神經刺激儀聯合超聲定位腰叢-坐骨神經阻滯在下肢手術中的應用

李莉

隨著醫學技術和麻醉技術的不斷發展，腰叢-坐骨神經阻滯被廣泛應用，并取得一定的效果。但部分患者由于年齡較大，各種器官的儲備功能明顯下降，常伴有循環、呼吸系統的疾病，容易出現手術和麻醉耐受力明顯降低的情況出現[1]。故需要選擇一種對患者身體影響較小并有利于術后恢復，準確有效的麻醉方式。目前臨床上阻滯定位多依靠神經刺激儀，但無法對患者的腰叢坐骨神經阻滯進行精準定位，容易對患者的神經造成一定程度的損害[2]。有研究顯示，由于超聲技術的不斷發展，神經刺激儀聯合超聲在腰叢-坐骨神經阻滯手術中臨床效果顯著，在提高麻醉定位準確性方面具有積極意義[3]。故本次研究將探討對下肢手術患者行神經刺激儀聯合超聲定位腰叢-坐骨神經阻滯的臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年11月-2020年12月竹溪縣人民醫院60例下肢手術患者為研究對象。納入標準：均無手術禁忌證，并行下肢手術；重要臟器無器質性病變；ASA分級Ⅰ、Ⅱ級。排除標準：合并凝血功能障礙；患有精神疾病，無法進行簡單的溝通交流，配合完成試驗；有相關藥物禁忌證；合并嚴重的全身感染。按照隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，各30例。其中觀察組男17例，女13例；年齡21 ～73歲，平均（47.02±7.05）歲；ASA分級Ⅰ級18例，Ⅱ級12例。對照組男16例，女14例；年齡22 ～74歲，平均（48.05±7.20）歲；ASA分級Ⅰ級15例，Ⅱ級15例。兩組一般資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本次試驗已由本院醫學倫理委員會獲準后執行，且患者家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

術前叮囑患者禁飲禁食，待患者進入手術室后對其心率、心電圖、血壓等各項生命指標進行監測，并建立靜脈通路，靜脈注射0.02 mg/kg咪達唑侖（江蘇九旭藥業有限公司，國藥準字H20113433，規格：1 ml∶5 mg）及0.1 μg/kg枸櫞酸芬太尼注射液（國藥集團工業有限公司廊坊分公司，國藥準字H20123297，規格：2 ml∶0.1 mg）。

對照組在神經刺激儀定位下行腰叢-坐骨神經阻滯：患者行側臥位并將膝蓋彎曲，找到髂嵴最高處及脊柱棘突處兩者連線的交點處，選擇脊柱棘突連線和髂嵴最高處連線的交點，向外4.5 cm處則為腰從穿刺點，找到坐骨神經的穿刺點（股骨大轉子和骶裂孔的連線的交點位置）后，設置好神經刺激儀電流（初始為1 mA），按照垂直的方向刺入皮膚，勻速向前直至肌肉出現震顫，在此期間慢慢調整穿刺方向，當電流為0.3 mA時，仍然有肌肉震顫，且回抽無血，注入2 ml含量為0.5%的羅哌卡因（上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H20163174，規格：10 ml∶75 mg），3 ～5 min 后未出現不良反應后，繼續緩慢注入18 ml羅哌卡因。

觀察組在超聲引導下聯合神經刺激儀行腰叢-坐骨神經阻滯：采用超聲對穿刺點附近進行掃描，隨后在超聲引導下進行神經刺激儀穿刺，將超聲探測的頻率設置為5 ～7.5 MHz，和對照組相同利用神經刺激儀電流引發肌肉震顫，隨后按照超聲圖像調整針尖位置直至到神經走行的肌肉間隙，回抽無血后注入2 ml含量為0.5%的羅哌卡因，3 ～5 min后未出現不良反應后，繼續緩慢注入18 ml羅哌卡因。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）阻滯情況：記錄比較兩組阻滯情況，包括阻滯完成時間、阻滯起效時間、維持鎮痛作用時間。（2）血流動力學指標：分析比較兩組麻醉前（T1）、麻 醉 后 10 min（T2）、 麻 醉 后 30 min（T3）SBP、DBP、HR。（3）疼痛及認知功能：分別采用視覺模擬評分法（VAS）和蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評估兩組術后6、12、24 h的疼痛情況和術前術后的認知功能，其中VAS量表總分0 ～10分，分數越高則表示疼痛程度越劇烈；MoCA總分＜26分表示患者認知功能障礙，總分≥26分則表示患者正常。（4）并發癥：比較兩組術后并發癥發生情況，包括惡心、神經損傷、血腫、尿潴留。

1.4 統計學處理

應用SPSS 21.0統計學軟件進行數據處理，阻滯情況、血流動力學指標、VAS評分、MoCA評分等計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，并發癥發生率等計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組阻滯情況比較

觀察組阻滯完成時間短于對照組，阻滯起效時間早于對照組，維持鎮痛作用時間長于對照組（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組阻滯情況比較[min，（±s）]

表1 兩組阻滯情況比較[min，（±s）]

組別 阻滯完成時間 阻滯起效時間 維持鎮痛作用時間觀察組（n=30） 10.68±1.60 8.02±1.20 784.24±117.63對照組（n=30） 18.56±2.78 10.16±1.52 712.59±106.88 t值 13.455 6.052 2.469 P值 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組血流動力學指標比較

兩組 T1、T2、T3SBP、DBP、HR比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組血流動力學指標比較（±s）

表2 兩組血流動力學指標比較（±s）

HR（次 /min）組別 DBP（mmHg）T1 T2 T3 T1 T2 T3觀察組（n=30） 83.01±12.45 81.62±12.24 82.54±12.38 77.44±11.61 76.15±11.42 75.58±11.33對照組（n=30） 83.07±12.46 81.43±12.21 83.81±12.57 77.35±11.60 77.69±11.65 78.46±11.76 t值 0.018 0.060 0.394 0.030 0.517 0.965 P值 0.985 0.952 0.694 0.976 0.607 0.338

表2（續）

2.3 兩組疼痛及認知功能比較

觀察組術后6、12、24 h VAS評分均低于對照組（P＜0.05），但兩組術前和術后的MoCA評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組疼痛及認知功能比較[分，（±s）]

表3 兩組疼痛及認知功能比較[分，（±s）]

* 與本組術后 6 h 比較，P＜0.05。

組別 VAS評分MoCA評分術后6 h 術后12 h 術后24 h 術前 術后觀察組（n=30） 1.83±0.27 2.28±0.34 2.41±0.36* 28.51±4.27 28.63±4.25對照組（n=30） 2.57±0.38 3.06±0.45 3.27±0.49* 27.34±4.10 27.42±4.11 t值 8.694 7.574 7.747 1.854 1.919 P值 0.000 0.000 0.000 0.065 0.056

2.4 兩組術后并發癥比較

對照組出現惡心1例、神經損傷1例和血腫1例，并發癥發生率為10.00%；觀察組出現惡心3例、尿潴留1例，并發癥發生率為13.33%，兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（字2=0.161，P＞0.05）。

3 討論

在下肢手術中，腰叢-坐骨神經阻滯被廣泛應用，具有麻醉、鎮痛效果好、安全性高等優點[4]。從解剖學上來看，人體的腰叢及坐骨神經位置比較深，再加之部分患者體型等諸多因素的影響，按照醫生臨床經驗的盲探式方法來進行定位，容易出現定位不準確的情況發生，從而難以保證阻滯效果和成功率[5]。神經刺激儀的廣泛使用，有效提高了神經阻滯的效果，但仍不能將神經及周圍組織結構通過可視化進行展現，也不能對麻醉藥物的動態擴散情況進行實時觀察，故臨床研究顯示，在降低麻醉神經損傷發生率方面，單采用神經刺激儀效果并不理想[6]。

隨著超聲技術的發展，該技術被逐漸應用于麻醉的臨床工作中，本次研究結果顯示，觀察組阻滯完成時間短于對照組，阻滯起效時間早于對照組，維持鎮痛作用時間長于對照組（P＜0.05），分析原因這可能是因為超聲技術能夠將患者的血管、神經、解剖結構等圖像清晰地顯示出來，使醫生在手術過程中精準地識別腰叢、坐骨神經和周圍組織結構，從而能有效協助穿刺針的推進及移動，以便能隨時對穿刺針的位置進行調整，同時能密切觀察麻醉藥物的擴散情況，保證麻醉藥物的精準注射，有利于縮短麻醉完成、起效時間，同時在延長維持鎮痛作用時間方面具有積極意義[7]，這與蘆海燕等[8]研究結果一致。農蘭依等[9]在研究中發現，神經刺激儀聯合超聲在下肢腰叢-坐骨神經阻滯中不會對患者的血壓和心率產生影響，究其原因可能是因為聯合超聲技術，能有效實現可視化的引導與定位，并通過對麻醉藥物的擴散進行動態化觀測，利用實時調整針刺位置，讓麻醉藥物充分在神經束周圍集中，準確注入麻醉藥物，在穩定患者血流動力學水平方面具有積極意義。本次研究中兩組T1、T2、T3SBP、DBP、HR比較差異均無統計學意義（P＞0.05），這與代晨旭等[10]研究結果相符。本次研究結果還顯示，觀察組術后6、12、24 h VAS評分均低于對照組（P＜0.05），兩組術前和術后的MoCA評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05），提示神經刺激儀聯合超聲定位腰叢-坐骨神經阻滯在優化患者術后鎮痛效果方面具有積極意義，究其原因這可能是因為利用超聲技術進行定位能獲得較高的準確度，能讓麻醉藥物直接作用于目標神經組織，從而在提高了鎮痛效果的同時不會對患者的認知功能產生影響[11]。相關研究顯示，超聲聯合神經刺激儀引導腰叢-坐骨神經阻滯應用于股骨手術患者，有利于延長術后的鎮痛時間，且不會增加對認知功能的損害，這與本次研究結果相符[12-14]。在并發癥發生情況方面，兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），提示采用神經刺激儀聯合超聲定位腰叢-坐骨神經阻滯并不會增加并發癥發生風險，具有較好的安全性，這可能與聯合引導技術能動態對麻醉藥物的擴散情況進行動態觀察，可調整麻醉針尖位置使麻醉藥物得以精準注入有關[15]。

綜上所述，對下肢手術患者行神經刺激儀聯合超聲定位腰叢-坐骨神經阻滯，其鎮痛效果理想，且不會對患者的血流動力學和術后認知功能產生影響，也不會增加并發癥發生率，具有較好的安全性，值得在臨床推廣和應用。