經食管超聲心動圖引導經導管二尖瓣置換術1例

黃梅鳳，袁新春

(南昌大學第一附屬醫院超聲醫學科，江西 南昌 330006)

圖1 二尖瓣生物瓣毀損 A.術前TEE示二尖瓣瓣葉(箭)脫向左房； B.術前CDFI示二尖瓣大量偏心性反流； C.術后TEE示二尖瓣置換瓣位置、形態正常(箭)； D.術后三維TEE示二尖瓣置換瓣位置、形態正常(箭)

患者女，72歲，反復胸悶伴雙下肢水腫10余年、加重5天；既往風濕性心臟病史13年、心房顫動病史10年、腦梗死病史1年，二尖瓣生物瓣置換術后12年、心臟起搏器植入術后6年。查體：心律不齊，心音強弱不等，主動脈瓣聽診區第二心音(A2)>肺動脈瓣聽診區第二心音(P2)，二尖瓣、三尖瓣聽診區聞及3/6級吹風樣收縮期雜音；胸骨正中見20 cm長陳舊瘢痕。經胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography， TTE)：二尖瓣瓣葉收縮期脫向左心房，前向血流速度297 cm/s，平均跨瓣壓差16 mmHg，CDFI示二尖瓣中度反流，提示二尖瓣生物瓣狹窄并脫垂可能。經食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography， TEE)示二尖瓣生物瓣狹窄并脫垂及二尖瓣大量反流(圖1A、1B)。超聲綜合診斷為二尖瓣生物瓣毀損。經股靜脈-房間隔行經導管二尖瓣置換術(transcatheter mitral valve replacement， TMVR)，于TEE引導下將23#SAPIEN3球式瓣中瓣送至二尖瓣位置并經多切面觀察確定后加以釋放，瓣膜位置固定，瓣葉開放正常(圖1C)，前向血流速度127 cm/s，平均跨瓣壓差4 mmHg，二尖瓣反流量減少；三維TEE示二尖瓣置換瓣位置、形態正常(圖1D)。術后第2天心臟雜音消失；術后第3天復查TTE提示二尖瓣生物瓣功能正常。

討論目前臨床僅將TMVR用于人工生物瓣毀損或合并嚴重瓣環鈣化的二尖瓣病變，尤其外科手術風險高患者。超聲可為術前診斷、術中引導及術后評價療效提供直觀的影像學資料。本例前次植入的二尖瓣生物瓣毀損，二尖瓣反流量大，癥狀明顯，需再次更換瓣膜，而患者高齡、合并癥多，多學科會診認為再行開胸瓣膜置換術難度極大，風險極高，以TMVR為佳；超聲心動圖在術前診斷、術中引導及術后評估均發揮了關鍵作用。TEE引導房間隔穿刺、輸送及釋放瓣膜；瓣膜釋放后，術中TEE顯示二尖瓣反流立即減少至微量，左心房壓力驟減，且無明顯并發癥。TMVR治療嚴重二尖瓣病變效果較好，但其長期預后及并發癥尚待觀察。