MIS-TILF與PLIF治療單節(jié)段腰椎退行性疾病的效果對比

曾令輝 蘇國義 譚智懷 黃華 馮武 黎習之 黃知見 王生余

隨著中國人口老齡化的進展，腰椎退行性疾病的發(fā)病率逐年升高，嚴重影響人民的日常工作生活。對于保守治療無效或收效甚微的患者，手術治療是唯一的選擇。隨著認識的提高和技術的發(fā)展，如何在保證臨床療效的前提下，減少術后并發(fā)癥，提高患者術后的生活質量，成為脊柱外科醫(yī)師關注的焦點。目前臨床上常用的經典術式有后路腰椎融合術（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）和經椎間孔腰椎融合術（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）等開放手術，它們均取得了令人滿意的臨床療效，但存在對脊柱組織損傷大、術后恢復慢等缺點[1]。近年來出現(xiàn)的微創(chuàng)經椎間孔腰椎融合術（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）因其創(chuàng)傷小、術后并發(fā)癥少、恢復更快等優(yōu)點逐漸被眾多脊柱醫(yī)生所認可和接受[2]。本研究通過回顧性分析南寧市中醫(yī)醫(yī)院收治的單節(jié)段腰椎退行性疾病相關資料，擬探討MISTILF術式的相關優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2020年12月本院收治的66例單節(jié)段腰椎退行性疾病的患者。納入標準：（1）影像學明確顯示單節(jié)段的腰椎退行性疾病（Ⅰ、Ⅱ度的腰椎滑脫、椎間盤突出及椎管狹窄）；（2）臨床癥狀表現(xiàn)為嚴重的腰腿痛，伴或不伴下肢神經根癥狀；（3）經過嚴格保守治療至少3個月以上，癥狀緩解不明顯或反復；（4）無明顯手術禁忌且能完成隨訪。排除標準：（1）影像學顯示為多節(jié)段腰椎退行性疾病且與臨床癥狀、體征相符合；（2）既往有腰部手術外傷史，或合并感染、腫瘤及結核等病史；（3）伴有嚴重基礎病或精神類疾病，難以耐受手術；（4）診斷不明確，或伴嚴重脊柱側彎畸形或發(fā)育異常。根據手術方式分為MIS-TILF組30例，PLIF組36例。兩組年齡、性別、病變節(jié)段、退變類型方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 MIS-TILF組 全麻后患者俯臥，先用C臂定位好手術節(jié)段并對上下椎體椎弓根的體表投影點進行標記，依次切開皮膚、組織及筋膜，沿Wiltse入路鈍性分離肌間隙直至病變關節(jié)突，逐級置入擴張?zhí)坠懿惭b好Quadrant通道系統(tǒng)，連接光源。充分顯露術野后，使用相應器材在病變節(jié)段上對上位椎體下關節(jié)突、下位椎體的部分上關節(jié)突及部分椎板給予咬除，顯露并切除增生肥厚的黃韌帶，向對側牽開硬膜囊，顯露并摘除椎間盤及髓核等進一步處理椎間隙，使患側椎間孔得到徹底減壓，并在間隙前半部植入部分自體骨和/或同種異體骨，調試好試模后，將塞滿自體骨的椎間融合器打入椎間隙，C臂透視確認椎間融合器位置良好。去除通道后置入椎弓根螺釘，透視確認位置理想，安裝連接棒，加壓鎖緊。再次探查確認神經根得到徹底松解后，使用大量生理鹽水沖洗術口，放置引流管，逐層縫合。

1.2.2 PLIF組 麻醉成功后體位同MIS-TILF組，定位好病變節(jié)段后取腰部后正中切口，依次切開皮膚、組織及筋膜，用電刀剝離棘突兩側骨膜直至關節(jié)突。在C臂透視下分別于病變節(jié)段上下椎弓根置入相應螺釘，透視提示椎弓根螺釘位置良好。用器械咬除相應棘突、椎板及關節(jié)突，切除增生黃韌帶及周圍骨贅，摘除髓核并處理軟骨終板，以對神經根進行徹底松解，在椎間隙進行植骨后置入合適的椎間融合器，透視確認融合器位置良好，預彎連接棒后安裝并進行加壓固定。再次探查確認神經根無壓迫，大量鹽水沖洗術口，放置引流管，逐層縫合。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）圍手術期情況：包括兩組手術時長、術中出血量、術后引流量、術后臥床時長和住院時長。（2）在手術前、術后1個月和術后3個月及術后1年，分別記錄兩組疼痛視覺模擬評分（VAS）和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）。VAS評分最高為10分，最低為0分，分數(shù)越低表明疼痛越輕。ODI評分共9項條目，每項均有6級選項，給予0 ～5分評定，各項評分相加總分/50×100%為Oswestry功能障礙指數(shù)標準分，指數(shù)越高表示功能障礙越嚴重。（3）并發(fā)癥：記錄兩組術后并發(fā)癥的發(fā)生情況。（4）腰椎融合情況：術后1年復查腰椎正側位X線片評估腰椎融合情況，椎體間融合率采用Bridwell方法評估：完全融合，塑形良好為4分；融合良好但仍有少量透亮線為3分；上下部分（50%）連接，但仍有大量透亮線為2分；上下部分未連接，但骨量較術后即刻植骨量增多為1分；上下部分未連接，高度丟失、植骨吸收為0分[3]。≥3分者視為融合。（5）分析患者影像學特征。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期情況比較

MIS-TLIF組手術時長明顯長于PLIF組，MISTLIF組術中出血量、術后引流量較PLIF組少，術后臥床時間、住院時間較PLIF組短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組圍手術期情況比較（±s）

表2 兩組圍手術期情況比較（±s）

組別 手術時長（min） 術中出血量（ml） 術后引流量（ml） 術后臥床時長（d） 術后住院時間（d）MIS-TLIF組（n=30） 182.13±44.35 150.57±53.47 84.23±22.53 2.43±1.14 6.63±2.36 PLIF 組（n=36） 147.25±30.49 275.92±83.52 166.47±36.46 5.36±2.46 9.11±2.57 t值 3.772 7.093 10.753 5.996 4.027 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組VAS評分和ODI評分比較

兩組術后1個月、3個月、1年VAS評分和ODI評分均較術前明顯改善（P＜0.05）；兩組術后1、3個月比較，MIS-TLIF組VAS評分和ODI評分均低于PLIF組（P＜0.05），術后1年兩組VAS評分和ODI評分相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 3、表 4。

表3 兩組手術前后VAS評分比較[分，（±s）]

表3 兩組手術前后VAS評分比較[分，（±s）]

*與本組術前比較，P＜0.05。

組別 術前 術后1個月 術后3個月 術后1年MIS-TLIF 組（n=30） 6.93±1.23 2.77±1.38* 1.80±0.89* 1.53±0.78*PLIF 組（n=36） 7.25±0.97 3.86±1.42* 2.47±1.21* 1.72±0.85*t值 1.171 3.159 2.533 0.936 P值 0.246 0.002 0.014 0.353

表4 兩組手術前后ODI評分比較[%，（±s）]

表4 兩組手術前后ODI評分比較[%，（±s）]

*與本組術前比較，P＜0.05。

組別 術前 術后1個月 術后3個月 術后1年MIS-TLIF 組（n=30） 76.33±8.45 30.73±6.51* 18.13±7.33* 14.50±4.75*PLIF組（n=36） 72.86±9.62 38.61±10.02* 26.36±8.11* 15.11±3.85*t值 1.543 3.703 4.286 0.578 P值 0.128 ＜0.001 ＜0.001 0.565

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 5。

表5 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4 兩組腰椎融合情況比較

術后1年，所有患者復查拍攝腰椎正側位X線片，根據Bridwell椎間融合的標準，MIS-TLIF組Ⅰ級融合22例（73.33%），Ⅱ級融合8例（26.67%）；PLIF組Ⅰ級融合29例（80.56%），Ⅱ級融合7例（19.44%），兩組均無Ⅲ、Ⅳ級融合，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后1年兩組均未發(fā)現(xiàn)螺釘松動斷裂、融合器移位下沉等椎間融合失敗。

2.5 影像學評價

術前腰椎正側位片，見圖1；術前腰椎MRI示腰4/5椎間盤突出，見圖2；MIS-TILF手術切口及術中操作見圖3；術后復查腰椎正側位片，內植物位置滿意，見圖4；術后3個月復查CT椎間高度可，可見骨性融合，見圖5。

圖1 術前腰椎DR正側位片

圖2 術前腰椎MRI（腰4 ～5椎間盤突出）

圖3 MIS-TILF手術切口及術中操作

圖4 術后復查腰椎DR正側位片

圖5 術后3個月復查CT

3 討論

腰椎退行性變是導致中老年人腰腿痛的最主要原因，其中以椎管狹窄、椎間盤突出和滑脫最為常見，對于保守治療無效或療效欠佳的患者，手術成為必然的選擇。目前臨床手術多采用減壓聯(lián)合釘棒內固定加椎間融合的方法，手術方式多種多樣[4]。傳統(tǒng)的PLIF手術是臨床上較為常見的一種腰椎術式，它通過對椎旁組織行廣泛剝離，從而通過充分暴露病變節(jié)段并進行咬除減壓，此舉雖能對受壓神經根進行徹底松解，但手術損傷大、術后恢復慢、相應并發(fā)癥多，且術后易影響脊柱的穩(wěn)定性，導致慢性腰痛等的產生。有學者指出，PLIF患者術后慢性腰痛發(fā)生的概率可高達40%[5]。Katuch等[6]經過對比亦發(fā)現(xiàn)，采用PLIF術式患者在神經根損傷、硬膜囊撕裂及出血量等方面，較對照組均有顯著增高，差異有統(tǒng)計學意義。

隨著技術的發(fā)展，微創(chuàng)理念的提出，微創(chuàng)脊柱手術因其并發(fā)癥少、恢復快等優(yōu)點逐漸深入人心，成為脊柱外科醫(yī)生追逐的熱點和焦點，MIS-TILF技術由此應運而生。MIS-TILF采用椎肌間隙入路，通過通道逐級擴張進入病變節(jié)段，以盡可能保護脊柱周圍組織，這有利于患者術后脊柱穩(wěn)定性的保護，減少并發(fā)癥發(fā)生，以期達到早期康復的目的。黃群等[7]研究發(fā)現(xiàn)，MIS-TILF通過減少對椎旁肌的剝離，可有效維護脊柱后方結構，減輕患者術后腰背部疼痛的發(fā)生，從而促進早期康復。陳文等[8-9]通過研究證實，在術中出血、術后引流及術后下地活動等圍手術期情況和術后早期恢復上，MIS-TILF明顯優(yōu)于PLIF（P＜0.05），但需嚴格把握其適應證。本研究結果顯示，MIS-TILF組術中出血和術后引流量等圍手術期相關指標顯著優(yōu)于PLIF組（P＜0.05），術后1、3個月的VAS和ODI評分均低于PLIF組（P＜0.05），這與文獻[8-9]一致。而術后1年隨訪發(fā)現(xiàn)，兩種術式的VAS評分和ODI評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示MIS-TILF的遠期臨床效果與開放手術一致，這與相關文獻[10-11]報道相符。

本研究顯示MIS-TILF組手術時長明顯長于PLIF組，這可能與MIS-TILF術中所需透視次數(shù)較多有關，也與術者手術熟練程度有關。Lee等[12]總結了MIS-TILF的學習曲線，認為當完成44例MIS-TILF手術后，術者將較為熟練地掌握此技術，所需的手術時間也將更少。Kumar等[13]發(fā)現(xiàn)當完成51例MIS-TILF手術，術中透視時間將由2.8 min降至 2.1 min。

兩組術后融合率均滿意，都有并發(fā)癥發(fā)生，其中PLIF組出現(xiàn)神經損傷及切口愈合不良等，并發(fā)癥發(fā)生率高于MIS-TILF組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。這可能與PLIF術中需大范圍剝開椎旁組織并給予牽開有關，且術中需牽拉神經根及硬膜囊，這會加大損傷它們的風險。Kunder等[14]在一項Meta分析里發(fā)現(xiàn)，PLIF總并發(fā)癥發(fā)生率可高達17.0%，與TILF的8.7%相比差異有統(tǒng)計學意義。Goldstein等[15]發(fā)現(xiàn)與后路開放手術相比（TILF/PLIF），MIS-TILF術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開放手術。本研究兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），考慮可能與兩組樣本量較小有關。

盡管MIS-TILF具有很多優(yōu)勢，但對于初學者來說，其陡峭的學習曲線，有限空間下的手術視野，在初始學習階段將更為艱難。初學者在早期術中損傷神經、血管的風險將相對擴大，且由于手術操作不熟練，手術時間將相對延長，這也相應增加了患者尤其是年老體弱者的手術風險。而手術不熟練所增加的透視次數(shù)，也成為影響醫(yī)患雙方健康的一大威脅[16]。MIS-TILF由于切口小，通道視野有限，故對于多節(jié)段或嚴重脊柱疾病等操作時存在較大困難和風險，這是MIS-TILF的相對適應證[17]。對臨床醫(yī)生尤其是初學者而言，應嚴格掌握其適應證，盡量避免增加患者的手術風險。

綜上所述，MIS-TILF在治療單節(jié)段腰椎退行性疾病方面具有損傷小、出血少、術后恢復更快等優(yōu)點，在遠期療效上還能達到與開放手術相同的臨床效果，是一種安全、有效且值得推廣的手術方式。