微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)鋼板結(jié)合微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)在股骨遠(yuǎn)端骨折中的應(yīng)用

王飚 陳傳遠(yuǎn)

股骨遠(yuǎn)端骨折包括髁間骨折及髁上骨折，指的是股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面以上15 cm以內(nèi)的骨折。股骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)生率相對較低，多見于骨質(zhì)疏松老年人群，不過隨著我國老齡化社會加劇，該病發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢[1]。股骨遠(yuǎn)端骨折為不穩(wěn)定、粉碎性骨折，多累及關(guān)節(jié)面，且伴有嚴(yán)重軟組織損傷，治療難度較大[2]。目前，內(nèi)固定手術(shù)是治療股骨遠(yuǎn)端骨折的主要術(shù)式，包括髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)及鋼板固定系統(tǒng)等，而不同內(nèi)固定方式具有各自特點(diǎn)[3-4]。本研究對微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)鋼板結(jié)合微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)與切開復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定治療股骨遠(yuǎn)端骨折的臨床效果進(jìn)行了對照分析，旨在為股骨遠(yuǎn)端骨折的臨床治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院2019年1月-2020年12月收治的60例股骨遠(yuǎn)端骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18歲以上；（2）經(jīng)臨床表現(xiàn)、CT或X線片檢查確診；（3）為單一骨折；（4）無本研究手術(shù)治療方案禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入組前存在膝關(guān)節(jié)功能障礙；（2）無法配合檢查或者功能鍛煉；（3）陳舊性骨折或者病理性骨折；（4）存在嚴(yán)重內(nèi)科疾病。根據(jù)不同手術(shù)治療方案分為研究組和對照組，每組30例。兩組性別、年齡、骨折分型及骨折病因比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意本研究。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

研究組接受微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)鋼板結(jié)合微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)治療，常規(guī)消毒鋪巾，取仰臥位，麻醉方式為硬膜外麻醉，于患肢大腿根部綁氣壓止血帶，墊高患側(cè)膝部及臀部；根據(jù)患者骨折分型選取入路，A2型和A3型患者選取膝關(guān)節(jié)外側(cè)作為手術(shù)入路，C2型和C3型患者選取髕旁外側(cè)作為手術(shù)入路；取長度約為6 cm的切口，然后逐層切開皮膚及皮下組織等，充分顯露股骨并復(fù)位，取克氏針進(jìn)行固定，然后牽引復(fù)位，對畸形急性矯正后置入微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)鋼板，置入內(nèi)固定，X線機(jī)透視下對微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)鋼板位置進(jìn)行調(diào)整，位置滿意后擰入鎖定螺釘，骨折穩(wěn)定后留置引流管，逐層縫合切口，用無菌敷料進(jìn)行包扎。

對照組接受切開復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，常規(guī)消毒鋪巾，取仰臥位，麻醉方式為硬膜外麻醉，入路方式與研究組相同，取長度約為15 cm的切口，逐層切開皮膚及皮下組織等，充分顯露骨折處并取克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，于直視下對骨折處進(jìn)行復(fù)位，然后預(yù)彎解剖鋼板，在復(fù)位之后將鋼板置入，置入螺釘固定，在復(fù)位固定之后步驟與研究組相同。

術(shù)后1 d，兩組均給予功能鍛煉，根據(jù)患者具體情況逐步開展股四頭肌收縮、膝關(guān)節(jié)屈伸、抬腿活動(dòng)、下床站立及行走等。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)情況及臨床療效。（1）手術(shù)情況：記錄兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。（2）術(shù)后恢復(fù)情況：記錄兩組骨折愈合時(shí)間及完全負(fù)重時(shí)間。（3）臨床療效：術(shù)后3個(gè)月，通過美國特種外科醫(yī)院（HSS）評分對患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價(jià)，HSS評分滿分為100分，其中85分及以上為優(yōu)，70 ～84分為良，60 ～69分為可，60分以下為差，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%[5]。（4）并發(fā)癥：記錄兩組術(shù)后下肢深靜脈血栓形成、切口感染及血腫等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況比較

研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間及完全負(fù)重時(shí)間均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

表2 兩組手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 骨折愈合時(shí)間（周） 完全負(fù)重時(shí)間（周）研究組（n=30） 101.89±25.16 109.31±12.57 12.49±2.05 15.91±1.74對照組（n=30） 124.75±29.28 205.67±51.43 15.62±2.81 18.26±2.41 t值 -3.243 -9.969 -4.929 -4.330 P值 0.002 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組臨床療效比較

術(shù)后3個(gè)月，研究組優(yōu)良率為83.33%，對照組為60.00%，研究組優(yōu)良率明顯高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組臨床療效比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

研究組出現(xiàn)2例血腫，未發(fā)生切口感染、下肢深靜脈血栓形成、內(nèi)置物松動(dòng)/斷裂，并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%；對照組出現(xiàn)3例血腫，1例內(nèi)置物松動(dòng)，并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.741，P＞0.05）。

3 討論

臨床上，股骨遠(yuǎn)端骨折多為不穩(wěn)定性粉碎性骨折，在骨折愈合過程當(dāng)中也會出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵直、膝內(nèi)翻、延遲愈合及骨折不愈合等并發(fā)癥，加之股骨遠(yuǎn)端的生理解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，因而股骨遠(yuǎn)端骨折的有效規(guī)范治療是臨床醫(yī)師研究的重點(diǎn)課題[6]。早期，由于內(nèi)固定材料缺乏，對于股骨遠(yuǎn)端骨折多采取非手術(shù)治療的方式，近年來隨著內(nèi)固定材料及手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，目前內(nèi)固定手術(shù)已經(jīng)成為股骨遠(yuǎn)端骨折的主要治療方式[7]。

切開復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定是治療股骨遠(yuǎn)端骨折的常規(guī)術(shù)式，不過在操作過程當(dāng)中，剝離骨膜軟組織及反復(fù)復(fù)位可能會造成額外損傷，無法完全兼顧患者軟組織保護(hù)及保留骨膜營養(yǎng)血管等操作，可能延長骨折愈合時(shí)間[8]。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)無須剝離患者骨膜，還可以不用顯露骨折端，能夠最大程度減輕對骨折端血運(yùn)情況的破壞，從而為骨折愈合提供良好生理環(huán)境[9]。微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)鋼板能夠與螺釘鎖定結(jié)合為一體，在操作時(shí)不需要貼合骨面，從而有助于保護(hù)骨膜的血運(yùn)，有助于加快術(shù)后骨折愈合[10]。本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間及完全負(fù)重時(shí)間均明顯優(yōu)于對照組，這與楊益紅[11]的研究結(jié)果相近。微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)鋼板的鎖定螺釘，結(jié)合微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)中的導(dǎo)向器，能夠在較小切口情況下完成螺釘鎖定等操作，因而減輕了手術(shù)對患者的創(chuàng)傷，減少了術(shù)中出血量；同時(shí)，鎖定鋼板和鎖定螺釘螺紋之間咬合固定，鎖定螺釘和骨質(zhì)之間咬合固定，不僅不與骨折面接觸，而且形成了牢固整體，對局部骨膜形成直接保護(hù)作用，減少對軟組織損傷，因而加快了骨折愈合，完全負(fù)重時(shí)間更早[12]。

研究指出，對于股骨遠(yuǎn)端骨折患者而言，良好固定及骨折端血供保護(hù)是提高治療效果的關(guān)鍵[13]。本研究中，術(shù)后3個(gè)月研究組優(yōu)良率為83.33%，對照組為60.00%，研究組優(yōu)良率明顯高于對照組，說明微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)鋼板結(jié)合微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)治療股骨遠(yuǎn)端骨折的效果明顯優(yōu)于切開復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)。其原因?yàn)槲?chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)鋼板結(jié)合微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)治療股骨遠(yuǎn)端骨折，螺釘可以從不同方向進(jìn)行置入，與微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)鋼板鎖定之后形成一定角度，一方面減少對骨折端血供破壞。另一方面，可形成牢固整體，起到良好的支撐作用。因此，微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)鋼板結(jié)合微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)治療股骨遠(yuǎn)端骨折效果更加顯著。同時(shí)，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)鋼板結(jié)合微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)并未增加骨折遠(yuǎn)端患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。周明敏等[14]的研究中指出，復(fù)位質(zhì)量及功能鍛煉是影響微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)鋼板結(jié)合微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)治療股骨遠(yuǎn)端骨折效果的重要因素。因此，臨床上要注意復(fù)位質(zhì)量，并指導(dǎo)患者做好早期功能鍛煉，從而改善股骨遠(yuǎn)端骨折患者膝關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)鋼板結(jié)合微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)治療股骨遠(yuǎn)端骨折的臨床效果優(yōu)于切開復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)，可縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，且未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。不過本研究樣本量較少，且觀察時(shí)間短，隨后研究中可擴(kuò)大樣本量，并延長術(shù)后觀察時(shí)間，以進(jìn)一步分析遠(yuǎn)期療效及安全性。