥，嚴軍.七氟烷吸入麻醉對小兒腹腔鏡疝修補術后呼吸功能及CRP、補體水平的影響[J].河北醫科大學學報，2019，40（9）：1086-1089.

（收稿日期：2021-12-29） （本文編輯：張明瀾）

基金項目：贛州市科技計劃項目（GZ2021ZSF389）

①江西省贛州市贛縣區人民醫院 江西 贛州 341100

通信作者：謝曉東B94955B1-567C-4169-9E9B-88A6391BF5C7