肌肉骨骼超聲評估幼年型特發(fā)性關(guān)節(jié)炎患兒小關(guān)節(jié)病變

張 源，孫穎華

(國家兒童醫(yī)學(xué)中心 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院超聲科，上海 201102)

圖1 JIA關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜增厚(箭)超聲表現(xiàn) A.女性患兒，2歲，多關(guān)節(jié)型RF(+)，右示指掌指關(guān)節(jié)血流分級0級； B.患兒男，12歲，少關(guān)節(jié)型，左第3跖趾關(guān)節(jié)血流分級1級； C.女性患兒，7歲，多關(guān)節(jié)型RF(+)，左中指掌指關(guān)節(jié)血流分級2級； D.女性患兒，7歲，多關(guān)節(jié)型RF(+)，右示指掌指關(guān)節(jié)血流分級3級

圖2 JIA關(guān)節(jié)腔積液(箭)超聲表現(xiàn) A.患兒男，12歲，未分化型，右第1跖趾關(guān)節(jié)； B.女性患兒，13歲，全身型，右拇指掌指關(guān)節(jié)

幼年型特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(juvenile idiopathic arthritis， JIA)指病因不明、發(fā)病年齡<16歲、持續(xù)6周以上的異質(zhì)性關(guān)節(jié)炎；主要特征為滑膜炎性增生，可致關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍組織慢性炎癥，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)被破壞并最終致殘。掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)及趾間關(guān)節(jié)等手足部小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)腔隙小，受滑膜炎性增生及其引發(fā)的關(guān)節(jié)積液、骨質(zhì)破壞等影響較大。早期、正確診斷JIA并進(jìn)行治療，對改善病情、降低致畸率至關(guān)重要[1]。目前肌肉骨骼超聲(musculoskeletal ultrasound， MSUS)已用于診斷JIA并發(fā)揮重要作用[2-3]，可更敏感地判斷JIA活動性[4]。本研究觀察MSUS評估JIA患兒小關(guān)節(jié)病變的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2014年3月—2021年2月133例于復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院診斷的JIA患兒，男49例、女84例，年齡1歲5個月～16歲7個月，中位年齡10.0歲；JIA分型包括全身型3例、多關(guān)節(jié)型[類風(fēng)濕因子(rheumatoid factor， RF)(+)]37例、多關(guān)節(jié)型RF(-)50例、少關(guān)節(jié)型15例、銀屑病性2例及附著點(diǎn)相關(guān)性24例，2例未能確定分定型；均符合歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟[5]診斷JIA標(biāo)準(zhǔn)。排除于體格檢查與超聲檢查間期接受激素或細(xì)胞毒藥物治療者。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Sequioa 512/Acuson-Sequoia/GE Voluson730等超聲診斷儀，線陣探頭，頻率12～20 MHz。對于年齡<4歲或不能配合檢查者予10%水合氯醛(1 ml/kg體質(zhì)量)口服或灌腸，待患兒入睡后進(jìn)行檢查。使患兒平臥，雙手平置于身體兩側(cè)，五指伸直并自然分開；髖關(guān)節(jié)輕度外展，屈膝。由2名具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師掃查掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)及近端趾間關(guān)節(jié)等手足部小關(guān)節(jié)，對目標(biāo)關(guān)節(jié)背面(足背)及掌面(足底)進(jìn)行縱切面檢查，輔以橫切面檢查，若為拇指(踇趾)或小指(趾)則同時行冠狀切面檢查；以灰階超聲結(jié)合能量多普勒判斷目標(biāo)關(guān)節(jié)是否存在活動性滑膜炎性反應(yīng)。住院期間由臨床醫(yī)師對患兒進(jìn)行臨床體格檢查，記錄關(guān)節(jié)紅腫、壓痛或活動障礙等陽性體征。

1.3 超聲評價 MSUS異常表現(xiàn)：①滑膜增厚，關(guān)節(jié)內(nèi)見異常低回聲組織，不可壓縮或移動，經(jīng)灰階超聲檢出后以能量多普勒進(jìn)行半定量分級，無血流信號為0級，見點(diǎn)狀血流信號為1級，見條狀血流信號但覆蓋面積未達(dá)到增厚滑膜50%為2級，血流信號覆蓋超過滑膜范圍 50%為3級[6-8]；②關(guān)節(jié)腔積液，關(guān)節(jié)內(nèi)見異常可移動無/弱回聲區(qū)，可壓縮，伴或不伴點(diǎn)狀高回聲，無血流信號；③關(guān)節(jié)腔周圍肌腱異常，關(guān)節(jié)外肌腱增厚、分布異常，腱鞘區(qū)域見異常回聲，伴或不伴血流信號；④關(guān)節(jié)外軟組織病變，目標(biāo)關(guān)節(jié)外軟組織回聲增強(qiáng)、結(jié)構(gòu)混亂，伴或不伴血流信號增多；⑤骨質(zhì)異常，如關(guān)節(jié)內(nèi)骨均完全骨化，根據(jù)骨皮質(zhì)表面是否完整、光滑判斷骨質(zhì)有無異常；若未完全骨化，則以其未骨化軟骨是否存在回聲增強(qiáng)或能量多普勒是否顯示炎性病變的滑膜血流信號延伸至軟骨為標(biāo)準(zhǔn)判斷骨質(zhì)是否存在異常。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計分析軟件。以頻數(shù)和百分率表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)比較超聲檢查與體格檢查所示關(guān)節(jié)病變陽性率的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲 超聲共檢查133例JIA患兒、2 516個小關(guān)節(jié)，其中774個關(guān)節(jié)滑膜增厚(圖1)，包括301個(301/774，38.89%)血流分級為0級、218個(218/774，28.17%)為1級、161個(161/774，20.80%)為2級及94個(94/774，12.14%)為3級；406個可見關(guān)節(jié)腔積液(圖2)，477個關(guān)節(jié)周圍肌腱異常(圖3)，87個關(guān)節(jié)外軟組織病變(圖4)，543個骨質(zhì)異常(圖5)，見表1。超聲顯示掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)陽性率及總陽性率均高于臨床體格檢查(P均<0.05)，見表2。

圖3 JIA關(guān)節(jié)周圍肌腱病變超聲表現(xiàn) A.女性患兒，15歲，少關(guān)節(jié)型，右小指掌指關(guān)節(jié)肌腱不均勻增厚(箭)； B.女性患兒，10歲，附著點(diǎn)相關(guān)性，左中指掌指關(guān)節(jié)周圍肌腱見條狀低回聲區(qū)(箭)，伴少量血流信號

圖4 JIA關(guān)節(jié)外軟組織病變超聲表現(xiàn) A.患兒男，3歲，多關(guān)節(jié)型RF(-)，左中指掌指關(guān)節(jié)外軟組織回聲增強(qiáng)(箭)，結(jié)構(gòu)欠清，血流信號較多； B.女性患兒，6歲，多關(guān)節(jié)型RF(+)，右第3跖趾關(guān)節(jié)外軟組織回聲增強(qiáng)，結(jié)構(gòu)模糊伴水腫(箭)

2.2 體格檢查 774個超聲發(fā)現(xiàn)滑膜增厚的關(guān)節(jié)中，共538個體格檢查呈陽性。301個血流分級0級關(guān)節(jié)中的144個(144/301，47.84%)、218個1級關(guān)節(jié)中的161個(161/218，73.85%)、161個2級關(guān)節(jié)中的139個(139/161，86.34%)及全部94個3級關(guān)節(jié)體格檢查均見陽性體征(94/94，100%)。

圖5 JIA骨質(zhì)改變超聲表現(xiàn) A.女性患兒，15歲，少關(guān)節(jié)型，左拇指指間關(guān)節(jié)，近段指骨完全骨化，皮質(zhì)欠光整(箭)； B.患兒男，13歲，附著點(diǎn)相關(guān)性，右中指中節(jié)指骨完全骨化，其近端皮質(zhì)呈蟲蝕樣改變(箭)； C.女性患兒，10歲，多關(guān)節(jié)型RF(+)，左拇指掌指關(guān)節(jié)，掌骨遠(yuǎn)端及近端指骨近端骨質(zhì)明顯呈蟲蝕樣改變，軟骨部分回聲增強(qiáng)(紅箭)，伴關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織增厚，結(jié)構(gòu)欠清(白箭)

表1 133例JIA患兒小關(guān)節(jié)受累情況及超聲表現(xiàn)[個(%)]

表2 133例JIA患兒小關(guān)節(jié)及超聲及體格檢查評價結(jié)果比較

3 討論

JIA以關(guān)節(jié)腫脹不適為主要表現(xiàn)[9]。傳統(tǒng)臨床主要以體格檢查及X線檢查診斷JIA。體格檢查具有主觀性，且兒童體脂分布特殊、依從性差，評估疾病活動性的敏感度較低[10]。X線檢查雖可敏感檢出骨質(zhì)破壞及關(guān)節(jié)間隙變窄等異常，但無法顯示軟骨及滑膜。超聲用于臨床診斷風(fēng)濕性關(guān)節(jié)病變的價值已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可。歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟指南[5]指出，MSUS和MRI可更敏感地發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)炎癥，對監(jiān)測疾病活動性具有重要價值。研究[11-12]表明MSUS與MRI診斷JIA的一致性較高，MSUS診斷效能甚至高于MRI[13]，提示MSUS可作為輔助檢查工具用于JIA診療，顯示受累小關(guān)節(jié)，如掌指關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)等效果良好[14]，且可重復(fù)檢查，為明確診斷疾病及觀察其進(jìn)展提供重要依據(jù)[15-16]。

一項(xiàng)隨訪29年的研究[17]結(jié)果顯示，JIA、尤其多關(guān)節(jié)型累及的手部關(guān)節(jié)多為掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)；ELHAI等[18]的研究同樣證實(shí)，97%的多關(guān)節(jié)型JIA患兒存在掌指關(guān)節(jié)病變，可能與上述關(guān)節(jié)活動度較大、關(guān)節(jié)支持結(jié)構(gòu)較多及關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜分布較多有關(guān)。本研究超聲顯示小關(guān)節(jié)病變的陽性率明顯高于體格檢查，尤其對于掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)受累的檢出率較高，表明JIA易累及掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)，而相比體格檢查，超聲對臨床診斷JIA有更強(qiáng)的提示作用。JIA多關(guān)節(jié)型RF(+)型易發(fā)展為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，成人類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎同樣最常累及掌指關(guān)節(jié)與近端指間關(guān)節(jié)，二者存在較多關(guān)聯(lián)。

JIA關(guān)節(jié)病變的病理生理基礎(chǔ)為無菌性滑膜炎，活動期滑膜內(nèi)血管充血、水腫、增生，伴滑膜內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤[19]；超聲可見滑膜增厚、滑膜內(nèi)血流信號增多；且活動期更易出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、肌肉肌腱病變及炎性物質(zhì)刺激誘發(fā)的軟組織改變，使得體格檢查出現(xiàn)陽性結(jié)果；故有學(xué)者[20]推薦以多普勒超聲評估JIA活動性。而在JIA靜止期，滑膜血管翳基本停止增生，其內(nèi)血流速度極低甚至無血流信號，超聲可見關(guān)節(jié)滑膜增厚，但其內(nèi)血流信號少或無；此時病變關(guān)節(jié)內(nèi)無炎性物質(zhì)滲出與炎性細(xì)胞浸潤，使得體格檢查結(jié)果多為陰性。MAGNI-MANZONI等[21]隨訪39例JIA患兒，77%超聲檢查發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜增厚者臨床查體未見明顯異常。本研究超聲顯示774個滑膜增厚關(guān)節(jié)中，538個體格檢查呈陽性；且體格檢查的敏感度隨滑膜血流分級下降而降低，血流分級為3級時陽性率達(dá)100%，而0級時僅為47.84%，符合JIA關(guān)節(jié)病變的病理生理進(jìn)程。

綜上所述，超聲可敏感檢出JIA患兒小關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜增厚病變、關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液及關(guān)節(jié)周圍肌腱異常等；MSUS具有操作便捷、診斷周期快、鎮(zhèn)靜要求低、可于床旁檢查、支持動態(tài)觀察及價格低廉等優(yōu)勢，應(yīng)用前景廣泛。受條件限制，本組未能對患兒進(jìn)行小關(guān)節(jié)MR檢查，結(jié)果可能存在偏倚，有待后續(xù)加以完善。