下肢骨折手術(shù)患者序貫用藥預(yù)防靜脈血栓的效果*

羅顯紅

下肢骨折是臨床上常見(jiàn)的骨科疾病，隨著現(xiàn)代社會(huì)人們生活水平、經(jīng)濟(jì)水平和交通水平的逐漸提高，交通事故發(fā)生率也相應(yīng)地升高，這也導(dǎo)致下肢骨折的發(fā)病患者越來(lái)越多，臨床治療下肢骨折的主要方式為手術(shù)治療，但是在接受手術(shù)治療后，患者的下肢無(wú)法活動(dòng)，很容易出現(xiàn)深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT），一旦治療不及時(shí)或治療不當(dāng)，可繼發(fā)肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者性命安全，因此在下肢骨折手術(shù)后，需積極地開(kāi)展對(duì)應(yīng)的治療干預(yù)措施，降低DVT發(fā)病率[1]。目前，臨床上最常用的預(yù)防藥物為磺達(dá)肝癸鈉、低分子肝素、普通肝素和維生素K拮抗劑等，其中磺達(dá)肝癸鈉是主要靶點(diǎn)為Xa因子的新型抗凝藥物，于2001年在美國(guó)獲得FDA批準(zhǔn)后，在靜脈血栓的防治工作中取得了顯著的效果，而有研究提出配合阿司匹林開(kāi)展序貫用藥，可將進(jìn)一步提高臨床療效，預(yù)防血栓形成[2]。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取榮縣人民醫(yī)院2020年1月-2021年6月收治的500例下肢骨折手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確的外傷史；臨床表現(xiàn)下肢外傷腫脹疼痛，伴有肢體畸形、活動(dòng)受限；X線、CT檢查證實(shí)下肢骨折；男女不限；年齡40 ～80歲；采用Caprini評(píng)分表對(duì)血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)分≥2分；新鮮骨折、移位明顯，保守?zé)o效、具備絕對(duì)手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折，伴有凝血功能障礙、凝血功能五項(xiàng)指標(biāo)有2項(xiàng)以上異常；近期顱內(nèi)出血、胃腸道出血病史，急性顱內(nèi)損害或腫物，嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷；血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L；類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病，有眼底出血風(fēng)險(xiǎn)；長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、庫(kù)欣綜合征。隨機(jī)將其分為觀察組和對(duì)照組，各250例。觀察組男165例，女85例；年齡40 ～80歲，平均（62.25±5.25）歲；脛骨腓骨骨折50例，股骨干骨折125例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折50例，髖骨骨折25例。對(duì)照組男150例，女100例；年齡42 ～80歲，平均（63.35±5.45）歲；脛骨腓骨骨折51例，股骨干骨折126例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折52例，髖骨骨折21例。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，患者知悉本項(xiàng)研究?jī)?nèi)容并同意參與。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)用藥，術(shù)后6 h開(kāi)始皮下注射磺達(dá)肝癸鈉（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183122）2.5 mg，術(shù)后第2 ～9天皮下注射磺達(dá)肝癸鈉2.5 mg/次，1次/d。

觀察組給予序貫用藥，術(shù)后6 h開(kāi)始皮下注射磺達(dá)肝癸鈉2.5 mg，術(shù)后第2 ～9天皮下注射磺達(dá)肝癸鈉2.5 mg/次，1次/d，術(shù)后第10 ～18天口服阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078），100 mg/ 次，1次 /d。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）下肢靜脈血栓：兩組術(shù)前，術(shù)后1、2、3個(gè)月行下肢血管彩超，記錄兩組下肢靜脈血發(fā)生率。（2）凝血功能：術(shù)前，術(shù)后1、2、3個(gè)月檢查兩組血小板計(jì)數(shù)、PT、APTT、血漿D-D。對(duì)比評(píng)估藥物對(duì)凝血功能的影響。檢測(cè)方法：所有患者在固定時(shí)間節(jié)點(diǎn)采集晨間空腹靜脈血5 ml，以109mmol/L枸櫞酸鈉抗凝，于 4 ℃、3 000 r/m 離心 15 min，將血漿與細(xì)胞分離，采取免疫比濁法和美國(guó)ACLTOP全自動(dòng)血凝分析儀測(cè)定上述項(xiàng)目。（3）出血不良事件：觀察鼻腔、牙齦、球結(jié)膜及臍周外出血，對(duì)比兩組術(shù)后2 d ～1個(gè)月該類不良事件發(fā)生率，評(píng)估藥物的安全性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組下肢靜脈血栓發(fā)生率比較

術(shù)前，兩組下肢靜脈血栓發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，觀察組下肢靜脈血栓發(fā)生率為3.20%，顯著低于對(duì)照組的19.60%（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組下肢靜脈血栓發(fā)生率比較

2.2 兩組凝血功能比較

術(shù)前，兩組血小板計(jì)數(shù)、PT、APTT、血漿D-D水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1個(gè)月，觀察組血小板計(jì)數(shù)高于對(duì)照組，PT、APTT均長(zhǎng)于對(duì)照組，血漿D-D水平低于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)后2、3個(gè)月，兩組血小板計(jì)數(shù)、PT、APTT、血漿D-D水平相應(yīng)指標(biāo)均逐漸恢復(fù)正常，且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組凝血功能比較（±s）

表2 兩組凝血功能比較（±s）

組別 血小板計(jì)數(shù)（×109/L）PT（s）術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后2個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后2個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月觀察組（n=250） 200.25±53.52 265.45±70.04 276.02±85.63 280.25±86.25 10.05±0.36 12.52±0.75 13.02±0.86 14.57±0.95對(duì)照組（n=250） 200.20±52.40 232.08±65.72 275.03±83.65 281.52±85.86 10.08±0.40 10.52±0.54 12.95±0.79 14.75±0.84 t值 0.011 4.449 0.131 0.165 0.881 34.217 0.948 2.244 P值 0.992 0.000 0.896 0.869 0.379 0.000 0.344 0.025

表2（續(xù)）

2.3 兩組出血不良事件比較

術(shù)后2 d ～1個(gè)月，觀察組出血不良事件發(fā)生率（3.20%）明顯低于對(duì)照組（9.60%）（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組出血不良事件比較

3 討論

下肢骨折是臨床常見(jiàn)的骨科疾病之一，多發(fā)于高處墜落或交通事故等，隨著近年來(lái)國(guó)內(nèi)交通水平的持續(xù)提高，交通流量以驚人速度增長(zhǎng)，這也導(dǎo)致下肢骨折的發(fā)病率日益增高，目前臨床治療下肢骨折的首選方式為手術(shù)治療，但患者在接受手術(shù)治療后，容易出現(xiàn)DVT，對(duì)手術(shù)質(zhì)量和術(shù)后恢復(fù)存在極大影響，甚至可危及患者生命安全[3]。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)是誘發(fā)DVT的重要原因，而DVT又是引發(fā)肺動(dòng)脈栓塞的高危因素，據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)有60% ～70%的DVT患者會(huì)繼發(fā)肺動(dòng)脈栓塞，因此積極地明確DVT的發(fā)病誘因，并給予針對(duì)性預(yù)防干預(yù)尤為重要[4]。臨床研究表明，構(gòu)成DVT的基本要素為內(nèi)皮損傷、靜脈瘀滯和高凝狀態(tài)，而導(dǎo)致骨科手術(shù)DVT高發(fā)的原因普遍有如下幾種：（1）骨科手術(shù)后，血液受到膠原、組織碎片和脂肪的共同作用下，很容易引發(fā)血液凝固，繼發(fā)DVT。（2）骨碎片對(duì)血管的損傷和手術(shù)對(duì)血管的損傷都會(huì)加重內(nèi)皮細(xì)胞損傷，引發(fā)DVT。（3）術(shù)后患者長(zhǎng)期臥床，可導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)，引發(fā)DVT[5-6]。

目前，臨床上預(yù)防DVT形成的藥物主要有抗血小板和抗凝藥物，其中磺達(dá)肝癸鈉是一種化學(xué)合成的選擇性抑制Ⅹa因子藥物，具有高親和力的戊糖結(jié)構(gòu)，可通過(guò)與抗凝血酶活化部位有機(jī)結(jié)合，可促進(jìn)機(jī)體生成FⅩa因子復(fù)合物，生成速度340倍左右，能夠有效地發(fā)揮FⅩa因子抑制作用，減少凝血酶和纖維蛋白形成；并且通過(guò)皮下途徑給藥后，可促進(jìn)機(jī)體快速吸收，具有100%的生物利用度，2 h可到血漿峰濃度，半衰期約為17 h，因此每日給藥一次，3 ～4 d后就能夠達(dá)到穩(wěn)態(tài)血漿濃度，用藥過(guò)程無(wú)須檢測(cè)，具有較強(qiáng)的高度可預(yù)測(cè)反應(yīng)，可固定劑量給藥[7-9]。同時(shí)，臨床上為提高療效，提倡與其他藥物配伍使用，開(kāi)展序貫治療，本組研究中在術(shù)后6 h開(kāi)始至術(shù)后第9天內(nèi)每天注射一次磺達(dá)肝癸鈉，并在9 d后用阿司匹林作為后續(xù)的用藥方案，阿司匹林作為經(jīng)典的抗血小板聚集藥物，有臨床研究表明，當(dāng)患者處于靜脈血栓栓塞高危風(fēng)險(xiǎn)增加期時(shí)，采取阿司匹林可有效降低三分之一的肺栓塞和DVT形成風(fēng)險(xiǎn)，與普通肝素相比，該藥的血小板抑制能力較強(qiáng)，可合理降低微血管通透度，減少皮下出血，具有較高的生物利用度，聯(lián)合兩種藥物展開(kāi)序貫療法，可發(fā)揮良好的遞次協(xié)同作用，提高手術(shù)質(zhì)量，降低術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)[10-12]。

本研究中，觀察組在接受序貫治療后，術(shù)后3個(gè)月，觀察組下肢靜脈血栓發(fā)生率為3.20%（8/250），顯著低于對(duì)照組的19.60%；術(shù)后1個(gè)月，觀察組血小板計(jì)數(shù)高于對(duì)照組，PT、APTT均長(zhǎng)于對(duì)照組，血漿D-D水平低于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)后2、3個(gè)月，兩組血小板計(jì)數(shù)、PT、APTT、血漿D-D水平相應(yīng)指標(biāo)均逐漸恢復(fù)正常，且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2 d ～1個(gè)月，觀察組出血不良事件發(fā)生率（3.20%）明顯低于對(duì)照組（9.60%）（P＜0.05），由此可見(jiàn)，序貫治療的用藥效果更好，用藥安全性更強(qiáng)，可合理改善患者的凝血功能，降低出血發(fā)生率，進(jìn)而提高預(yù)后轉(zhuǎn)歸水平。

綜上所述，對(duì)下肢骨折手術(shù)患者采取序貫用藥，可有效預(yù)防靜脈血栓形成，積極改善凝血功能，降低出血不良事件發(fā)生，效果確切，值得參考。