腹腔鏡下輸卵管妊娠物清除聯合近端阻斷術對輸卵管妊娠患者妊娠結局的影響

寧旦， 胡少飛， 馬聆樺， 勞誠毅， 朱茂靈

(南寧市婦幼保健院 1.婦產科，2.檢驗科，3.麻醉科，廣西省南寧市 530011)

異位妊娠為婦科常見急腹癥之一，患者在流產或輸卵管破裂發生前表現以停經、腹痛為主，部分患者伴有陰道不規則流血，輸卵管破裂發生后可引起腹腔內大出血，患者表現為急性劇烈腹痛，對患者生命造成嚴重威脅[1]。由于傳統的輸卵管切除術會對患者生育能力產生不良影響[2]，因此探尋安全、有效、保留生育能力的術式尤為重要。腹腔鏡下輸卵管妊娠物清除術是一種微創手術，能夠在完全清除病灶的同時保留輸卵管與子宮的完整性[3]。輸卵管近端阻斷術是通過電凝輸卵管近端處從而結扎輸卵管，對卵巢功能影響較小且避免了術后重復輸卵管妊娠風險[4]。本文觀察腹腔鏡下輸卵管妊娠物清除聯合近端阻斷術對輸卵管妊娠患者妊娠結局的影響，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年1月本院收治的110例輸卵管妊娠患者，根據手術方式，將其分為保守手術組及聯合手術組各55例。保守手術組患者行腹腔鏡下輸卵管保守手術，聯合手術組患者行腹腔鏡下輸卵管妊娠物清除聯合近端阻斷術。本研究經醫院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。兩組患者年齡、停經時間、輸卵管直徑、流產史以及盆腔手術史等基線資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05；表1)。

表1 兩組患者基線資料比較(n=55)

1.2 病例入選標準

入組標準：①經影像學、β-絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)檢查確診；②符合腹腔鏡手術指征，有生育要求；③輸卵管直徑<4.0 cm；④隨訪時間≥12個月；⑤臨床資料完整。排除標準：①合并惡性腫瘤患者；②短期內應用過激素類藥物者；③嚴重精神類疾病患者；④非首次輸卵管妊娠者；⑤對側輸卵管有積液或者黏連、扭曲等異常者。

1.3 手術方法

保守手術組：患者取截石位，常規消毒其腹部皮膚、外陰陰道，行氣管插管全身麻醉；沿臍上緣作一長約10 mm橫切口，采用氣腹針穿刺建立CO2人工氣腹，并將腹腔壓力維持在10～12 mmHg；常規置入微創手術器械，腹腔鏡下檢查患者子宮、雙附件以及盆腔周圍環境；將腹膜提起，于輸卵管系膜緣妊娠腫物最膨大且壁薄明顯處作一長為30 mm的縱向切口，取出輸卵管內胚胎、血塊等，采用生理鹽水對創面進行清洗，有創面出血者配合電凝止血，切開的輸卵管不縫合,也不進行電凝阻斷。

聯合手術組：腹腔鏡下輸卵管妊娠物清除術操作同保守手術組，妊娠物清除后采用雙極電凝鉗對患側輸卵管近宮角長約0.5 cm處進行電凝阻斷。兩組均保留輸卵管。

1.4 觀察指標

記錄兩組患者手術時間、術中出血量、術后首次下床活動時間、排氣時間及住院時間。測定術前、術后3天血清β-HCG水平，計算β-HCG下降率。β-HCG下降率(%)=(術前β-HCG-術后β-HCG)/術前β-HCG×100%。評估兩組患者術后3個月卵巢儲備功能(患側卵巢竇卵泡數、卵巢截面積及卵巢動脈阻力指數)。隨訪調查兩組患者術后1年內再次妊娠情況。

1.5 統計學分析

2 結 果

2.1 兩組患者手術及術后恢復的相關指標比較

兩組患者手術時間、術中出血量、術后首次下床活動時間、排氣時間、住院時間、術后3天血清β-HCG下降率差異均無統計學意義(P>0.05；表2)。

表2 兩組患者手術及術后恢復的相關指標比較(n=55)

2.2 兩組患者術后3個月卵巢儲備功能指標比較

術后3個月，兩組患者卵巢竇卵泡數、卵巢截面積、卵巢動脈阻力指數比較，差異均無統計學意義(P>0.05；表3)。

表3 兩組患者術后3個月卵巢儲備功能指標比較(n=55)

2.3 兩組患者術后1年內再次妊娠結局比較

術后1年內，聯合手術組宮內妊娠率高于保守手術組，異位妊娠及未受孕患者占比低于保守手術組(P<0.05；表4)。聯合手術組45例宮內妊娠患者中早產、流產各1例，保守手術組33例宮內妊娠患者中早產4例、流產2例，聯合手術組宮內妊娠患者不良妊娠結局發生率(4.44%)低于保守手術組(18.18%；P<0.05)。

表4 兩組患者術后1年內再次妊娠結局比較(n=55) 單位：例(%)

3 討 論

據統計，全球范圍內異位妊娠的發病率已從1970年0.5%上升至2%，異位妊娠發生部位以輸卵管為主[5-6]。藥物治療屬于保守治療方式，可通過干擾胚胎DNA復制或阻斷孕激素活性等途徑達到終止妊娠的目的，然而服用藥物可能引起白細胞計數下降、胃腸道反應等情況，且部分患者機體內可能存在殘留胚胎組織、增加輸卵管阻塞風險，影響再次妊娠[7-8]。因此，大部分輸卵管妊娠患者選擇手術治療。目前，腹腔鏡手術是治療輸卵管妊娠的首選方式，分為腹腔鏡根治性手術及保守性手術兩個類型，根治性手術即輸卵管切除術通常用于輸卵管妊娠破裂或輸卵管出血失控以及輸卵管嚴重受損的女性[9]。對于需要保留生育需求的女性來說，治療原則為最大限度地保留輸卵管功能，因此通常選擇保守性手術[10]。輸卵管近端阻斷術主要用于輸卵管積水的治療，近年來臨床中將其與腹腔鏡下妊娠物清除術結合用于治療輸卵管妊娠患者[11-12]。

血清β-HCG屬于糖蛋白之一，由胎盤滋養細胞分泌。正常妊娠情況下血清β-HCG水平于受精第7天后呈上升趨勢，并于8～10周達到峰值[13]。本文中兩組患者術后3天的血清β-HCG下降率比較，差異無統計學意義，說明HCG下降率與是否行輸卵管阻斷無關。卵巢儲備功能可用于反映女性的生育能力。本文術后3個月，兩組患者卵巢竇卵泡數、卵巢截面積、卵巢動脈阻力指數差異均無統計學意義，提示近端阻斷術的實施并未對卵巢儲備功能產生不良影響。本文術后1年內，聯合手術組中宮內妊娠率高于保守手術組，其中聯合手術組宮內妊娠患者不良妊娠結局發生率低于保守手術組，分析原因是由于行腹腔鏡下妊娠物清除術后采用雙極電凝鉗進行輸卵管電凝阻斷，既保證了卵巢的正常血供與輸卵管的完整性，又避免了再次輸卵管妊娠的可能性，從而提高宮內妊娠率、改善妊娠結局。有文獻報道，腹腔鏡下輸卵管妊娠物清除聯合近端阻斷術可有效提高患者成功妊娠率[14-15]，與本文結果一致。

輸卵管妊娠患者行腹腔鏡下輸卵管妊娠物清除聯合近端阻斷術后并未增加對血清β-HCG下降及卵巢儲備功能的不良影響，且該術式有利于改善再次妊娠結局，值得在臨床中推廣應用。