半椎板切除自體髂骨取骨植骨術中應用S-100可吸收止血綾化骨蠟封堵骨縫止血的效果

鄒明昌

在臨床骨科每年均可見到因多種原因所致骨缺損而需行部分椎體切除減壓后骨融合手術及自體骨植骨手術的患者。自體骨植骨手術中最常見的是取髂骨自體骨植骨手術[1]。髂骨松質骨或皮質-松質骨復合植骨術中的骨塊可取自髂嵴、髂前上棘或髂后棘。無論細胞是否存活，松質骨植骨成骨愈合比皮質骨要快得多。故松質骨可滿足除需較大支撐強度外的任何植骨的要求。但在椎板切除減壓后髂骨取骨植骨手術圍術期如發生創面滲血，可使傷口積血，導致傷口感染[2-3]。因此，術中、術后有效預防骨創面出血成為臨床外科面臨的重要課題。術中使用普通骨蠟封堵骨面，術后可能因發生排異反應而導致竇道的發生[4]。S-100可吸收止血綾為體內植入性新型生物材料。其為一種再生纖維素，遇血等液體后可迅速溶解成為半流體物質。貴州醫科大學附屬腫瘤醫院骨科在臨床實踐中逐步探索在半椎板切除減壓后取自體髂骨骨植手術中應用S-100可吸收止血綾化骨蠟封堵骨縫止血，獲得了較為滿意的臨床效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月-2020年6月在貴州醫科大學附屬腫瘤醫院骨科62例行半椎板切除自體髂骨取骨植骨手術的患者臨床資料。納入標準：各種原因所致的椎體單側病變，經CT、MRI等影像學檢查并確診；符合半椎板切除自體髂骨取骨植骨手術的適應證；臨床資料完整，符合統計學分析對數據的要求。排除標準：有手術禁忌證，包括凝血功能障礙、嚴重肝臟、腎臟功能障礙，伴有脊柱畸形等；局部軟組織條件差或有感染灶；伴全身性疾病、其他惡性腫瘤、精神疾病患者，既往脊髓腫瘤手術史、哺乳期或妊娠期婦女及其他不能耐受手術的情況。根據術中是否應用S-100可吸收止血綾將全部患者分成兩組，分別是觀察組（37例，使用S-100可吸收止血綾）和對照組（25例，未使用S-100可吸收止血綾）。觀察組男22例，女15例；年齡18 ～66歲，平均（41.53±4.16）歲；病程（4.03±0.26）年；疾病類型：脊髓腫瘤6例，骨折不愈合或遲延愈合18例，骨缺損患者13例。對照組男15例，女10例；年齡18 ～67歲，平均（41.38±4.05）歲；病程（4.14±0.37）年；疾病類型：脊髓腫瘤4例，骨折不愈合或遲延愈合12例，骨缺損患者9例。兩組在年齡、性別比例、病程、疾病類型等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

患者均行半椎板切除自體髂骨取骨植骨手術。術前采用X線片對病變節段進行體表定位。于體表定位處正中心將亞甲藍注入棘突，做好標記。（1）麻醉：患者取舒適的體位，根據手術需要，選擇合適的麻醉方式。（2）手術步驟：患者仰臥位。以定位標志為中心，在后正中位置，沿髂嵴方向做一縱行切口。根據切取髂骨塊的大小決定切口的長度，一般切口長度超過病變范圍2 ～3 cm（距離髂嵴處保留至少2 cm）。切開皮膚、皮下組織并鈍性分離，直至棘上韌帶與棘突。切開患側骨膜，在骨膜下游離椎旁肌，將剝離器盡可能緊貼骨面，剝離髂骨外面的肌肉，顯露髂骨翼，暴露病變節段椎板（關節突外側邊緣以內），以椎板牽開器牽開椎旁肌以完全暴露病變節段椎板。半椎板切除：用椎板咬骨鉗咬除患側相應椎板，切取所需大小、形狀的骨塊、骨片或松質骨屑，或聯合使用磨鉆將患側椎板磨除（直至棘突基底部）。咬除黃韌帶，暴露硬脊膜，但需保留外側小關節突。自體髂骨取骨植骨：取充足自體髂骨，打壓嵌入病變節段椎板間植骨。術畢，將骨膜和肌肉起點確切對合，行間斷縫合。術中止血：對照組為常規手術止血措施，紗布加壓、電灼止血。觀察組為將S-100可吸收止血綾（北京泰科斯曼科技發展有限公司生產，國械注準20163142397）蘸水1 s后立即取出揉捏成骨蠟狀，涂抹封堵骨縫進行止血處理。之后逐層縫合切口。

1.3 觀察指標

比較兩組不同止血處理后的臨床效果，指標包括：術中出血量，下床活動時間，住院時間，術后并發癥（血腫、感染、出血）[5-6]。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0醫學統計學軟件分析數據。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；樣本量小（5＞T≥1）時采用Yates 校正χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較

兩組均無因術中出血多而需輸血的病例。觀察組術中出血量、下床活動時間及住院時間均明顯少于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

住院時間（d）組別 術中出血量（m l）下床活動時間（d）觀察組（n=3 7） 1 2 0.3 3±2 0.6 9 7.1 4±2.0 5 7.5 6±1.8 2對照組（n=2 5） 2 7 5.2 6±2 2.7 1 1 2.3 9±2.6 4 2 6.4 0±4.1 8 t值 3 4.3 3 9 1 0.6 0 2 2 7.2 3 6 P值 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0

2.2 兩組并發癥發生率比較

兩組均無術后感染、術后血腫的發生。觀察組術后出血發生率為2.70%（1/37），對照組為12.0%（3/25），兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（ χ2=2.137，P=0.144）。

3 討論

骶、腰、胸及頸部的椎管內病變可壓迫脊髓，使患者出現相應的括約肌功能、運動、感覺功能喪失等一系列癥狀。這部分患者均需行（部分）椎體切除減壓后自體髂骨取骨植骨手術進行治療。對術中、術后的出血，需采取緊急止血措施，以免輸血量大、需緊急輸血治療，或術后發生滲液、組織粘連等并發癥。

臨床可用的止血輔助措施有許多種[7-9]。例如，使用明膠海綿或普通骨蠟止血，或紗布局部加壓、紗布填塞止血。但通常采用的明膠海綿、普通骨蠟等對機體組織均屬于異物。大量使用明膠海綿，可能造成術后切口無菌性漿液滲出。普通骨蠟可延遲術后骨的愈合。有研究報道術中采用氨甲環酸或復合大孔聚多糖對創面進行止血[10-11]。王罡等[12]探究在椎板切除術中應用聚乳酸-羥基乙酸共聚物（PLGA）薄膜、生物蛋白膠止血。其結果顯示，PLGA薄膜與生物蛋白膠對椎板切除術后硬膜外及神經根的粘連具有一定的預防作用。

已有的研究顯示，術中使用可吸收止血綾水化成蠟狀封堵止血，其效果較之常規止血措施效果要好[13-15]。本研究中觀察組患者使用S-100可吸收止血綾水化成骨蠟狀，封堵骨縫進行止血。結果顯示，通過術中使用S-100可吸收止血綾、術后傷口加壓24 ～48 h，觀察組術中出血量明顯少于對照組。筆者分析，S-100可吸收止血綾的組織相容性很好，其有適中的降解吸收速度。本研究觀察組術中將S-100可吸收止血綾水化成骨蠟狀，封堵骨縫進行止血，其可迅速與凝血酶結合而啟動凝血系統、發揮其止血作用。且S-100可吸收止血綾具有促進表皮細胞生長的獨特生物活性和功能。將其水化后的電離作用可促進多種生長因子釋放，促進創面組織產生透明質酸。因此，術中應用S-100可吸收止血綾封堵骨縫止血的效果滿意。本研究中兩組均無因術中出血多而需輸血的病例，說明術中應用S-100可吸收止血綾可有效減少松質骨出血，與常規術中止血方法一樣有效，且S-100可吸收止血綾可促進組織的愈合，促進創面表皮細胞再生。因此，本研究中觀察組患者術后的愈合更為理想，該組患者的住院時間縮短。

髂骨取骨術中容易損傷神經及血管。髂骨前部取骨時，有損傷股外側皮神經及髂腹股溝神經的可能風險。髂骨后部取骨時，如解剖分離超髂后上棘外側8 cm以上，則可能損傷臀上神經。部分患者在髂骨取骨術后會出現血腫，術后切口滲血、感染，這將導致手術失敗，硬膜撕裂等[2-3]。本研究觀察組患者術中應用S-100可吸收止血綾，其與機體的組織相容性很好，其降解產物可在2周左右被機體組織吸收利用；其無纖維化或異物反應、無組織病理學的改變，故使用后安全、可靠。使用S-100可吸收止血綾后，其可與創面緊密貼合，促進創面液體被吸收；其吸水后很快能形成凝膠，黏附于手術切口可發揮封閉、止血的作用；同時其可減輕組織機化程度，抑制成纖維細胞、減少纖維蛋白產生；其可為創面提供低氧微酸環境，有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解。因而使用S-100可吸收止血綾后能防止手術后組織粘連。另外，因S-100可吸收止血綾在局部組織的停留時間長于機體組織的纖維形成期，故應用后可填充死腔，減少術后的血腫生成。本研究中兩組均無術后感染、術后血腫的發生，說明術中應用S-100可吸收止血綾是可靠、安全的。如上結果表明S-100可吸收止血綾是臨床上預防髂骨取骨術創面出血的有效止血材料。本研究觀察組患者能在術后更短時間內下床活動，說明術中應用S-100可吸收止血綾對機體組織幾乎無不良的影響。

筆者根據臨床實踐經驗，總結出如下幾個需要在半椎板切除并自體髂骨植骨術中需注意的技術要點：其一，在術前使用X線片、B超等影像學手段對病變再一次進行定位，可以明確病灶位置及其邊界；其二，在術中將硬脊膜切開、半椎板切除過程中及術畢，止血要徹底，并對硬脊膜嚴密縫合、術后在硬膜下置引流管。這些措施將有助于減少術后局部滲液、降低組織粘連發生率。

綜上所述，在半椎板切除并自體髂骨植骨術中應用S-100可吸收止血綾化骨蠟封堵骨縫能有效止血。