超聲聯合神經刺激儀引導骶叢及股神經阻滯在骨科手術中應用的效果分析

張艷婕

北京市門頭溝區醫院麻醉科，北京 102300

外周神經阻滯具有操作簡便、效果確切及安全性高等優點，對患者生理干擾小，近年來已在危重癥患者及老年，特別是高齡患者中不斷使用。骶叢及股神經阻滯是下肢骨科手術中常用的麻醉方法，阻滯效果確切，能夠避免椎管內麻醉及全麻對患者循環及呼吸系統造成的影響，但骶叢及股神經解剖位置較深，穿刺定位難度較大[1-2]。近年來神經刺激儀與超聲在臨床不斷應用，外周神經阻滯中可在神經刺激儀精確定位及超聲實時引導下，提高阻滯成功率及安全性[3-4]。鑒于此，該研究選擇2019 年9 月—2021 年8 月于該院治療的88 例骨科手術患者為研究對象，分析超聲聯合神經刺激儀引導骶叢及股神經阻滯在骨科手術中應用的療效，并與單純神經刺激儀引導骶叢及股神經阻滯效果進行比較，以為臨床應用提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于該院治療的88 例骨科手術患者為研究對象，按隨機數表法將其分為兩組，各44 例。觀察組男26 例，女18 例；年齡32～87 歲，平均（62.47±2.85）歲；體質指數（BMI）18.7～29.4 kg/m2，平均（23.49±1.24）kg/m2；手術種類：膝關節、脛腓骨及其他部位各有16例、20例、8例。對照組男24例，女20例；年齡34～88歲，平均（61.97±2.78）歲；BMI 18.5～29.5 kg/m2，平均（23.57±1.21）kg/m2；手術種類：膝關節、脛腓骨及其他部位各有16例、20例、8例。兩組一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有均衡性。該研究獲醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①患者簽署知情同意書；②均行單側下肢骨科手術；③美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅱ～Ⅲ級；④精神狀態良好，行為無異常，可積極配合臨床診治。

排除標準：①存在神經肌肉系統疾病者；②具有明顯的凝血機制障礙者；③穿刺部位感染者；④有局麻藥物過敏史者。

1.3 方法

1.3.1儀器設備及使用藥物Sonosite 超聲儀，貝朗神經刺激儀及貝朗22G/8cm 神經叢刺激針。藥物：采用0.5%利多卡因（國藥準字H11022295，規格：5 mL∶100 mg）+0.5%鹽酸羅哌卡因（進口藥品注冊證號H20140763，規格：10 mL∶100 mg）混合注射液。

1.3.2麻醉方法患者入室后常規監測血壓、心率（HR）、心電圖、脈搏血氧飽和度等生命體征，建立靜脈通道，手術開始前，常規靜脈給予鎮靜鎮痛藥物，面罩吸氧。

觀察組采用超聲聯合神經刺激儀引導骶叢及股神經阻滯：骶叢神經阻滯：患者側臥位，患側向上，髖關節及膝關節微屈，將凸陣探頭置于髂后上棘與股骨大轉子連線內1/2 下緣，超聲下可見強回聲的髂骨，平行于此線向內向下滑動探頭，直至圖像顯示此強回聲影分為兩側，分別為內側的骶骨和外側的髂骨，骶骨和髂骨之間可見橢圓形強回聲影，即為骶叢神經，平面內進針，接近目標區域后可引發足跖屈，將電流強度減小為0.5 mA后仍有輕微肌肉顫動，即可推注局麻藥20 mL。

股神經阻滯：患者取平臥位，線陣探頭平行放置于腹股溝韌帶內側，找尋股動脈，在股動脈外側、髂筋膜下方、髂腰肌上方可看到股神經圖像，平面內進針，初始電流設定為1.0 mA，出現股四頭肌（髕骨）抽動后，將電流強度減小為0.5 mA，仍有輕微肌肉顫動，即可推注局麻藥20 mL。

在超聲引導下操作，穿刺針位置及局麻藥液擴散清晰可見，如擴散效果欠佳，可適當調整穿刺針位置，多點注射局麻藥，以確保藥液在神經周圍包繞浸潤。

對照組采用神經刺激儀引導骶叢及股神經阻滯，在解剖上選取合適的穿刺點。骶叢：髂后上棘與股骨大轉子連線內1/2中點向下2～3 cm。股神經：腹股溝韌帶中點下方2 cm處，股動脈搏動向外側1～2 cm。神經刺激針垂直于皮膚緩慢進入，直至引發相應肌肉顫動，如未引出，則對穿刺針方向進行適當調整，當肌肉出現最佳收縮時，減少電流至0.5 mA仍有相應肌群收縮，回抽無血后將藥物注入，藥物使用同上。

1.4 觀察指標

①血流動力學指標：統計兩組阻滯前（T0）、阻滯后10 min（T1）、阻滯后30 min（T2）時HR、舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）；②記錄兩組阻滯完成時間、阻滯起效時間及持續時間；③鎮痛效果：術后2、12、24 h時采用視覺模擬評分法（VAS）評分標準[5]評估，通過一條長約10 cm的游動標尺，標有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，評分范圍0～10 分，評分最低分0 分代表無痛，評分最高分10 分代表劇烈疼痛。

1.5 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件分析數據，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗或重復測量方差分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時刻HR、DBP及SBP水平比較

兩組T0、T1、T2時HR、DBP及SBP水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者HR、DBP及SBP水平比較(±s)Table 1 Comparison of HR,DBP and SBP levels between the two groups of patients(±s)

表1 兩組患者HR、DBP及SBP水平比較(±s)Table 1 Comparison of HR,DBP and SBP levels between the two groups of patients(±s)

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2.2 兩組阻滯完成時間、起效時間及持續時間比較

觀察組阻滯完成時間、起效時間短于對照組，持續時間長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者阻滯完成時間、起效時間及持續時間比較[(±s),min]Table 2 Comparison of block completion time,onset time and duration between the two groups of patients [(±s),min]

表2 兩組患者阻滯完成時間、起效時間及持續時間比較[(±s),min]Table 2 Comparison of block completion time,onset time and duration between the two groups of patients [(±s),min]

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2.3 兩組VAS評分比較

觀察組術后2、12、24 h 時VAS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者VAS評分比較[(±s),分]Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups of patients[(±s),points]

表3 兩組患者VAS評分比較[(±s),分]Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups of patients[(±s),points]

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3 討論

骶叢及股神經阻滯中主要依據解剖標志尋找異感定位，但定位困難，可能會出現刺破血管、神經損傷等不足。神經刺激儀在神經阻滯定位中可通過刺激器電流誘發目標神經支配肌肉收縮，進而對神經進行定位，有利于提高阻滯成功率，特別針對解剖標志不明顯或肥胖患者而言，使神經阻滯技術有客觀指標[6-9]。超聲引導下進行神經阻滯，解剖結構清晰可見，使麻醉操作及效果有了質的飛躍。

該次研究結果顯示，兩組T0、T1、T2 時HR、DBP、SBP 水平比較相近(P＞0.05)；觀察組阻滯完成時間（11.68±1.82）min、起效時間（9.14±1.56）min 短于對照組，持續時間（256.91±38.74）min 長于對照組，術后2、12、24 h 時VAS 評分（1.39±0.41）分、（2.37±0.81）分、（2.82±1.06）分低于對照組(P＜0.05)。農蘭依等[10]研究中探討在危重患者下肢手術中采用超聲聯合神經刺激儀定位腰叢-坐骨神經阻滯效果，其研究結果顯示，C 組（超聲聯合神經刺激儀定位腰叢-坐骨神經阻滯）阻滯完成時間（10.24±1.03）min、起效時間（39.52±2.05）min短于A組（神經刺激儀定位腰叢-坐骨神經阻滯），阻滯持續時間（789.56±35.26）min 長于A 組(P＜0.05)，且兩組不同時刻HR、DBP、SBP 水平比較相近(P＞0.05)，與該次研究結果具有一致性。神經刺激儀引導骶叢及股神經阻滯效果雖然確切，但仍屬于盲探性操作，無法將神經可視化，缺乏客觀依據，需要依據醫生的經驗及神經干體表投影[11-13]。超聲引導下骶叢及股神經阻滯實現可視化，于超聲引導下可清晰顯示神經組織及其周圍血管，觀察周圍解剖結構，能夠使神經與穿刺針位置可視化，精確定位。而且能夠對穿刺針進針過程進行實時觀察，調整針尖位置及方向進行，并對局麻藥擴散及分布進行觀察，縮短起效時間，促使神經阻滯更為安全有效[14-16]。結合神經刺激儀客觀的定位技術及超聲的可視化顯像，有利于對靶神經進行識別，提升定位準確性，定位更加準確、客觀，可在針尖發生偏離時及時進行調整，進而縮短神經阻滯完成時間，并可實時觀察局麻藥物擴散，實現麻醉藥物的精準注射，提高阻滯效果[17-18]。但該次研究尚有局限性，故還有待臨床深入分析，進一步證實觀察超聲聯合神經刺激儀引導骶叢及股神經阻滯在骨科手術中應用的效果，以獲得更為準確的研究數據，為骨科手術患者麻醉方案的制訂提供確切指導，促使患者安全度過圍術期。

綜上所述，超聲聯合神經刺激儀引導骶叢及股神經阻滯在骨科手術中阻滯效果確切，起效快、持續時間長，可提升術后鎮痛效果，且對患者血流動力學影響小。