良性陣發性位置性眩暈中醫證候分布及用藥規律研究*

李潤民，孫海洋，劉源香△

1 山東中醫藥大學中醫學院，山東 濟南 250014；2 山東中醫藥大學第一臨床學院

良性陣發性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是常見的前庭周圍性眩暈，具有自限性，但容易復發，嚴重影響患者生活質量[1］。據統計，本病終生患病率約為2.4%，復發率約為56%，80歲以上發病率約為10%[2］。在國外門診眩暈患者中，有17%～42%的患者被診斷為BPPV，該比例在我國可達60%[3］。本病由相對于重力方向的頭位變化誘發，表現為短暫、劇烈的眩暈，特征性眼球震顫并常伴惡心嘔吐。基于“耳石學說”的手法復位被認為是BPPV的首選療法[1］，但治療期間的眩暈誘發與治療之后的殘留癥狀常為患者帶來軀體不適并引發焦慮、抑郁等負面情緒，降低療效[4］。本病屬于中醫學“眩暈”范疇，辨治理論發軔于《黃帝內經》，且療效可靠，引起廣泛關注。然而，由于缺乏對證候分布與用藥規律的研究，評價體系欠完善與辨治標準規范化進展緩慢，限制了該病中醫療效的提高與對外交流。因此，對BPPV 證候分布、用藥規律的研究具有重要的臨床意義。筆者以近二十年中醫辨治BPPV 的臨床研究文獻為對象，以中醫診斷學、臨床中藥學理論為指導，采用統計學研究方法，歸納總結本病的證候分布與用藥規律，以期為本病的辨治標準化研究提供依據。

1 資料與方法

1.1 文獻來源選擇中國學術期刊全文數據庫（CNKI）、萬方數據庫、維普中文期刊數據庫（VIP），自2000年1月至2020年1月在國內公開發表的中醫辨治BPPV臨床研究文獻。

1.2 檢索策略以“良性陣發性位置性眩暈”為主題詞檢索以上時間段的文獻，共得6828 篇。在檢索結果中以“中醫藥治療”或“辨證”或“療效觀察”等為關鍵詞進行二次檢索，同時剔除包含“針灸”“護理”“經驗總結”等關鍵詞的文獻，共得452篇。依據文獻納入與排除標準逐一遴選，最終將162篇文獻納入研究。

1.3 納入標準納入：1）符合國內、國際BPPV 診斷標準，如：2006 年中華耳鼻喉頭頸外科聽力與前庭會議制定的《良性陣發性位置性眩暈的診斷依據和療效評估》[5］或2017年中華醫學會《良性陣發性位置性眩暈診斷和治療指南》[1］或2008 年美國耳鼻咽喉頭頸外科學會《臨床實踐指南：良性陣發性位置性眩暈》[6］或2015年國際巴拉尼學會《良性陣發性位置性眩暈：診斷標準》[7］的文獻；2）治療方法為中醫或中西醫結合，并明確記述證型及完整方劑組成的臨床研究文獻。

1.4 排除標準排除：1）診斷標準不明確，中醫辨證或方劑組成不明確者；2）理論探討、綜述、個案報道、動物實驗研究、經驗總結類文獻；3）同一課題組成員撰寫的文獻，內容近似者。

1.5 數據規范化

1.5.1 證型規范化與證素提取 通讀全文，參考姜小凡[8］、雷舒揚[9］等相關研究，依據《國家中醫臨床診療術語·證治要覽》[10］和《中醫癥狀鑒別診斷學》[11］規范化證型名稱，如將“水不涵木證”“肝腎陰虧證”統一為“肝腎陰虛證”；“痰濕內蘊證”“痰飲阻滯證”合并為“痰濁中阻證”。證候要素的提取參照《證素辨證學》[12］，從規范化證型中提取病位、病性要素，如“肝陽上亢證”拆分為“肝”“陽亢”；“腎精虧虛證”提取出“腎”“精虧”。

1.5.2 藥物信息規范化 將文獻列舉的基礎方、加減方中所用藥物納入統計。藥名參照《中藥學》[13］標準進行規范化，如“山萸肉”“酒萸肉”歸入“山茱萸”；“云苓”并入“茯苓”。性味、歸經、功效類別按照《中藥學》標準統一整理。

1.6 數據分析方法由兩名研究者將所收集的證型、證素、藥物信息錄入Excel 軟件中，建立“BPPV 證候分布及用藥規律數據庫”，比對錄入差異，并協商統一，確保數據的準確性。對證型，證素，藥物性味、歸經、功效類別進行頻次、頻率統計描述。應用SPSS 26.0 軟件對證素和藥物行聚類分析，探索中醫證型分布及用藥規律。

2 結果

2.1 中醫證型分布情況對“BPPV 證候分布及用藥規律數據庫”的統計描述共得15 種證型，總頻次478。見表1。

表1 中醫證型的分布情況 %

2.2 證素分布情況對全部15 個證型進行證素提取，共得16個證素。其中病位證素5個（肝、脾、腎、腦竅、膽），病性證素11 個（痰濁、氣虛、動風、陽亢、瘀血、精虧、血虛、陽虛、陰虛、氣滯、火熱）。見圖1—2。

2.3 藥物分布情況納入文獻共出現114 種藥物，總頻次2384。將出現頻率大于1%的藥物作為高頻中藥，共30 種。按《中藥學》所述標注并統計高頻藥物性味、歸經及功效類別。其中，藥性以溫性為最，平性次之，寒、涼最少。藥味甘味最多，辛、苦次之，酸、咸、澀最少。歸經方面，以脾、肝、腎三經藥物最多。功效類別方面，補氣藥、平肝熄風藥、利水滲濕藥、理氣藥四類最多。見表2，圖3。

表2 高頻藥物頻次、頻率分布情況

2.4 高頻藥物聚類分析對30 種高頻藥物進行Ward’s法層次聚類分析，以聚類系數5為界，可得4 個聚類單元，針對本病“陰虛”“瘀血”“氣虛”“痰濕”“陽亢”等病機。A 單元藥物主要為六味地黃丸、酸棗仁湯組分，以滋補肝腎，養陰安神為主。B單元則以香附、川芎、當歸行氣活血，杜仲、黃芩、石決明滋陰清熱潛陽。C 單元藥物有補中益氣湯之意，功在健脾補氣。D 單元則是半夏白術天麻湯組分，健脾化痰，平肝熄風。見圖4

2.5 證素聚類分析對16個證素進行Ward’s法層次聚類分析，以聚類系數15為界，可得3個聚類單元。其中，病位證素“肝”單列為B單元，可與A、C 單元證素聚合為“肝陽上亢證”“肝腎陰虛證”等多種證型，顯示了“肝”在本病的核心地位。A 單元中“氣虛”與“痰濁”，“瘀血”與“腦竅”，“精虧”與“血虛”等證素的聚類顯示了本病“因虛致實，虛實夾雜”的病機特點。見圖5。

3 討論

3.1 肝脾為先，首重風痰通過對證型、證素的分析，筆者發現“風痰上擾證”“肝”“痰濁”分別是頻次最高的證型、病位證素與病性證素。在高頻藥物歸經統計中，“肝”“脾”頻次則均大于1000，遠超其他歸經。在證素聚類分析中，“肝”獨占一類，亦佐證其在BPPV證素中的重要地位。故BPPV證型、證素分布規律具有“肝脾為先，首重風痰”的特點。

前人謂眩暈有：“無風不作眩”“無痰不作眩”的特點，與本次研究結論相符。如《金匱翼》[14］言：“頭風目眩者，風邪入腦，而牽引目系故也。”《醫碥》[15］則謂：“痰涎隨風火上壅，濁陰干于清陽也，故頭風眩暈者多痰涎。”故《壽世保元》[16］云：“治眩暈法，尤當審諦，先理痰氣。”指出治眩暈重在平熄肝風，健脾消痰。

3.2 虛實夾雜，因虛致實據統計，病性證素“氣虛”“陽亢”“精虧”頻次稍遜。病位證素、藥物歸經中“腎”均列第三，反映BPPV 證型分布具有“虛實夾雜，因虛致實”特點。

氣虛則生痰停飲，如張景岳[17］云：“蓋痰涎之化，本由水谷，使果脾強胃健，則隨食隨化，皆成血氣，焉得留而為痰。此其故，正以元氣不能運化，愈虛則痰愈盛也。”精虧則陽亢風動，如《臨證指南醫案》言：“故肝為風木之臟，因有相火內寄，體陰用陽。其性剛，主動主升，全賴腎水以涵之……倘精液有虧，肝陰不足，血燥生熱，熱則風陽上升，竅絡阻塞，頭目不清，眩暈跌仆。”[18］147故BPPV風痰之源在脾氣虛不運痰，腎精虧不涵木，治在益氣填精。正如《臨證指南醫案》所總結：“痰多者必理陽明，消痰如竹瀝姜汁，菖蒲橘紅，二陳湯之類，中虛則兼用人參，外臺茯苓飲是也。下虛者，必從肝治，補腎滋肝，育陰潛陽，鎮攝之治是也。”[18］182

3.3 辛散苦燥，甘溫補益《素問·至真要大論篇》云：“風淫于內，治以辛涼，佐以苦甘，以甘緩之，以辛散之……濕淫于內，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之。”[19］242言治風以辛散甘緩，治痰宜苦燥溫化。《素問·陰陽應象大論篇》曰：“形不足者，溫之以氣，精不足者，補之以味。”[19］31《本草備要》[20］謂：“甘者能補能和能緩。”故臨床多以性溫味甘之品滋養補益。

據統計，高頻用藥中藥性以溫為主，藥味以甘最多，辛、苦次之。在功效歸類中補氣藥、補血藥、補陽藥、補陰藥、養血安神藥總頻次875，總頻率40.2%；清熱燥濕藥、清化熱痰藥、溫化寒痰藥、利水滲濕藥、理氣藥總頻次786，總頻率36.2%；平肝熄風藥、發散風熱藥總頻次402，總頻率18.5%。在藥物聚類分析中亦可見滋補肝腎、補中益氣、化痰熄風等藥物聚類單元。反映了BPPV 的治療具有“辛散祛風，苦燥除痰，甘溫補益”的用藥規律。

通過現代數理統計方法對現有文獻總結分析，歸納良性陣發性位置性眩暈的中醫證候分布及用藥規律，可為該病的防治提供理論依據，為本病辨治標準化研究與評價體系完善提供思路和方向。