經導管動脈注射玻璃酸酶聯合尿激酶溶栓治療眼動脈栓塞兔模型

沈海洋，宋 浩，李莎莎，李 倩，寧 一，張 杰，于友濤

(中國人民解放軍總醫院第四醫學中心介入放射科，北京 100037)

注射軟組織填充物是常見微創美容手術之一，且應用率逐年升高[1]。但血管內意外注射填充材料，繼而進入遠端血管可能導致局部組織缺血或壞死，視網膜中央動脈栓塞是最嚴重的并發癥之一，可能導致失明[2]。針對可否采用球后注射玻璃酸酶或動脈內溶栓治療視網膜中央動脈栓塞存在爭議。2018年，DANIELS等[3]經兔眼動脈插管，并成功通過導管注射美法侖(melphalan)。本研究建立兔眼動脈栓塞模型，觀察經導管注射玻璃酸酶聯合尿激酶溶栓治療兔眼動脈栓塞的價值。

1 材料與方法

1.1 實驗動物 27只健康新西蘭大白兔，購自山東省醫學實驗動物中心，雄兔24只、雌兔3只，體質量2.7～3.3 kg；隨機將其分為A、B、C 3組，每組9只。本研究獲解放軍總醫院實驗動物福利倫理委員會批準，并符合《北京市實驗動物管理條例》和《軍隊醫學實驗動物許可癥管理辦法》管理規定。

1.2 主要器材及藥物 Philips FD20數字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)機；血管鞘套件(Terumo，RS*A50K10SQ)，單彎導管(Cordis，4F VER135°)，Carnelian微導管(Tokai，2.2French)，微導絲(ASAHI INTECC，STM180-18S)；顯微手術及普通手術器械包，血管縫線(強生，慕絲MERSILK，規格3-0/4-0)；注射用尿激酶(南京南大藥業，10萬U)，注射用玻璃酸酶(透明質酸酶，上海醫藥，1 500 U)，透明質酸(喬雅登雅致，0.8 ml)。

1.3 建立兔眼動脈栓塞模型 以1滴1%托吡卡胺(約45 μl)擴散兔瞳，并肌內注射速眠新(0.2 ml/kg體質量)麻醉，若麻醉程度不足可適當加藥，每次0.1 ml。采用裂隙燈、眼底鏡檢查雙眼，觀察有無明顯異常。

將麻醉后動物仰臥位保定于實驗臺上，雙側腹股溝區備皮、消毒；逐層分離右側腹股溝區軟組織，暴露股動脈，將血管縫線(規格3-0)預埋于股動脈后方并輕輕提起，使其充分分離、暴露，再將血管縫線移至暴露段股動脈近心端。穿刺右股動脈，穿刺針針套后接Y型閥，以肝素化鹽水沖洗，并注射微量罌粟堿以擴張血管。以血管縫線(規格4-0)縫合皮層并固定套管(圖1)。

于導絲引導下，將單彎導管置于兔頸總動脈開口，以約2 ml/s流率手推注入3 ml碘克沙醇對比劑，行側位頸總動脈造影(圖 2A)，待眼動脈顯影后作為路圖；以微導管超選擇兔眼動脈，采用1 ml注射器注入透明質酸、碘克沙醇及生理鹽水1∶2∶2混合液0.5 ml，建立兔眼動脈栓塞模型；復查DSA，觀察栓塞效果，以眼動脈主干不復顯影為建模成功(圖2B)。建模成功后30 min，經微導管分別向A、B、C組兔栓塞后眼動脈內緩慢團注尿激酶、玻璃酸酶、尿激酶+玻璃酸酶(尿激酶1.5萬U/kg、玻璃酸酶250 U/kg體質量)進行溶栓；之后以微導絲反復選擇眼動脈，對其主干進行機械再通；分別于溶栓后即刻、10 min及30 min復查DSA，觀察各組兔眼動脈顯影情況，評價溶栓效果(圖2C、2D)。

1.4 統計學分析 采用 SPSS 13.0統計分析軟件。以Fisher精確概率法比較計數資料，P<0.05為差異有統計學意義。

圖1 建立眼動脈栓塞兔模型 分離兔右側股動脈，置入后接Y閥門(黑箭)的穿刺針套(白箭)，以血管縫線縫合皮層(紅箭)并固定套管

2 結果

對27只兔均成功建立眼動脈栓塞模型，用時(分離股動脈至DSA證實建模成功)12～57 min，平均(23.04±10.05)min。溶栓后即刻造影顯示3組兔眼動脈末梢血供均較差；溶栓10 min后，A、B及C組兔眼動脈開通率分別為11.11%(1/9)、22.22%(2/9)及44.44%(4/9)；溶栓30 min后，各組眼動脈開通率分別為11.11%(1/9)、22.22%(2/9)及55.56%(5/9)，兩兩比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，但B及C組眼動脈主干未能開通的兔眼球周圍血運較溶栓前明顯增多(圖2D)。

A、B組各1只、C組2只兔于溶栓30 min后猝死。

3 討論

注射透明質酸填充為微創美容手術中的常見操作；若注射時針頭誤刺入面動脈或壓力過高，透明質酸可進入面動脈并流至眼動脈，導致眼動脈分支栓塞，甚至可使患者失明[4-5]；有未經規范培訓及非法操作者以非專業注射器進行操作，進一步增加眼動脈分支栓塞風險[6]。針對130例面部注射透明質酸致視力受損患者開展的臨床研究[7]結果顯示，以血管再通技術結合透明質酸溶解酶進行溶栓治療后，124例眼部外觀(如上瞼下垂)獲得改善，但僅17例基本恢復視力。本研究以透明質酸誘導建立兔眼動脈栓塞模型，觀察經導管動脈注射玻璃酸酶聯合尿激酶溶栓治療兔眼動脈栓塞的價值。

目前用于眼動脈栓塞性疾病實驗的動物模型主要為兔、貓及猴等，其中兔最為常用。預實驗中，本研究嘗試穿刺兔腹腔動脈置管及經兔耳緣動脈置管；前者耗時較少，但兔生存時間過短，可能與開腹操作及保暖措施不完善有關，且搬運開腹兔行眼底鏡檢查較為不便；而后者雖置管成功率較高，但以微導管超選擇眼動脈較為耗時，因耳緣動脈發自頸內動脈，與眼動脈成銳角，操作較為困難。兔眼血供系統主要來源于眼內動脈和眼外動脈，其中眼外動脈為主要供血血管，與人眼差異較大[8]；熟練掌握兔解剖學特點是建模成功的關鍵。本研究建立兔眼動脈栓塞模型耗時12～57 min，平均(23.04±10.05)min；其中1只分離、穿刺兔右側股動脈失敗，再對左側股動脈進行相關操作后方獲成功，導致用時長達57 min；且隨操作者對建模操作的熟練程度提高，耗時逐漸減少。針對建模，本研究獲得以下經驗：①微導管到達頸總動脈后，因兔血管存在變異，需多次造影以確認兔眼主要供血動脈；②預實驗中采用高濃度碘克沙醇造影，流率及總量均相對較大，顯示血管清晰，但兔存活時間較短；主體實驗中采用低流率手動推注低濃度碘克沙醇，一旦“冒煙”發現目標血管，即停止推注；③術中導管和導絲移動均可刺激管腔內壁而誘發血管痙攣或血栓形成，通過Y閥門連接肝素鹽水進行沖洗并注射罌粟堿擴張血管，可防止血栓形成及血管痙攣；④由于透明質酸較為黏稠，可堵塞導管，參照CHEN等[9]經驗，本研究將透明質酸、碘克沙醇及生理鹽水按1∶2∶2比例混合，獲得較好效果。

透明質酸酶為溶酶，可利用血管床擴散特異性而將透明質酸水解為小分子，實現血管再通及再灌注。血管外(球后)注射玻璃酸酶為治療注射透明質酸所致眼動脈栓塞的主要措施。既往臨床研究[7]結果顯示，經眼動脈注射透明質酸酶可改善部分眼動脈栓塞患者視力及眼部外觀情況；但也有學者[10]認為該法的有效性尚待進一步觀察。CHEN等[9]的兔眼動脈模型實驗結果顯示，向眼動脈內注射透明質酸酶未能明顯溶解栓塞物質。CARRUTHERS等[11]提出，治療注射透明質酸致眼動脈栓塞時，需于60～90 min內恢復閉塞視網膜循環。姚勇等[12]經頸動脈灌注尿激酶1.25萬U/kg體質量，以治療貓視網膜中央動脈阻塞。

圖2 C組兔頸總動脈及眼動脈DSA A.栓塞前DSA圖示兔眼動脈(箭)； B.建模型后DSA圖示兔眼動脈(箭)截斷； C.溶栓10 min后DSA圖示兔眼動脈主干再通(箭)； D.溶栓30 min后，另一只兔眼動脈主干未見顯影，但眼球周圍血運(箭)較溶栓前明顯增多

本研究經眼動脈注射玻璃酸酶250 U/kg聯合尿激酶1.5萬U/kg體質量對兔眼動脈栓塞模型進行溶栓，且于溶栓后以微導絲反復于眼動脈進行機械再通，并與單獨注射玻璃酸酶及單獨注射尿激酶進行對比；雖然結果顯示3組眼動脈再通率無顯著統計學差異，但治療后A、B、C組再通率依序呈現升高趨勢，且B及C組未能開通眼動脈兔眼球周圍血運較栓塞后溶栓前明顯增多，提示透明玻璃酸酶聯合尿激酶治療眼動脈栓塞具有一定協同作用，差異無統計學意義可能在于樣本量過小。

本研究的主要不足：①樣本量小；②所用Tokai 2.2F微導管頭端最細處1.8F，但相對兔眼動脈仍較粗，超選擇至兔眼動脈遠端難度較大，故僅將微導管頭端選擇兔眼動脈開口，注射透明質酸時可能逆流至頸外動脈其他分支而影響結果；③未能分析溶栓藥物劑量與療效的關系。

綜上所述，經導管動脈注射玻璃酸酶聯合尿激酶溶栓可用于治療透明質酸誘導兔眼動脈栓塞。