小劑量艾司氯胺酮聯合右美托咪定在老年患者椎體成形術麻醉中的應用

任海強，李 雷，楊旺燕，杜 鵑，姜丹丹，閆 莉，傅潤喬*

(1.清華大學附屬垂楊柳醫院 麻醉科， 北京 100022； 2.中國醫學科學院基礎醫學研究所北京協和醫學院基礎學院 病理生理學系， 北京 100005 )

椎體成形術 (percutaneous vertebroplasty，PVP)主因創傷小、操作簡單、時間短、恢復快，是加速外科康復治療的一種安全有效的手段[1]。麻醉方法通包括局麻、安定鎮痛和全麻，而以局麻加安定鎮痛為主。接受PVP的老年患者常合并高血壓、冠心病、全身動脈硬化斑塊形成等心肺疾病，對全身麻醉耐受性較差，增加術中麻醉風險及術后并發癥[2]。沒有麻醉醫師參與的純局麻一是鎮痛效果不完善, 二是可能患者不太合作，更可能是生命不太安全。相比之下，麻醉醫師實施的安定鎮痛麻醉保留患者自主呼吸和一定的意識狀態可能更好地成為主要的麻醉方式。

艾司氯胺酮是集鎮靜、鎮痛作用為一體的靜脈麻醉藥物，主要通過拮抗N-甲基-D天冬氨酸(N-methyl-D-aspartate， NMDA)受體產生分離麻醉、鎮痛和遺忘作用，且與該受體的親和力較高，達到相同麻醉效果的使用劑量僅是消旋氯胺酮的1/2，不良反應較少，在保持自主呼吸和心肺穩定的同時，具有較強的鎮痛、鎮靜、制動和記憶作用[3]。右美托咪定是一種高選擇性的α2受體激動劑，具有潛在的抗焦慮和鎮痛作用，不會引起呼吸抑制[4]，常被用作局麻強化下診斷或治療操作的主要鎮靜劑。在鎮痛鎮靜同時不影響循環呼吸，是臨床麻醉醫生追求的目標。本研究主要觀察小劑量艾司氯胺酮復合小劑量右美托咪定與小劑量舒芬太尼復合小劑量右美托咪定靜脈輸注對老年患者PVP的鎮靜鎮痛效果比較，評價艾司氯胺酮用于老年患者PVP的安全性和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年3月至11月，清華大學附屬垂楊柳醫院72例符合條件的PVP患者，男40、女32例，年齡70～90歲，ASA Ⅰ-Ⅲ級，體質量44～84 kg。排除病例：嚴重心動過緩(低于45 beats/min)、心動過速(高于90 beats/min)Ⅱ-Ⅲ度房室傳導阻滯、神志不清、語言交流障礙、精神障礙患者，嚴重肝腎功能異常、呼吸功能障礙，對麻醉藥過敏。按隨機數字表法將72例患者分為對照組：舒芬太尼+右美托咪定(sufentanil-dexmedetomidine，SF-DEX)；實驗組：艾司氯胺酮+右美托咪定(esketamine-dexmedetomidine，EK-DEX)，每組36例。該研究方案經醫院倫理委員會批準(2021-014KY)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法：術前常規禁食禁飲，均無術前藥，到達手術室后，開放靜脈通路，鼻導管給氧2～3 L/min，均行有創動脈血壓監測、連續心電圖(electrocardiographic，EKG)、氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)和雙頻指(bispectral index,BIS)監測(飛利浦MX800)。所有患者開始靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/kg，10 min輸注完畢。俯臥位后，對照組輸液小壺靜脈滴注舒芬太尼5 μg，然后持續輸注右美托咪定0.2～0.6 μg/(kg·h)維持至手術結束前5 min；實驗組靜脈輸注負荷劑量艾司氯胺酮0.1 mg/kg，然后持續泵注0.1 mg/(kg·h)至手術結束前5 min；術畢，將患者改回仰臥位。

1.2.2 觀察指標：觀察并記錄兩組給藥前、患者入室時(T1)、手術開始注射局麻藥(0.5%利多卡因10 mL)時(T2)、椎體內灌注骨水泥(T3)、術畢(T4)4個時間點的循環指標[BP(SAP、DAP、MAP)mmHg、HR beats/min]、呼吸指標(SpO2)、BIS變化、疼痛效果(VAS評分)、鎮靜效果(Ramsay評分)以及不良反應發生包括低血壓(SBP<基礎值的30%)、高血壓(SBP>基礎值的30%)、心動過速(HR>90 beats/min)、心動過緩(HR<45 beats/min)、呼吸抑制SpO2(<95%，吸氧狀態)、心悸、惡心嘔吐、躁動等。記錄手術時間。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 一般資料比較

符合條件的72例擇期行椎體成形的老年患者全部納入觀察，隨機分兩組，每組36例，兩組患者的年齡、身高和體質量均無統計學意義(表1)。

2.2 兩組BP、HR、SpO2比較

兩組用藥后血壓均呈下降趨勢，表明鎮痛鎮靜有效緩解了患者疼痛與焦慮。組內與 T1比較，SF-DEX組在T3時SAP、MAP明顯降低(P<0.05)；EK-DEX組血壓下降無統計學明顯差異，相對穩定。在T3兩組間 SAP、MAP比較，差異有統計學意義(P<0.05)(表2)。

2.3 Ramsay、VAS評分比較

Ramsay評分，組內與T1比較，在T2、T3時均明顯升高(P<0.05)，組間在T3時 EK-DEX組明顯高于SF-DEX組(P<0.05)。VAS評分，兩組在T2-T4均明顯降低(P<0.05)，但在T3時EK-DEX組比SF-DEX組更明顯(P<0.05)，顯示鎮痛效果更好(表3)。

2.4 不良反應

兩組嚴重高血壓、低血壓、心動過速和呼吸抑制發生率(SpO2<95%)均無差異。心動過緩EK-DEX組比SF-DEX低(P<0.05)(表4)。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two n=36)

表2 兩組BP、HR、SpO2比較Table 2 Comparison of BP, HR, SpO2 between both n=36)

表3 兩組Ramsay鎮靜、VAS鎮痛評分比較Table 3 Comparison of the Ramsay and VAS score for analgesia and sedation between both n=36)

表4 兩組不良反應發生率Table 4 Comparison of adverse responses between the two groups[n (%)]

3 討論

PVP是患者在俯臥位下外科醫生局麻后經皮穿刺至骨折椎體注入骨水泥以加固椎體作用。但是局麻效果差、注射水泥時疼痛加劇并引起不良應激反應，對于老年高齡患者耐受性就差并可能出現嚴重的心血管反應，且老年人對俯臥位的適應能力差，不能配合。因此，這類患者已常規在麻醉監護安定鎮痛下進行手術。而老年患者對阿片類藥和苯二氮卓類藥非常敏感，易出現呼吸抑制，這給俯臥位下的麻醉管理帶來難度和風險[5-6]。

艾司氯胺酮是新型麻醉鎮靜鎮痛藥物，是氯胺酮家族中效價更強的右旋結構，其NMDA受體親和力以及阿μ受體親和力更強。由于起效快，持續時間較短，對于短時間手術小劑量鎮痛鎮靜較好，能使患者處于清醒狀態，保持自主呼吸和氣道反射，增加交感神經活性，不抑制循環系統，臨床中尤其適用于老年高齡心功能較差患者[7-8]。本研究結果顯示，與SF-DEX組相比，EK-DEX組血壓心率趨勢更為平穩，較少發生低血壓和心動過緩。艾司氯胺酮與氯胺酮一樣有精神興奮效應，但效應相對較小，且對重度抑郁癥和雙相情感障礙有明顯的治療效果[9]。本研究中雖然選擇老年患者，且有明顯的精神癥狀腦功能改變者被排除在外，術后恢復很快，狀態與術前表現一致，未見明顯異常，這亦可能與選用較小劑量艾司氯胺酮有關。

右美托咪定，因其中樞交感神經輸出抑制作用能夠減輕疼痛和焦慮，其鎮靜(為主)和鎮痛(為輔)作用而廣泛用作麻醉輔劑。但老年患者心率多偏慢，甚至還有傳導阻滯、起搏點異常，使用時可能會進一步減慢心率。由于艾司氯胺酮興奮交感的特點可以減輕右美托咪定對心血管抑制作用，同時無舒芬太尼對呼吸中樞的抑制作用，艾司氯胺酮聯合右美托咪定顯示了更好的鎮痛鎮靜效果和血流動力學參數穩定性。研究表明，老年及高齡患者PVP應用艾司氯胺酮-右美托咪定，減輕疼痛強度和改善患者體位質量方面比舒芬太尼-右美托咪定有更大的優勢。靜脈泵注艾司氯胺酮不僅用于急性疼痛的處理，還能夠提供術后一定時間的鎮痛，無需追加止痛藥。有報道[10]，右美托咪定-咪達唑侖-芬太尼聯合用藥的鎮痛效果與艾司氯胺酮效果相似。如果以丙泊酚、阿片類或苯二氮卓類做安定鎮痛麻醉，劑量增加會加深鎮靜、抑制呼吸和氣道反射，容易產生全身麻醉效應。

考慮到舒芬太尼-右美托咪定的中樞與外周的交感活性與呼吸反射的抑制，小劑量右美托咪定0.5 μg/kg 10 min泵注后，選擇何種藥以達到既不出現呼吸抑制、低血壓、心動過緩，又有良好的鎮痛效果并能保持清醒或喚醒狀態以及沒有術后明顯不良反應的安全麻醉，是麻醉醫生追求的。從本文觀察結果來看，此時給予小劑量艾司氯胺酮，即先靜注0.1 mg/kg，然后持續泵注0.1 mg/(kg·h)至手術結束前5 min，對于PVP老年患者不僅鎮痛鎮靜效果好，還滿足麻醉醫師的安全要求。但本文的局限性在于PVP時程較短，用藥總量有限，可能是艾司氯胺酮或是術后不良反應不明顯的原因，對于較長時間的手術，不良反應還有待研究。