跨理論模型運動康復訓練對中青年冠心病住院患者的影響

張榕

冠心病（coronary heart disease）是冠狀動脈在向心臟提供血液的過程中，因粥樣硬化導致血管壁狹窄，嚴重時發生阻塞，致使心肌供血不足而產生缺氧、缺血，甚至壞死的心臟病[1-2]。治療冠心病，除給以藥物控制外，良好的日常生活管理也非常重要[3-5]。現代醫學發現，合理的運動康復訓練，能夠增加患者冠脈側支循環，改善心血管功能，緩解心肌缺血癥狀[6]。但研究顯示，冠心病患者運動依從性并不高，如何增進其思想認識，促進其行為改變，是急需解決的業界難題[7]。跨理論模型（transtheoretical model of change，TTM）又被稱為分階段改變行為理論模型，是一種致力于健康行為改變的心理學研究方法，最早應用在改變吸煙、酗酒等危險健康行為方面，后逐漸在護理學領域得到廣泛應用[8]。山東省公共衛生臨床中心在中青年冠心病患者的運動康復訓練中應用了TTM理論，獲得了良好的護理效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取抽樣便利法選擇2019年2月-2020年2月在本院心內科接受住院治療的中青年冠心病患者156例為研究對象。納入標準：（1）年齡18 ～60歲；（2）符合美國心臟病學協會及美國心臟學會（ACC/AHA）發布的《穩定性冠心病診治指南》中有關冠心病的診斷標準[9]；（3）具備日常生活自理能力；（4）紐約心臟協會（NYHA）心功能分級Ⅱ、Ⅲ級；（5）同意配合本次研究。排除標準：（1）合并惡性腫瘤或肝、腎、腦等其他重大臟器疾病；（2）認知障礙、精神障礙，無法溝通及理解研究內容；（3）合并關節炎、肌肉、神經系統疾病，慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病等呼吸系統疾病，無法適應運動訓練。按照隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，各78例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性，見表1。本研究獲得本院醫學倫理委員會批準，患者知情同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

對照組給以常規院內康復訓練指導，講解有關心臟康復訓練的內容及意義，解釋保持健康生活的重要性及必要性，指導患者及家屬掌握常用的血壓和心率自測方法，指導患者規律記錄日常活動狀況。在患者經過治療干預后，病情逐步恢復穩定，可指導患者進行床旁行走、院內步行等活動，在患者運動耐受前提下，逐步增加運動量及運動難度。在康復運動時，囑患者防止過度勞累，如出現心悸、胸悶、氣促、頭暈、眼花等不良反應時，應立即停止康復運動，或減少運動量。運動過程中應由家屬全程監護，佩戴心電監護設備，密切留意心率變化，防止運動引起的心率變化過快。

觀察組給以TTM康復訓練，實施之前組建跨理論模式干預團隊，團隊由心內科主任及護士長擔任組長，選取5名責任護士、2名主管醫師、1名康復理療師、1名心理咨詢師作為組員，共同參與制定患者康復運動方案并實施康復計劃。患者在基本院內康復訓練指導的基礎上，分層次實施TTM康復訓練，內容如下：（1）前意向階段。此階段，患者對心臟康復的意識與意愿不強烈，可以運用TTM理論中的兩種策略，意識喚起與生動解說，增強患者心臟康復意愿，主要措施包含鼓勵患者說出患病以來的真實感受，表述其對于心臟康復及健康生活的認知現狀，表達其擔憂。以多媒體教材及定期講座的形式，向患者進行冠心病二級防御的宣教，使患者了解到規律服藥、合理飲食、適當運動對于心臟康復的重要性。詳細回答患者疑問，幫助患者定位康復鍛煉的問題所在，強調不進行康復鍛煉會產生不良后果，增強其內在改變動機，喚醒其改變意愿。（2）意向階段。此階段，患者康復鍛煉的意愿已增強，但尚存在一些阻撓因素，此時可借助TTM理論中的自我及環境再評價理論，改變其內部習慣及負面情緒因素。發放心臟康復手冊，介紹康復鍛煉的益處，搭建病友平臺，定期邀請病友之間的溝通與交流，將長期鍛煉的益處與維持階段的病友進行分享，增強患者克服障礙的決心。（3）準備階段。此階段，患者已具備康復鍛煉的先決條件，但是缺乏相關計劃與指導。宜應用TTM理論中的兩種策略：自我解放及社會解放，指導患者從意愿朝向實際行動轉變。將適合于患者鍛煉的項目分為有氧運動、肌力增強運動及柔韌性運動3種以供患者選擇，有氧運動包含慢走、上下樓梯、太極拳等運動，肌力增強運動包含深蹲、彈力帶訓練等，柔韌性運動包括拉伸、瑜伽等，由責任護士與患者、患者家屬共同制定康復運動計劃，選擇合適的運動項目。在開始運動前應有準備動作，避免突然運動造成肌肉拉傷；運動過程中應保持心率在合理范圍，預防不良反應發生；運動過后需要有5 ～10 min的休息時間來放松身體。醫護人員邀請家屬共同參與患者的運動管理，訓練家屬測量血壓、心率，講解鍛煉期間常見的心血管不良反應及應對措施，以更好的陪護，從行動上支持患者。（4）行動階段。該階段應用TTM理論中的策略：伙伴幫助、反作用理論、強化管理、刺激控制等，對患者進行康復鍛煉管理。及時收集患者運動數據及家屬反饋，與患者共同商議調整康復計劃。詳細記錄患者運動時間、頻率、項目及感受，多給予健康的心理暗示，遠離負面心理暗示。舉辦每周1次的心血管病健康講堂，分次介紹運動項目、運動量的掌握、不良反應的觀察與處理等知識。（5）維持階段。此階段，患者康復運動習慣已養成，生活方式發生明顯改變，應對患者取得的成績表示肯定，鼓勵患者試運用新的運動方式，囑患者家屬做好陪伴與監督，堅持進行心臟康復鍛煉，防止行為的倒退。

1.3 觀察指標及評價標準

以患者入組時為干預前，以3個月護理結束時為干預后，評測如下指標。（1）自我效能。采用德國心理學家拉爾夫于1981年制定的一般自我效能感量表（general self-efficacy scale，GSES）對兩組患者進行干預前后的自我效能評定，量表共10個項目，每個項目按照Likert 4級評分，最高分40分，得分越高，表示自我效能感越強，量表內部一致性Cronbach α系數為0.87[10]。（2）生活質量。采用中國心血管病人生活質量評定問卷（Chinese questionnaire of quality of life in patients with cardiovascular diseases，CQQC）對患者生活質量進行評定，量表分體力（70分）、病情（26分）、醫療情況（6分）、一般生活功能（17分）、社會心理功能（26分）及工作狀況（9分）6個維度，總分最高154分，得分越高，表示生活質量越好[11]。（3）運動依從性。干預后統計兩組是否保持經常運動、每周運動頻率及每次運動時間的情況，以此作為運動依從性評價指標。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組干預前后自我效能感評分對比

干預前，兩組自我效能感評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組自我效能感評分高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預前后自我效能感評分對比[分，（±s）]

表2 兩組干預前后自我效能感評分對比[分，（±s）]

組別 干預前 干預后 t值 P值對照組（n=7 8） 2 4.2 8±4.1 3 3 0.6 8±2.1 5 -1 2.1 4 0 ＜0.0 0 1觀察組（n=7 8） 2 5.1 5±4.2 6 3 5.2 8±2.0 3 -1 8.9 5 9 0.0 0 1 t值 0.3 1 0 -1 3.7 3 9 P值 0.7 3 3 ＜0.0 0 1

2.2 兩組干預前后生活質量對比

干預前，兩組生活質量的各個層面評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組體力、病情、一般生活功能、社會心理功能、一般生活功能、醫療情況、工作狀況評分均高于對照組（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組干預前后生活質量評分對比[分，（±s）]

表3 兩組干預前后生活質量評分對比[分，（±s）]

時間 組別 體力 病情 醫療情況 一般生活功能 社會心理功能 工作狀況干預前 觀察組（n=78） 26.14±2.35 8.03±2.82 2.12±1.73 8.12±2.76 7.12±1.75 3.65±0.10對照組（n=78） 26.04±2.35 8.07±2.86 2.32±1.22 8.32±2.72 7.32±1.40 3.52±0.33 t值 0.791 0.565 0.532 0.583 0.431 0.435 P值 0.572 0.344 0.616 0.688 0.434 0.493干預后 觀察組（n=78） 39.26±3.24 13.55±2.14 4.33±0.55 12.36±3.18 15.33±2.13 6.33±1.24對照組（n=78） 30.86±2.23 9.85±2.28 3.73±0.11 9.73±2.21 11.73±2.11 4.73±0.32 t值 2.876 3.723 9.448 3.322 4.987 11.034 P值 0.003 0.011 ＜0.001 0.003 0.001 ＜0.001

2.3 兩組干預后運動依從性對比

干預后，觀察組堅持運動比率高于對照組，每周運動頻率多于對照組，每次運動時間長于對照組（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組干預后運動依從性對比（例）

3 討論

3.1 TTM運動康復訓練對中青年冠心病住院患者自我效能的影響

TTM模型是由美國心理學家Prochaska等在20世紀70年代研究創立的行為改變理論模型。TTM有4個重要因素：變化階段、變化過程、自我效能、決策平衡。這4個重要因素貫穿于人們行為改變的整個過程。同時也包含3個維度的變化：變化階段、變化過程和變化水平，其中變化階段是該模型的核心組織結構[12]。TTM把行為改變過程分為5個行為變化階段[13]。不同的層次的變化階段反映了個體行為變化的意愿的強弱[14]。（1）前意向階段：在未來6個月內沒有采取行動的意愿，屬于動機缺乏，不愿意接受臨床治療或不想參加健康促進項目。（2）意向階段：準備在未來6個月內采取行動，在改變行為付出的代價和獲得的利益之間權衡，產生了極度猶豫矛盾的心理。（3）準備階段：準備在未來30 d內采取行動，已經做了一些準備工作的行為。（4）行動階段：行為改變已經發生但少于6個月，且會在過去的6個月當中，在生活方式上有具體且顯著的改變。（5）維持階段：行為改變已經發生且超過6個月，已經在生活方式上有顯著的轉變，且正在努力防止故態重發，相信自己能夠改變生活方式。該模型認為，行為的改變是漸進式、螺旋式的過程，有可能呈前進式發展，也可能出現倒退[15]。TTM模型最初被用在心理治療領域中的不良行為修正及戒除成癮嗜好中，后逐漸在醫療健康領域的疾病預防與健康行為改變中應用[16]。冠心病的發生受到不良生活方式的影響，因此，在該疾病康復期，幫助患者糾正不良行為習慣、健康行為方式較為重要。在個體行為改變過程中，自我效能可以幫助維持改變的效果和運動行為的長期依從性。本次研究的結果顯示：兩組干預后自我效能感評分均高于干預前，顯示通過康復訓練指導，患者治療信心均顯著提高，觀察組自我效能感評分明顯高于對照組（P＜0.05）。提示觀察組采取的干預方式更為有效，這與孫麗麗等[8]的研究一致。TTM中，針對不同的行為改變階段，應用不同的理論對策：如意識喚醒、自我再評價、強化管理、刺激控制等，幫助患者提升了行為改變的欲望，增加了心臟康復訓練的知識和技巧，以積極的心理暗示提升了治療信心，提高了患者對自我情緒的管理及對疾病的應對能力，因此提升了自我效能感。

3.2 TTM運動康復訓練對中青年冠心病住院患者生活質量的影響

冠心病患者生活質量受到多方面因素的影響，疾病使得患者身體功能受限，部分患者不得不選擇在家休養，遠離工作，這使得其社會角色的適應能力下降；中青年患者在病發前是家庭的主要經濟來源和支持者，病發后卻變為被照顧者，角色的轉變給患者心理帶來巨大沖擊，這不利于其心理健康[17]。毛婕等[18]研究中，對36例應用了TTM的認知行為干預，結果顯示患者的遵醫度及生活質量各層面均高于對照組。本次研究中，經過干預后，觀察組生活質量評分中體力、病情、醫療情況、一般生活功能、社會心理功能及工作狀況評分均明顯高于對照組（P＜0.05），這提示了TTM的認知干預有助于改善患者心理狀態，利于其軀體健康。此外，本次研究中年齡層集中在18 ～60歲的中青年人群，目前研究對象多選取中老年人群，這使得生活質量的研究結果呈現差異，如體力的恢復在老年患者中的改變并不明顯。

3.3 TTM運動康復訓練對中青年冠心病住院患者運動依從性的影響

冠心病的發生與不良的生活習慣密切相關，維持良好的健康生活方式，對于疾病的恢復十分有益[19]。本次研究干預后對運動頻率、運動時間的統計顯示，干預后觀察組情況明顯好于對照組（P＜0.05），這說明TTM對于改善患者運動依從性非常有效。TTM中分階段改變行為的方法，有利于護理人員掌握患者各階段知識水平，實施針對性的健康教育；分階段的干預方式，制定了長遠目標和短期計劃，在完成目標時給予及時肯定；同時也激發了冠心病患者改變不健康行為的動機，同時家屬的參與，也發揮其監督作用，更有利于患者堅持運動，保持依從性。

綜上所述，跨理論模型運動康復訓練應用在中青年冠心病住院患者中，對提高患者自我效能感，提升患者運動依從性具有顯著意義，有助于改善患者生活質量，值得臨床推廣。