質(zhì)量控制在ICU患者CRRT血液凈化中的應(yīng)用價(jià)值

陳麗萍

連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）作為一種血液凈化技術(shù)，其可以代替腎臟功能，現(xiàn)階段，隨著該技術(shù)的發(fā)展，臨床多采用這種治療方式來(lái)治療危重癥患者。CRRT每天通過(guò)體外循環(huán)方式進(jìn)行緩慢、連續(xù)的血液凈化，以替代損傷的腎臟功能，從而清除體內(nèi)的廢物，減少炎癥介質(zhì)的分泌，有效減輕患者的病情。但是這種方式在治療過(guò)程中需要將血液引至體外，將其凈化后然后輸送到體內(nèi)，其治療的持續(xù)性和特殊性給醫(yī)院的護(hù)理管理工作產(chǎn)生了許多困難[1]。而且ICU這類病房當(dāng)中患者病情比較危重，因此在人員力量及技術(shù)等方面需要給予其最佳治療保障，讓患者治療能夠取得良好的效果[2]。常規(guī)護(hù)理管理缺乏一定的科學(xué)控制流程和方式，導(dǎo)致護(hù)理人員在工作中較為盲目，效果不甚理想。因此本文將ICU CRRT患者作為中心，在CRRT治療時(shí)應(yīng)用質(zhì)量控制措施，提升護(hù)理質(zhì)量，以期取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月-2021年6月孝感市第一人民醫(yī)院新院收治的76例ICU血液凈化患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：溝通良好；接受ICU血液凈化。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴隨嚴(yán)重心、肝、腎器官功能障礙；傳染性疾病；臨床資料不完整。隨機(jī)將其分為對(duì)照組和研究組，各38例。研究組男21例，女17例；年齡34 ～77歲，平均（55.5±1.7）歲；疾病類型：23例腎病綜合征，15例多功能臟器衰竭。對(duì)照組男22例，女16例；年齡35 ～76歲，平均（55.4±1.8）歲；疾病類型：24例腎病綜合征，14例多功能臟器衰竭。兩組的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。患者同意本次研究，并簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組均給予CRRT治療，使用血液凈化機(jī)選取CRRT模式，構(gòu)建血管通路，肝素液由100 mg的肝素鈉與18 ml的生理鹽水配制而成，置換液與營(yíng)養(yǎng)液均自行配制，采取前置換液法，血流速度設(shè)置為100 ml/min，置換液的流量每小時(shí)設(shè)置為 2 000 ml，透析液流量每小時(shí)設(shè)置為2 500 ml，超濾液量控制在100 ml/h，在頸內(nèi)靜脈或股靜脈置管，若患者凝血正常則對(duì)其實(shí)施低分子量肝素進(jìn)行抗凝，若其存在出血傾向停止應(yīng)用。每30 min應(yīng)用生理鹽水對(duì)血濾器進(jìn)行沖洗，連續(xù)治療15 h。

對(duì)照組：實(shí)施常規(guī)護(hù)理管理，護(hù)理人員按照醫(yī)囑對(duì)ICU患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)，并對(duì)其和家屬實(shí)施常規(guī)宣教，在CRRT治療期間密切監(jiān)測(cè)身體指標(biāo)。治療完成后對(duì)血液濾過(guò)器實(shí)施消毒等，評(píng)估患者病情，控制病情的發(fā)展。

研究組：實(shí)施質(zhì)量控制護(hù)理管理，（1）構(gòu)建質(zhì)量控制小組。由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，按照護(hù)理人員的能力及特長(zhǎng)針對(duì)性分配有關(guān)質(zhì)量控制任務(wù)，并制定相關(guān)規(guī)定要求。組長(zhǎng)主要職責(zé)是監(jiān)督護(hù)理人員的工作落實(shí)情況，首先按照有關(guān)血液凈化技術(shù)規(guī)范指導(dǎo)護(hù)理人員按照醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理，然后構(gòu)建維護(hù)質(zhì)量控制系統(tǒng)的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)護(hù)理人員實(shí)施質(zhì)量控制，最后構(gòu)建查房機(jī)制和不良事件報(bào)告機(jī)制，分析影響血液凈化護(hù)理管理工作的因素，減少不良事件的發(fā)生。組內(nèi)成員主要職責(zé)則是對(duì)患者進(jìn)行CRRT治療和護(hù)理，并評(píng)估其病情。同時(shí)對(duì)小組成員實(shí)施培訓(xùn)，內(nèi)容包括ICU管理制度、CRRT護(hù)理計(jì)劃及相關(guān)疾病知識(shí)等。對(duì)于CRRT操作來(lái)說(shuō)護(hù)理人員需要持證上崗，從準(zhǔn)備置管至上機(jī)操作均需要兩人核對(duì)，詳細(xì)記錄應(yīng)用時(shí)間、人數(shù)等，使用完畢后根據(jù)相關(guān)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施消毒。并在每月末實(shí)施1次綜合檢查，檢查完畢后召開質(zhì)量控制會(huì)議，分析CRRT出現(xiàn)的感染情況，分析其出現(xiàn)問(wèn)題的原因，及時(shí)處理CRRT治療時(shí)存在的安全問(wèn)題。（2）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。小組成員需要學(xué)習(xí)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并逐條進(jìn)行講解，讓成員了解在護(hù)理工作中需要具備何種標(biāo)準(zhǔn)，從而對(duì)日常護(hù)理進(jìn)行一定指導(dǎo)。（3）具體措施。①治療前，小組成員需要參與制定CRRT方案中，并與醫(yī)生進(jìn)行交流，明確護(hù)理重點(diǎn)，密切觀察患者的體征，及時(shí)調(diào)整治療方案，對(duì)可能產(chǎn)生的情況進(jìn)行評(píng)估，如管路堵塞及CRRT治療后可能會(huì)發(fā)生的并發(fā)癥等；治療時(shí)，患者在穿刺時(shí)根據(jù)無(wú)菌原則進(jìn)行操作，對(duì)其出入量實(shí)施監(jiān)測(cè)，密切觀察其血壓及心率等指標(biāo)。在CRRT治療中需要注意各要素間的相互作用，如在實(shí)施CRRT治療時(shí)，護(hù)理人員需要注意CRRT治療對(duì)患者體溫產(chǎn)生的影響，并調(diào)節(jié)機(jī)器溫度。治療后評(píng)估患者的臨床療效。②制定質(zhì)量控制護(hù)理表。按照質(zhì)量控制項(xiàng)目的不同，制定相關(guān)的檢查管理方式和工作目標(biāo)，讓每個(gè)護(hù)理成員可以很快接手質(zhì)量控制工作。同時(shí)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)小組成員關(guān)于感染的培訓(xùn)，每日定時(shí)消毒診療環(huán)境及相關(guān)醫(yī)療設(shè)備，在日常護(hù)理中實(shí)行七步洗手法。在實(shí)施吸痰及通氣等護(hù)理措施時(shí)動(dòng)作需輕柔，避免對(duì)患者產(chǎn)生二次傷害。③血管通路。對(duì)患者所應(yīng)用的引流袋及面罩等根據(jù)相關(guān)要求進(jìn)行更換，固定好導(dǎo)管，每日進(jìn)行更換，應(yīng)用生理鹽水沖洗并保持其通暢。在配置置換液時(shí)需要按照無(wú)菌原則進(jìn)行操作，降低感染的風(fēng)險(xiǎn)。為了避免發(fā)生堵塞管道的情況，定期抽取5 ml的靜脈血，觀察血栓指標(biāo)情況。④患者管理。CRRT在治療過(guò)程中患者的活動(dòng)會(huì)受到一定限制，并且放置導(dǎo)尿管。若患者需實(shí)施灌腸或者納肛，則需要在更換管路時(shí)實(shí)施，等患者排泄干凈后再實(shí)施治療，避免堵管情況的發(fā)生。定期幫助患者進(jìn)行翻身，對(duì)受壓的身體部位進(jìn)行按摩，在按摩中動(dòng)作需要輕柔。同時(shí)維持患者的清潔，按照口腔pH值給予漱口液，若患者口腔分泌物比較多，則可以增加護(hù)理次數(shù)，使其口腔保持清潔。（4）感染控制。將消毒裝置安裝在ICU凈化室內(nèi)，調(diào)節(jié)室內(nèi)的溫濕度，控制在適宜溫度。在治療中小組成員需要遵循無(wú)菌操作，CRRT治療完畢后，需要應(yīng)用消毒劑對(duì)血液濾過(guò)器徹底消毒。（5）評(píng)估凝血功能。患者的凝血功能在一定程度上可對(duì)CRRT治療方案造成影響，所以在實(shí)施CRRT操作之前，需要先檢測(cè)其凝血功能，對(duì)是否應(yīng)用肝素化治療具有一定的指導(dǎo)作用。仔細(xì)查看濾器兩側(cè)的血液分布是否出現(xiàn)不均勻情況，濾器的纖維顏色是否出現(xiàn)變深情況等，防止空氣進(jìn)入到體外循環(huán)管路中。若患者出現(xiàn)濾器凝血時(shí)，則需要應(yīng)用200 ml左右的等滲鹽水進(jìn)行沖洗。按照患者的實(shí)際情況調(diào)整血泵轉(zhuǎn)速，其凝血比較嚴(yán)重時(shí)則需要立即停止CRRT。（6）一次性用品管理。CRRT治療患者前所應(yīng)用的一次性醫(yī)療用品，需要檢查其包裝的良好性和有效期。為保證患者的安全，對(duì)所有廢棄的一次性醫(yī)療用品裝入黃色塑料袋中并處理，如管路、穿刺針等。（7）健康教育。收集患者的一般資料，評(píng)價(jià)其病情、疾病知識(shí)掌握程度等，針對(duì)不同患者實(shí)施不同的健康宣教措施，將相關(guān)健康教育的內(nèi)容制作為卡片的形式，然后按照其文化程度在不同時(shí)期使用不同內(nèi)容的簡(jiǎn)單明了的文字和圖案進(jìn)行宣教，如入住ICU期、治療前、治療時(shí)等。在患者入住ICU期對(duì)其發(fā)放服務(wù)卡，其內(nèi)容包括人員介紹、環(huán)境等知識(shí)；治療前宣教內(nèi)容包括用藥指導(dǎo)及注意事項(xiàng)、飲食方案等；治療時(shí)宣教內(nèi)容則包括穩(wěn)定情緒，治療時(shí)的注意事項(xiàng)及CRRT治療效果。（8）排班。對(duì)護(hù)理任務(wù)實(shí)施分工包干制度，明確護(hù)理人員的責(zé)任，按照患者數(shù)量和病情程度實(shí)施彈性排班，增強(qiáng)夜班等的力量，在此過(guò)程中由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員帶新人。并在每個(gè)班次中設(shè)置當(dāng)值組長(zhǎng)，其需要給予當(dāng)班護(hù)理人員指導(dǎo)之外，還需要監(jiān)督其文書書寫和措施落實(shí)等情況。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察分析兩組并發(fā)癥。記錄血壓降低、體溫降低及透析管周滲血并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)，計(jì)算其并發(fā)癥發(fā)生率[3]。

觀察分析兩組護(hù)理質(zhì)量。采用自制量表，包括患者自身舒適度、護(hù)理專業(yè)度及護(hù)理服務(wù)態(tài)度3項(xiàng)，均為百分制，分值與護(hù)理質(zhì)量呈正比。

觀察分析兩組干預(yù)前后腎功能。包括血肌酐及24 h尿蛋白，血肌酐使用酶法檢測(cè)，24 h蛋白尿則使用免疫透射法檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥對(duì)比

與對(duì)照組相比，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組并發(fā)癥對(duì)比[例（%）]

2.2 兩組護(hù)理質(zhì)量對(duì)比

與對(duì)照組相比，研究組自身舒適度、護(hù)理專業(yè)度及護(hù)理服務(wù)態(tài)度評(píng)分均高（P＜0.05），見表2。

表2 兩組護(hù)理質(zhì)量對(duì)比[分，（±s）]

表2 兩組護(hù)理質(zhì)量對(duì)比[分，（±s）]

組別 自身舒適度 護(hù)理專業(yè)度 護(hù)理服務(wù)態(tài)度對(duì)照組（n=3 8） 7 6.4±7.3 8 0.3±4.4 8 2.5±7.6研究組（n=3 8） 9 5.7±3.9 9 8.4±1.6 9 7.7±2.1 t值 1 1.4 2 8 1 0.6 3 9 1 1.5 8 7 P 值 ＜0.0 5 ＜0.0 5 ＜0.0 5

2.3 兩組腎功能對(duì)比

與對(duì)照組相比，干預(yù)后研究組24 h尿蛋白及血肌酐水平均低（P＜0.05），見表3。

表3 兩組腎功能對(duì)比（±s）

表3 兩組腎功能對(duì)比（±s）

干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后組別 2 4 h 尿蛋白（g） 血肌酐（μ m o l/L）對(duì)照組（n=3 8） 4.3±1.5 3.3±0.3 1 4 5.3±2 4.2 1 3 3.2±2 3.2研究組（n=3 8） 4.3±1.4 1.1±0.2 1 4 5.2±2 4.3 8 9.3±1 1.2 t值 1.4 6 3 1 5.9 6 7 1.1 4 2 1 5.3 4 7 P 值 ＞0.0 5 ＜0.0 5 ＞0.0 5 ＜0.0 5

3 討論

CRRT血液凈化能夠持續(xù)性進(jìn)行替代治療，有利于維持ICU患者體內(nèi)的水電解質(zhì)平衡，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，能夠避免傳統(tǒng)治療方式所發(fā)生的容量負(fù)荷等情況，因此這種方式逐漸應(yīng)用ICU急救中[4-5]。ICU患者常常會(huì)感到十分疼痛，再加之ICU患者的死亡率比較高，其對(duì)死亡的恐懼也相對(duì)比較強(qiáng)，經(jīng)CRRT治療后還會(huì)花費(fèi)比較高的費(fèi)用，增加了患者的心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致在治療中出現(xiàn)治療依從性差的情況，影響臨床療效。因此在ICU患者中實(shí)施質(zhì)量控制，以保證CRRT的順利實(shí)施。

CRRT作為治療ICU患者的重要方式，需要護(hù)理人員存在較強(qiáng)的責(zé)任意識(shí)和專業(yè)能力，在ICU血液凈化護(hù)理中實(shí)施質(zhì)量控制可以提高護(hù)理人員對(duì)突發(fā)事件的處理能力，以保證治療的順利開展，提高患者治療成功率[6]。質(zhì)量控制的構(gòu)建和實(shí)施可以有效落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理工作，并進(jìn)行把關(guān)和監(jiān)控，及時(shí)實(shí)施調(diào)整，讓每個(gè)環(huán)節(jié)都可以達(dá)到理想標(biāo)準(zhǔn)，使其形成一個(gè)良性的循環(huán)，顯著減少護(hù)理缺陷，避免護(hù)理措施重復(fù)進(jìn)行操作，持續(xù)性改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量[7]。ICU患者在應(yīng)用CRRT治療時(shí)實(shí)施質(zhì)量控制，可以顯著減少體溫及出血等發(fā)生。臨床研究表明，質(zhì)量控制可以最大程度上降低感染的發(fā)生率，有利于提高護(hù)理質(zhì)量[8]。本研究在CRRT血液凈化中實(shí)施質(zhì)量控制，通過(guò)成立質(zhì)量控制小組，定期對(duì)護(hù)理人員培訓(xùn)，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決在CRRT治療中出現(xiàn)的問(wèn)題，確保工作的順利開展。ICU實(shí)施血液凈化治療的患者進(jìn)行質(zhì)量控制能夠從多個(gè)方面干預(yù)，通過(guò)對(duì)其出現(xiàn)的異常情況進(jìn)行處理可以顯著提高CRRT治療效果，提升ICU患者的救治成功率，確保其生命安全，對(duì)改善患者預(yù)后具有一定的積極意義。本研究的結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低（P＜0.05）。表示質(zhì)量控制的實(shí)施可以顯著減少并發(fā)癥的發(fā)生。

ICU患者實(shí)施CRRT治療來(lái)代替腎臟功能，可有效糾正電解質(zhì)失衡、消除血液中的廢物，可有效減緩病情的發(fā)生，延長(zhǎng)其生存期。但是將這種治療方式應(yīng)用于患者中會(huì)出現(xiàn)一個(gè)適應(yīng)過(guò)程，在此過(guò)程中能夠引發(fā)多種并發(fā)癥[9-10]。臨床研究顯示，質(zhì)量控制的實(shí)施能夠提升血液凈化質(zhì)量，最大程度上降低不良事件的發(fā)生率，有利于保障凈化治療的安全性，提高患者的滿意度[11]。通過(guò)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其可以更好地掌握感染及CRRT治療的有關(guān)知識(shí)，并做好血管通路護(hù)理，可以有效減少凝血情況的發(fā)生，并對(duì)其實(shí)施穿刺護(hù)理，準(zhǔn)確進(jìn)行封管。同時(shí)對(duì)患者做好基礎(chǔ)管理。ICU中將溫度與濕度控制在合適范圍內(nèi)，并根據(jù)相關(guān)制度要求對(duì)環(huán)境實(shí)施清潔和消毒等。本研究在CRRT治療時(shí)給予質(zhì)量控制，使CRRT技術(shù)可以更好地救治患者，在提升搶救成功率的同時(shí)，還有利于提高專科護(hù)理水平。而且通過(guò)實(shí)施質(zhì)量控制可以有效減少CRRT血液凈化中的不良反應(yīng)，提高血液凈化效果，使患者獲得更好地治療效果。質(zhì)量控制還在一定程度上可以提升護(hù)理工作的效率，通過(guò)培訓(xùn)可以增強(qiáng)護(hù)理人員的操作熟練程度，避免其在工作過(guò)程中產(chǎn)生緊張感，從而出現(xiàn)操作失誤，造成不良事件。在質(zhì)量控制中實(shí)施彈性排班制度能夠讓護(hù)理人員得到良好的休息，充分調(diào)動(dòng)起工作積極性，提高自身責(zé)任，還在一定程度上促進(jìn)其與患者的交流。通過(guò)培訓(xùn)還增強(qiáng)了護(hù)理人員的護(hù)理水平，提高了其護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，為醫(yī)院提供更多的精英，從而為患者提供一個(gè)較好的CRRT治療環(huán)境，患者可以擁有一個(gè)優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，有效緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系[12]。本研究的結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，研究組自身舒適度、護(hù)理專業(yè)度及護(hù)理服務(wù)態(tài)度評(píng)分均高（P＜0.05）。表示質(zhì)量控制可以顯著提升醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)度，改善患者舒適度，使護(hù)理質(zhì)量得到明顯提高。

在ICU患者CRRT血液凈化中進(jìn)行質(zhì)量控制的目的是提高護(hù)理質(zhì)量和安全，使患者可以從質(zhì)量控制中享受到舒適、滿意的護(hù)理服務(wù)。質(zhì)量控制更重視了相關(guān)制度的作用，通過(guò)建立護(hù)理工作量表，可有效預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。同時(shí)質(zhì)量控制的實(shí)施可制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，消除操作失誤產(chǎn)生的不良事件，使護(hù)理人員嚴(yán)格依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作，滿足護(hù)理管理要求，通過(guò)規(guī)范其操作，減少操作失誤導(dǎo)致的醫(yī)患糾紛。護(hù)理人員通過(guò)改善CRRT治療環(huán)境，可減少致病菌的數(shù)量，控制感染，為患者治療提供了較好的治療環(huán)境。本研究在CRRT血液凈化中實(shí)施質(zhì)量控制重視儀器設(shè)備的消毒，對(duì)減少感染發(fā)生和改善患者腎功能具有一定的積極意義。其中提高護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵是減少治療中的隱患，在治療前實(shí)施質(zhì)量控制，可以減輕后期工作。通過(guò)以小組的方式來(lái)進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理工作，根據(jù)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作和實(shí)施。將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋，以更好地了解CRRT血液凈化中存在的不足，并及時(shí)進(jìn)行改進(jìn)，使小組成員具備一定的預(yù)見性護(hù)理意識(shí)，減少操作失誤的發(fā)生。另外，對(duì)ICU患者實(shí)施健康教育幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病，提高治療依從性，有利于改善患者的腎功能。本研究的結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，干預(yù)后，研究組24 h尿蛋白及血肌酐水平均低（P＜0.05）。表示質(zhì)量控制在ICU患者應(yīng)用CRRT治療時(shí)可以有效改善其腎功能。

綜上所述，在CRRT血液凈化護(hù)理質(zhì)量管理中實(shí)施質(zhì)量控制可以顯著減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量，值得應(yīng)用。