股骨近端防旋髓內釘和微創動力髖螺釘內固定治療老年股骨粗隆間骨折的臨床研究

溫新明 徐華 郭氧

股骨粗隆間骨折是老年群體常見的外傷之一，且由于老年人常合并有多種內科疾病，器官功能衰退，骨折后容易引發各種并發癥，威脅患者生命安全[1-2]。文獻[3]證實，手術是治療老年性骨質疏松性骨折的唯一可減少傷殘率及死亡率的方法，而且死亡率與傷后至手術的時間呈正相關，故臨床一般盡早選擇內固定手術治療。微創動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）和股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）為常用的內固定材料，其中DHS可對老年股骨粗隆間骨折患者骨折端產生持續動態加壓效果，刺激骨折斷面愈合，但其抗內翻及抗股骨頭旋轉移位的能力差，不利于患者術后髖關節功能恢復[4]。PFNA包含的螺旋刀片具有力臂短，抗內翻強，成角穩定及抗旋轉作用，可重建老年股骨粗隆間骨折患者股骨近端的連續性和穩定性，或許能彌補這一缺陷。基于此，本文就PFNA和DHS內固定治療老年股骨粗隆間骨折的效果進行比較，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2017年6月-2020年6月廈門大學附屬第一醫院杏林分院收治的112例老年股骨粗隆間骨折患者為研究對象，隨訪期間有2例轉院治療，3例未完成隨訪，均按照脫落處理，實際納入有效病例107例。（1）納入標準：①符合文獻[5]股骨粗隆間骨折診斷標準；②凝血功能正常；③年齡60 ～80歲。（2）排除標準：①陳舊性股骨粗隆間骨折；②嚴重骨質疏松；③外周神經系統疾病；④AO分型中A3型。根據不同手術固定方式分為對照組（53例）和觀察組（54例）。兩組患者性別、年齡、體重指數（BMI）、骨折部位對比，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

兩組均由同一組醫生進行全身麻醉及手術相關操作。

對照組給予DHS內固定治療，患者取仰臥位，牽引床復位，消毒鋪巾，在大轉子外側做長約8 cm切口，顯露股骨粗隆和其下股骨外側，在股外側肌嵴下方2 ～3 cm處朝患者股骨頭方向鉆入導針，導針插入的角度為頸干角135°，前傾角15°，經X線檢查確認導針位置滿意后，測量導針長度，依次進行鉆孔、攻絲后擰入長度適宜的頭釘，螺釘尾部與股骨的外端齊平，裝上長度合適的套筒鋼板，骨折端加壓后用螺釘將其固定在股骨上，安裝尾帽。

觀察組給予PFNA內固定治療，患者仰臥位，牽引床復位骨折，消毒鋪巾，于股骨大粗隆近端做一4 cm切口，以大粗隆頂點作為進針部位置入導針，沿著導針進行擴髓并將PFNA髓釘置入髓內，然后拔出導針。在C臂機的引導下對瞄準系統調整，確保PFNA內釘和股骨頸中軸維持平行狀態。透視監視下打入頭釘的導針，確認位置滿意后測量導針長度，對股骨外側皮質進行擴孔，插入長度適合的螺旋刀片，鎖緊固定。在C臂機引導下，放入遠端鎖釘，最后置入PFNA主釘近端尾帽。

兩組完成手術的主要操作后均進行傷口沖洗、縫合、加壓包扎，術后進行抗感染治療，兩組均術后隨訪6個月。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察兩組圍手術期指標、炎癥因子水平及髖關節功能。（1）圍手術期指標：記錄手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間，每間隔1個月通過骨盆正位和患髖側位X線片觀察骨折愈合情況，骨折愈合標準為骨折對位、對線良好，恢復接近解剖位置[6]。（2）炎癥因子水平：采集患者術前和術后1 d外周空腹靜脈血，選擇全自動生化分析儀（廠家：上海名元實業有限公司，Caris 200）以放射免疫法測定腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，以酶聯免疫吸附法測定白介素-6（IL-6）、白介素-10（IL-10）水平，TNF-α正常范圍為0.74 ～1.54 ng/ml；IL-6正常范圍為0.373 ～0.463 ng/L；IL-10正常范圍為18 ～49.2 ng/ml。（3）髖關節功能：于術前和術后6個月采用Harris量表對髖關節活動度（5分）、運動（37分）及功能性活動（14分）進行評定，分值越高表示關節功能恢復越好[7]。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較

觀察組手術時間、住院時間、骨折愈合時間均短于對照組，術中出血量少于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組圍手術期指標比較（±s）

表2 兩組圍手術期指標比較（±s）

組別 手術時間（min） 術中出血量（ml） 住院時間（d） 骨折愈合時間（周）觀察組（n=54） 50.07±8.41 54.72±5.34 14.59±4.20 12.41±1.40對照組（n=53） 60.44±8.65 172.08±29.15 18.77±5.14 13.68±1.63 t值 6.286 24.003 4.602 4.320 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組術前及術后1 d炎癥因子水平比較

手術前，兩組TNF-α、IL-6、IL-10水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1 d，兩組TNF-α、IL-6、IL-10水平均較術前升高，觀察組低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術前及術后1 d炎癥因子水平比較（±s）

表3 兩組術前及術后1 d炎癥因子水平比較（±s）

*與本組術前比較，P＜0.05。

組別 TNF-α（ng/ml）IL-6（ng/L）IL-10（ng/ml）術前 術后1 d 術前 術后1 d 術前 術后1 d觀察組（n=54） 1.07±0.30 2.21±0.49* 0.42±0.02 0.71±0.09* 32.47±2.75 51.29±3.42*對照組（n=53） 1.05±0.31 2.51±0.51* 0.43±0.09 0.85±0.11* 32.18±2.43 56.16±3.33*t值 0.339 3.102 0.790 7.198 0.578 7.463 P值 0.735 0.002 0.433 ＜0.001 0.564 ＜0.001

2.3 兩組術前及術后6個月髖關節功能比較

手術前，兩組髖關節活動度、運動及功能性活動評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后6個月，觀察組髖關節活動度、運動及功能性活動評分均高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術前及術后6個月髖關節功能比較[分，（±s）]

表4 兩組術前及術后6個月髖關節功能比較[分，（±s）]

*與本組術前比較，P＜0.05。

組別 髖關節活動度 運動 功能性活動術前 術后6個月 術前 術后6個月 術前 術后6個月觀察組（n=54） 2.13±0.41 3.98±0.39* 19.21±2.24 33.42±1.24* 7.82±1.38 11.68±1.05*對照組（n=53） 2.15±0.46 3.55±0.32* 19.32±2.35 29.59±4.20* 7.88±1.44 10.16±2.10*t值 0.237 6.240 0.248 6.372 0.220 4.722 P 值 0.813 ＜0.001 0.805 ＜0.001 0.826 ＜0.001

2.4 兩組手術治療經典案例

老年股骨粗隆間骨折患者DHS內固定手術前后X線片，見圖1；老年股骨粗隆間骨折患者PFNA內固定手術前后X線片，見圖2。

圖1 老年股骨粗隆間骨折患者DHS內固定手術前后X線片

圖2 老年股骨粗隆間骨折患者PFNA內固定手術前后X線片

3 討論

股骨粗隆間骨折為髖部常見損傷，且多發于老年人。老年患者骨脆性較高，骨質疏松，致殘率和病死率較高[8]。當前臨床主要通過內固定手術對老年股骨粗隆間骨折患者進行治療，其中DHS屬于髓外固定，通過加壓可滑動螺釘和側方鋼板，將股骨頸和股骨干進行有效固定，其固定效果良好，符合機體髖關節的生物性能，但所需切口較長，骨折愈合時間較長[9]。PFNA屬于髓內固定，切口小，損傷小，或許能保護老年股骨粗隆間骨折患者骨折附近血運，縮短骨折愈合時間。

本次研究結果發現，觀察組手術時間、住院時間、骨折愈合時間均短于對照組，術中出血量少于對照組（P＜0.05），說明與 DHS相比，PFNA內固定治療老年股骨粗隆間骨折可改善圍手術期指標。筆者分析因PFNA滿足微創外科要求及髖部生物力學要求，選擇使用空心主釘，有利于閉合穿釘，簡化手術操作和減少創傷，進而縮短手術時間和減少出血量。同時PFNA切口小，可避免大范圍剝離軟組織，從而減少對骨膜的破壞及保護骨折部位血運狀態，減少出血量及利于骨折的愈合，縮短愈合時間[10]。骨折創傷及手術均會引起炎癥反應，TNF-α會破壞免疫平衡，和其他炎癥因子共同導致病理損傷；IL-6為急性期損傷誘導物及炎癥反應促發因子；IL-10為多功能細胞因子，參與炎癥反應，TNF-α、IL-6、IL-10水平越高，炎癥反應越強烈[11]。術后1 d，兩組TNF-α、IL-6、IL-10水平均升高，但觀察組低于對照組（P＜0.05），說明與DHS相比，PFNA內固定治療老年股骨粗隆間骨折可相對降低炎癥因子水平。因為PFNA使用的螺旋刀片能防止骨折端旋轉，有利于穩定成角及減少對組織的損傷，同時其切口小且為閉合復位，對骨折周圍軟組織損傷小，不影響骨折端血供，因此可減少手術創傷，降低炎癥因子水平。股骨粗隆骨折導致髖關節功能障礙，疼痛明顯，患肢活動受限[12-13]。術后6個月，觀察組髖關節活動度、運動及功能性活動評分均高于對照組（P＜0.05），PFNA內固定治療老年股骨粗隆間骨折可改善髖關節功能。筆者分析可能因PFNA通過直接置入抗旋髓內釘，減少對髖關節周圍肌肉群的損傷，維持骨折端周圍肌肉組織正常生理功能，減少并發癥發生，從而利于髖關節功能恢復。同時髓內釘直徑較小，能減小對股骨頸的壓力，避免股骨頭頸出現分離情況，改善患者骨折部位預后，有利于患者盡早進行功能鍛煉，恢復髖關節功能。

綜上所述，與DHS相比，PFNA內固定治療老年股骨粗隆間骨折可降低炎癥因子水平，改善圍手術期指標，促進髖關節功能恢復。