床旁超聲診斷應激性心肌病1例

郭方舟，王小鋒

(蘭州大學第二醫院超聲醫學中心，甘肅 蘭州 730000)

圖1 應激性心肌病 A.冠狀動脈造影圖； B.心臟聲像圖示左心室增大； C.治療后復查心臟聲像圖示左心室大小恢復正常

患者女，24歲，1個月前孕9+4周因產檢提示稽留流產于當地醫院接受無痛清宮術，術后持續陰道少量出血，門診予“米非司酮、米索前列醇”等藥物治療后無明顯改善，近2日陰道新鮮出血多于月經量，不伴腹痛等；既往體健。查體未見明顯異常。實驗室檢查：人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, HCG)698.00 mIU/ml。盆腔超聲：宮腔內近右側宮角處探及2.5 cm×1.5 cm高回聲，形態不規則，邊界尚清，內部回聲不均，周邊血流信號較豐富。盆腔MRI：右側宮角及輸卵管間質部異常信號，與子宮界限不清，提示宮角妊娠。宮腔鏡見宮腔右側壁2.1 cm×1.5 cm片狀灰黃色組織。行宮腔鏡下子宮病損電切術，術中見右側宮角部分粘連，分離粘連，見近右側宮角處2.0 cm×1.0 cm殘留妊娠組織，以環行電刀電切子宮右側宮角、后壁、右側壁及部分子宮內膜，出血500 ml。術后患者陰道出血60 ml，心率130次/分，胸部CT示胸腔積液；轉入ICU后，實驗室檢查提示急性呼吸衰竭；心電圖：竇性心動過速，ST-T異常改變；冠狀動脈造影未見明顯異常(圖1A)。床旁心臟超聲：左心增大，左心室心尖部向外膨出、運動幅度基本消失，基底部運動幅度增強；左心室收縮功能減低(圖1B)。國際Takotsubo(International Takotsubo Registry, InterTAK)診斷標準：78分。綜合診斷為應激性心肌病。行氣管插管、止血、抗感染、營養支持及糾正電解質紊亂等治療后，病情有所好轉并趨于穩定；1周后復查心臟超聲，左心室基本恢復正常(圖1C)，進一步明確診斷為應激性心肌病。

討論應激性心肌病又稱Takotsubo心肌病，與生理或心理應激有關，常見于絕經后婦女，可能與雌激素水平降低、兒茶酚胺釋放過多及神經源性心肌頓抑相關；臨床表現與急性冠脈綜合征類似，易誤診；發病3～6個月后心肌功能多可恢復。InterTAK診斷標準含5個臨床參數和2個心電圖參數，即女性(25分)、情緒刺激(24分)、身體刺激(13分)、無ST段壓低(12分)、精神疾病(11分)、神經疾病(9分)及QT延長(6分)，有助于鑒別應激性心肌病與急性冠脈綜合征；以≥50分診斷應激性心肌病、≤31分診斷急性冠脈綜合征的特異度均為95%。70%～80%應激性心肌病超聲見左心室增大，心尖部向外膨出，心尖部室壁運動幅度減低或消失合并基底部運動過度；10%～20%見左心室中部膨出且運動幅度減低、心尖及基底部收縮正常，易致心排量減少或心源性休克；5%可見基底部膨出伴輕度血流動力學異常。本例為年輕未婚女性，存在心理及生理應激，心肌生物學檢查及心電圖異常而冠狀動脈造影正常，后經超聲隨訪證實應激性心肌病。