肺部超聲動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)支氣管肺泡灌洗治療感染性肺炎患兒的臨床效果

杜京奚，王 臻，王玉娟，王 鵬，段云友，楊 勇*

(1.空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，3.兒科，陜西 西安 710038；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)航空航天醫(yī)學(xué)系，陜西 西安 710032)

感染性肺炎是兒童最常見(jiàn)肺部疾病之一，可致肺實(shí)變、胸腔積液、膿胸及膿毒血癥，嚴(yán)重時(shí)可危及生命[1]。支氣管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage, BAL)是治療感染性肺炎的主要方法，已廣泛用于治療兒童肺炎，療效顯著[2]。肺部超聲(lung ultrasonography, LUS)具有無(wú)輻射、檢查費(fèi)用低、可在床旁反復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)[3]，逐漸用于觀察肺炎患兒[4-7]。本研究觀察LUS動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)BAL治療感染性肺炎患兒效果的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2019年1月—2020年12月空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院收治的30例感染性肺炎患兒(大葉性肺炎28例，小葉性肺炎2例)，男10例、女20例，年齡5～11歲、平均(7.4±2.0)歲，體質(zhì)量18.4～46.0 kg、平均(27.20±6.50)kg；入院時(shí)體溫38.0～41.4℃、平均(38.70±1.80)℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.22～23.03×109/L、平均(12.92±6.11)×109/L，C-反應(yīng)蛋白13.23～89.43 mg/L、平均(43.10±25.90)mg/L；住院時(shí)間9～20天，平均(14.1±3.9)天，期間均接受常規(guī)藥物及BAL治療，主要治療藥物為頭孢類(lèi)抗生素(30例)、鹽酸氨溴索(30例)、阿奇霉素(28例)、布地奈德(30例)及氨溴特羅口服液(24例)等。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)胸部CT及實(shí)驗(yàn)室等檢查確診感染性肺炎，并接受BAL治療[8]；②影像學(xué)資料齊全。排除合并縱隔氣腫或/和氣胸，合并其他肺部疾病及先天性心臟病者。BAL治療前，監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書(shū)。

1.2 BAL治療 治療前6 h囑患兒禁食、禁水，治療前30 min予4 ml 2%利多卡因霧化吸入麻醉。于支氣管鏡常規(guī)檢查氣道后行BAL，所用灌洗液為37℃生理鹽水；對(duì)局限病變患兒選擇病變段灌洗，對(duì)存在彌漫病變者，根據(jù)病變分布選擇右肺中葉或左肺上葉舌段進(jìn)行灌洗。將支氣管鏡前端嵌頓于目標(biāo)支氣管段或亞段開(kāi)口處，經(jīng)支氣管鏡工作孔道將5～20 ml灌洗液(1 ml/kg體質(zhì)量)注入所選擇肺段，并用吸引器以100 mmHg負(fù)壓回抽液體，置于硅化塑料或玻璃容器中；反復(fù)灌洗3～4次，冷藏存放回收液。治療中及治療后密切監(jiān)測(cè)患兒心率、血壓、呼吸等生命體征，如有異常及時(shí)予以對(duì)癥處理。

1.3 LUS檢查 采用Philips IU22超聲診斷儀，L12-5高頻線陣探頭、頻率12 MHz，C5-1寬頻凸陣探頭、頻率5 MHz。分別于BAL治療前、治療后2～6天及出院當(dāng)日行LUS檢查。以腋前線、腋后線和雙乳頭連線將每側(cè)肺臟分為前上1區(qū)、前下2區(qū)、側(cè)上3區(qū)、側(cè)下4區(qū)、后上5區(qū)及后下6區(qū)共6個(gè)區(qū)域，探頭與肋骨垂直，沿肋間隙依次對(duì)每個(gè)區(qū)域自上而下依次掃查；掃查前胸部和側(cè)胸部時(shí)囑患兒仰臥，掃查后胸部時(shí)囑其俯臥。

1.4 觀察指標(biāo) 由2名工作5年以上的超聲科主治醫(yī)師觀察聲像圖并進(jìn)行評(píng)分，意見(jiàn)不一時(shí)經(jīng)討論達(dá)成一致：①LUS評(píng)分，對(duì)每個(gè)肺區(qū)進(jìn)行量化評(píng)分(每個(gè)區(qū)域評(píng)分0～3分，雙肺12個(gè)區(qū)域共36分)，0分為正常，肺組織可見(jiàn)A線、存在肺滑動(dòng)征，無(wú)或僅有不足3條B線；1分，輕中度肺泡間質(zhì)綜合征，多個(gè)肋間見(jiàn)稀疏B線；2分，重度肺泡間質(zhì)綜合征，多個(gè)肋間見(jiàn)相互融合的密集B線，或伴胸膜下局灶性肺實(shí)變；3分，可見(jiàn)大范圍肺實(shí)變呈“肝樣變”，可伴支氣管充氣征[9-10]；②肺實(shí)變范圍，范圍較小時(shí)采用高頻線陣探頭，較大時(shí)以寬頻凸陣探頭掃查，并測(cè)量其范圍；存在多處肺實(shí)變時(shí)，選取范圍最大肺實(shí)變(較顯著肺實(shí)變)進(jìn)行測(cè)量；③記錄BAL治療前、治療后(2～6天)及出院當(dāng)日最高體溫和氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用單因素方差分析行多組間比較，兩兩比較采用Tukey檢驗(yàn)；以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示不符合者，多組間比較采用Friedman檢驗(yàn)，兩兩比較采用Dunn檢驗(yàn)。采用Spearman相關(guān)性分析評(píng)價(jià)相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

BAL治療前，LUS聲像圖主要表現(xiàn)為病變肺組織A線消失、胸膜線粗糙及明顯肺實(shí)變，可見(jiàn)支氣管充氣征，多個(gè)肋間可見(jiàn)稀疏B線回聲，嚴(yán)重者B線可相互融合；治療后肺實(shí)變范圍明顯縮小，密集B線回聲變?yōu)橄∈鐱線回聲，A線出現(xiàn)，胸膜線正常。見(jiàn)圖1。

相比治療前，BAL治療后患兒最高體溫逐漸減低至正常、PaO2/FiO2逐漸增加、LUS評(píng)分逐漸減低，較顯著肺實(shí)變范圍逐漸縮小。治療前、治療后及出院當(dāng)日LUS評(píng)分、較顯著肺實(shí)變范圍、PaO2/FiO2及體溫差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

BAL治療前，LUS評(píng)分與PaO2/FiO2呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.560 7,P=0.001 3)；治療后，LUS評(píng)分降低程度與PaO2/FiO2增加程度呈正相關(guān)(rs=0.480 3，P=0.007 2)。見(jiàn)圖2。

圖1 患兒男，4歲，右下肺大葉性肺炎 A～C.BAL治療前胸部軸位平掃CT圖示右肺下葉團(tuán)片狀高密度影(A)，LUS圖示右肺6區(qū)大范圍肺實(shí)變(B)，胸膜線粗糙(C，箭)，LUS評(píng)分7分； D、E.BAL治療后第4天肺實(shí)變范圍縮小呈局灶性實(shí)變(D，箭)，多肋間見(jiàn)稀疏B線，胸膜線基本正常(E)，LUS評(píng)分4分； F.出院時(shí)可見(jiàn)正常A線，LUS評(píng)分0分

表1 30例接受BAL治療的感染性肺炎患兒各時(shí)間點(diǎn)LUS評(píng)分、肺實(shí)變范圍、PaO2/FiO2及體溫比較

圖2 接受BAL治療的感染性肺炎患兒LUS評(píng)分與PaO2/FiO2的相關(guān)性散點(diǎn)圖 A.BAL治療前； B.BAL治療后

3 討論

正常肺組織含豐富氣體，理論上不宜用超聲檢查。發(fā)生感染性肺炎或肺實(shí)變時(shí)，肺組織含水量增加，為L(zhǎng)US檢查提供了物理基礎(chǔ)，聲波在胸膜-肺表面產(chǎn)生混響偽像，表現(xiàn)為與胸膜平行、等間距的多條線狀強(qiáng)回聲，即A線；肺部氣、液比例因肺部疾病發(fā)生變化時(shí)，可產(chǎn)生垂直于胸膜并發(fā)散至肺野深部的放射狀線樣強(qiáng)回聲，即B線；肺組織內(nèi)氣體減少或消失表現(xiàn)為類(lèi)似肝臟回聲，即肺實(shí)變。感染性肺炎患兒肺泡內(nèi)存在炎性細(xì)胞和滲出液，影響肺通氣并引發(fā)肺實(shí)變，嚴(yán)重肺實(shí)變可致患兒出現(xiàn)呼吸困難、血氧下降、胸腔積液等，甚至危及其生命。

近年來(lái)，研究[9-13]發(fā)現(xiàn)，LUS可用于肺部疾病診斷，且診斷準(zhǔn)確率、敏感度及特異度均較高。LUS可準(zhǔn)確測(cè)量肺實(shí)變范圍，評(píng)估肺泡間質(zhì)綜合征嚴(yán)重程度；其對(duì)胸腔積液的敏感度高于CT和X線平片[14]，故可在觀察肺實(shí)變的同時(shí)監(jiān)測(cè)胸腔積液。已有學(xué)者[15]將LUS用于診斷兒童甚至新生兒肺部疾病。本研究分析LUS動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)BAL治療感染性肺炎患兒效果的臨床應(yīng)用價(jià)值。

PaO2/FiO2是反映肺部通氣及換氣功能的敏感指標(biāo)，與肺部病變范圍及病情程度密切相關(guān)。LUS評(píng)分是近年來(lái)國(guó)際上較為認(rèn)可的定量評(píng)價(jià)肺部疾病嚴(yán)重程度的方法，肺部疾病患者LUS評(píng)分與PaO2/FiO2呈顯著負(fù)相關(guān)[16-17]。本研究以BAL治療30例感染性肺炎患兒，治療后最高體溫逐漸減低至正常、PaO2/FiO2逐漸增加；治療前LUS主要表現(xiàn)為病變肺組織A線消失，明顯肺實(shí)變，可見(jiàn)稀疏B線回聲，嚴(yán)重者可見(jiàn)B線相互融合；治療后復(fù)查L(zhǎng)US，聲像圖示肺實(shí)變范圍明顯縮小，密集B線回聲變?yōu)橄∈鐱線回聲，A線出現(xiàn)，胸膜線正常。量化評(píng)分顯示，治療前、治療后及出院當(dāng)天LUS評(píng)分逐漸降低。BAL治療前，患兒LUS評(píng)分與PaO2/FiO2呈負(fù)相關(guān)；經(jīng)BAL治療后，LUS評(píng)分降低程度與PaO2/FiO2增加程度呈正相關(guān)。以上結(jié)果提示，LUS能動(dòng)態(tài)觀察和評(píng)價(jià)BAL治療兒童感染性肺炎效果，可作為臨床監(jiān)測(cè)BAL療效的無(wú)創(chuàng)性工具。

本研究的局限性：①樣本量小；②受周?chē)瑲夥谓M織影響，LUS無(wú)法清晰顯示肺門(mén)處等非貼近胸膜的肺實(shí)變；③LUS檢查存在一定操作者依賴性。

綜上，LUS可動(dòng)態(tài)觀察并評(píng)估BAL治療感染性肺炎患兒的臨床效果。