淺議內審視角下醫院強化內控與提升效益

錢偉峰

摘 要：在綜合醫改、新冠疫情及DRGs付費的新形勢下，從內審角度出發，思考強化內部控制的同時，評估實施內控的成本效益，做好關鍵環節監管，充分利用市場競爭和醫院自身優勢，發揮內部審計咨詢職能，不斷增加組織價值，提高單位運行效率與運營效益。

關鍵詞：效率效益;重點監管;市場;審計咨詢

近年來，隨著綜合醫改的不斷推進，國家三級公立醫院績效考核各項指標的設立，運營管理的理念不斷深入到各級公立醫院。再加上目前公立醫院正面臨著新冠疫情及DRGs（疾病診斷相關分類）付費的雙重沖擊和壓力，各級公立醫院一方面在強化各類業務活動內涵經濟行為的內部控制和監管措施，另一方面也在努力推進精細化管理，強調成本控制，提升運營效益。為了實現這一目標，內審部門應當思考如何從自身角度出發，建立健全醫院內控管理和風險監控的制度措施，提升單位運行效率與運營效益。

一、為何既要強化內控，也要注重效益

（一）遵循內部控制原則

內部控制原則中包含了適應性原則和成本效益原則，內部控制應當與單位經營規模、業務范圍、競爭狀況和風險水平等相適應，并隨著情況的變化及時加以調整。且內部控制應當權衡實施成本與預期效益，以適當的成本實現有效控制。我們應當遵守內部控制原則，在不斷完善單位內部控制時，注意實施內部控制本身的成本，也要隨著單位和外部環境變化動態調整。

（二）轉變審計理念，強化審計咨詢功能

第1101號——內部審計基本準則第二條提到，內部審計是一種獨立、客觀的確認和咨詢活動，它通過運用系統、規范的方法，審查和評價組織的業務活動、內部控制和風險管理的適當性和有效性，以促進組織完善治理、增加價值和實現目標。因此，內部審計除了運用最多的審計調查，查錯防弊功能以外，還有個很重要的功能就是評價與咨詢，內部審計工作的目標之一也是為了組織增加價值。

（三）內控不能完全消滅所有風險

內審部門可以從內部環境，風險評估、控制措施、信息與溝通、監督等五要素出發，對單位內部控制風險進行分析，不斷強化內部控制的薄弱環節，從而不斷完善內部控制，但因為風險始終存在，內部控制無法完全消滅所有風險。

因此，內審部門需要合理評估內控風險，也要評估實施內控的各項成本，包括但不限于人力成本、資金成本、物力成本、時間成本等。內審部門要通過制度完善、流程設計，思考如何合理控制內控的實施成本，也要思考內審工作如何增加組織價值，不斷提高單位運行效率與運營效益。

二、評估風險等級，突出重點監控

（一）評估業務風險，確定重點監管業務

不同于一般企業，對于公立醫院來說，稅務風險相對而言低的很多，但也不能忽視，同樣需要關注個稅籌劃，醫療業務收入以外的收支稅務。而審計部門的重點，可以放在貨物服務和工程采購、費用報銷等的經濟活動與內控流程上，根據業務風險評估，內審部門可以擬定檢查范圍和檢查頻率。而一家大型公立醫院，涉及到的對外業務數量繁多，內容復雜，內審部門需要建立制度確定對外業務發生的原則。如我院對外業務的前提就是：醫院正常運轉及業務開展需要的項目;目前醫院尚未開展或因客觀原因近期無法開展的項目;醫院自己開展成本高或因為醫院物理空間等條件限制，而無法開展的項目。對必要的對外業務，內審部門評估和梳理后，可以確定年度重點監管的對外業務和監控指標，設定監控頻率，定期進行檢查。這些重點監管業務的選擇，要綜合考慮多個方面，如合同金額大小、安全生產隱患、院感防控要求、是否可以替代等。在設置權重，綜合評估后，結合內審部門自身承受能力，確定一定數量的業務及其指標定期重點監管，對其他的業務進行抽查，做到全面把關，重點監控。

（二）評估崗位風險，確定重點監管崗位

目前的三級綜合性醫院，崗位數至少上千，按一般醫院的專職內審人員配備，幾乎不可能做到面面俱到，只能做到重點監管。因此，內審人員需要對院內重點崗位進行分析評估，重點關注經手資金量、自由裁量度、是否有其他科室分權制約等方面，來確定重點崗位及風險點。確定重點崗位及風險點之后，內審部門要根據崗位特點評估現有內控措施，對內控與風險等級不匹配的，及時向管理層提出意見和建議。目前大多數醫院也設置了重點崗位輪崗機制，內審部門要對輪崗范圍合理評估，要綜合考慮業務熟悉期，專業適應性，培訓全面度等因素，結合目前浙江省內多家三級醫院經驗，一般認為不應超過兩屆。此外，還要督促相關科室建立交接制度，控制交接期間的差錯可能性。

（三）評估流程風險，確定重點監管流程

各項業務工作最終是需要通過各個環節不同的流程操作來執行，如藥品采購流程、工程招標流程、支付審批流程、差旅報銷流程等等。每個流程的設計是否合理，是否存在重大風險隱患等，也是內審部門需要關注的內容。因此，內審部門需要對醫院內部各項工作流程進行評價分析，對風險等級較高的工作流程應當予以重點關注和重點監督，同時也可以對部分設置繁瑣，效率低下的流程提出改進建議，促使單位內部高效穩定運轉。

三、建立管理制度，構建標準模型

（一）完善組織架構，強化制度建設

一個完善的組織架構可以提高組織內各部門的協同效能，明確的職責分工、崗位設置可以讓各部門各司其職，穩定工作效能。制度化管理有利于醫院運行的規范化、標準化、降低決策失誤率。對于一家大型公立醫院而言，需要各項組織架構包括內控架構明晰且能強力有效運行，也需要管理制度規范化、執行程序標準化，無論是業務部門的執行制度，還是內控部門的監管制度，都應當完整且有可操作性。

（二）構建標準模型，提高運行效率

效率可以通過不斷標準化作業、同質化管理來提升。工業文明以來，勞動效率的極大提高，其中很大一個原因就是來自于配件的標準化制定，生產線的流水化作業。現在各個行業，也是強調行業標準的建立，其目的也是為了通過標準化，降低成本，提高效率。強化內部控制其實也是一個建立標準化，防范差錯和風險的過程。通過各種標準工作流程、審批手續等，設立分權監督，降低內部控制風險。

（三）建立內審工作機制，明確監管內容和流程

為了提高內部審計工作程序規范性、作業內容完整性，同時也為了降低審計過程中出現疏漏的風險，內審部門負責人可以對單位內部審計的主要工作進行梳理，形成內審工作機制。如我院內審科于2021年上半年建立醫院的內審工作機制，將醫院內審工作涉及的主要內容進行了梳理，分成了經濟合同管理、專項審計調查、財務現金監盤、庫房庫存監管、招標投標監督、付款信息審查、外包項目檢測、社會捐贈審查、基建工程審計等九大塊內容，并對每塊內容的制度職責、工作流程、關注重點、表格表單、報告模板等進行了明確，保證了完整的審計監督內容，促使醫院內審工作逐步走向標準化，既強化了內控，又提高了審計工作效率。

四、推動公開競爭，控制重點風險

（一）發揮市場作用，推動公開競爭

在充分的市場競爭環境下，容易實現資源配置的最優化，同樣醫院充分公開各類采購信息，可以讓更多的供應商參與進來，促使供應商根據自身本能，開展充分競爭，從而降低成本，提升效益。而大型三級公立醫院在信息公開這方面本身有很大優勢，一是有大批社會人員，包括潛在供應商會因為就診需要關注醫院官網、公眾號，二是醫院本身年度采購業務繁多，可以公開的信息也多，可以有效吸引潛在供應商持續關注醫院采購等信息，反過來也可以促進醫院醫療技術與業務的推廣。如醫院官網的招標采購專欄一項，每年就可以吸引近百萬的瀏覽量，通過供應商之間的競爭，每年可以為醫院節約大量資金，同時也大大降低了廉政風險。

（二）做好參數設計，控制重點風險

一項業務有多個環節構成，每個環節的風險程度均不一樣，我們可以充分利用一些難以更改的信息，如信息系統數據，市場公開信息等，作為對關鍵環節的控制措施，來強化內部控制。以我院員工食堂食材采購為例，食堂內控本身是內審部門關注的一個重點和難點，尤其是因為食材采購特殊性，若由采購員自行采購則舞弊風險太大，若由供應商報價并送貨則可能導致價格虛高。我院內審部門與后勤巧妙設計，既合理控制了風險，又有效取得效益。

據國家統計局數據，2020年全年，全國居民消費價格比上年上漲2.5%，2021年每月的CPI變化值也不大，同比在-0.3%至2.3%之間。因此對單個月來說，食材的市場價格變化幅度不會太大，可以相對固定。內審部門在后勤設置招標參數時提前介入，充分利用公開的市場信息，來設計每個月各個品種的價格基準價，同時通過招標確定價格基準價的下浮比例，兩者相乘即食材結算價。同時規定品種價格基準價一經確定，在約定的執行期內不予調整。具體如下：

品種價格基準價以所在市發展和改革委員會“菜籃子”商品零售價格公示的平均值為準。“菜籃子”商品零售價格每月公示4次，通過計算，得出某一品種這4次價格的平均值，即作為該品種下個月的價格基準價。如網站上沒有相應品種價格的，由供應商申報出具供貨品種明細表，經院方市場調研、審核確認的價格作為該品種下個月的價格基準價。需要調研市場價格的產品，院方每月組織2人以上進行市場調研1-2次，調研對象為當地2個農貿市場、1家大型超市，取每個品種的平均值作為下月該品種價格基準價。原則上以上途徑都無法確定的品種不予采購。

在這種設計下，價格基準價與市場實際價格非常貼近，而供應商競爭的是下浮比例，我院最后得到的實際結算價格比市場價還要優惠很多。實際招標下來肉類預算160萬，中標價為78%，水產類預算100萬，中標價為66.6%，水果預算40萬，中標價為70%，蔬菜蛋類預算150萬，中標價為69.8%，米油類等因價格浮動不大，采用固定品牌型號和價格。按此測算，相比直接到市場采購，起碼可以節約資金125.9萬，同時供應商承擔送貨上門與質檢責任。

此時內審部門重點監管的內容就是核查每月的價格基準價是否準確，后勤是否按規定如實進行市場調研，結算比例是否正確，日常產品質量和數量的驗收是否到位。內控的成本大幅降低，員工食堂管理人員的廉政風險也得到了有效控制。

（三）根據年度金額，推進定期遴選

一家醫院每年采購的產品數量很多，每種產品的采購金額也不同，內審部門要建立制度，要求采購部門梳理部門采購業務，定期對用量較高的采購項目進行遴選。如一般物資可以每三年遴選，建立字典庫，動態調整。采購部門可以統計前一年度用量較大的產品，在前一年結算價格的基礎上，結合當前市場行情，逐步進行市場詢價，使部門內主要的采購產品，在一定年限內都進行了一輪市場詢價。但是遇到新冠疫情這樣的突發情況，防控物資和檢驗試劑成本不斷變化，就應當隨時根據物價調整、周邊醫院信息等開展價格調研。

五、評估各自特點，明確互利規范

（一）建立措施，防范顯失公平條款

一項業務活動，一定是對雙方都有利，才能長期穩定運行。內審人員要注重雙方的權利與義務對等，要合理評估業務是否能長期穩定運行，特別是對部分背離市場價中標、履約條款苛刻或者違約責任重大的業務，要設置制約措施，防范風險。如某些工程項目，供應商低價中標之后尋求變更，否則偷工減料或拖延工期，對于這種風險，我們可以要求基建部門設立一定的防范措施來降低項目失控風險，如低于預算金額一定比例需要追加履約保證金，工期延誤需要支付違約金，合同達到限定條件即可解除等。又比如一些重點外包項目，通過重點指標和考核情況的監測，一旦發現偏離，及時提醒和干預，避免因疏忽或者拖延導致最后項目運行失敗。

（二）發揮自身優勢，明確互利規范

根據有關權威媒體的報道，民營企業實際到銀行的融資成本最低也要接近10%，從民間途徑融資的成本更是遠不止這點。而對一家大型公立醫院而言，資金成本相對而言較低，閑置資金的收益又非常低，協定存款的利率可能也就1.5%。因此，在支付環節，我們可以利用公立醫院付款信用較高、采購量大、資金成本低的優勢，用回款周期換取優惠。藥械集采同樣有這一部分邏輯，通過帶量采購和及時支付（一個月內），促使價格大幅下降。

與此同時，醫院也應設立規則，防范不同情況下的風險，確保風險合理可控。比如加快付款進度，但留有一定余款，確保對供應商有約束力。也可以對供應商進行信用評估，根據供應商履約情況，可以通過降低履約保證金、質保金等方式減輕供應商資金壓力。如此一來，醫院在風險總體可控的情況下，獲得了實際利益，同時對企業來說，也是提高了回款效率，緩解了資金壓力。同時，這也是符合黨中央國務院扶持民營經濟的大政方針。

六、結語

隨著醫院對運營管理的不斷重視，不僅改變了醫院的業務流程和管理方式，也對醫院內部審計工作提出了更高的要求。醫院內審部門需要在新形勢下對醫院內部控制完善、運行效率與運營效益提高這兩個課題進行綜合分析和研究，從更寬廣的視野和更高的站位關注醫院管理中存在的問題。審計人員要逐步突破固有思維和傳統審計理念，在發揮審計咨詢功能，提升組織價值方面不斷嘗試，結合單位自身優勢，建立健全制度建設，設計控制流程，在完善單位內部控制，提高單位運行效率，促進組織目標實現等方面發揮更大作用。

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