肩峰外下小切口在中老年肱骨近端三部分骨折ERAS中的應用

孫曉亮， 張結合， 官建中

(1.淮南新華醫療集團新華醫院創傷科，安徽省淮南市 232052；2.蚌埠醫學院第一附屬醫院骨科，安徽省蚌埠市 233004)

肱骨近端骨折是中老年常見的肩關節周圍骨折，約占全身骨折的2.3%,中老年患者肱骨近端骨質流失嚴重，輕微間接暴力即可導致骨折[1]。大部分肱骨近端三部分骨折需手術治療，傳統手術沿胸大肌三角肌間隙入路，剝離顯露后直視下復位骨折端，手術范圍大，術后無法早期進行肩關節四維康復鍛煉。隨著加速康復外科(enhance recovery after surgery，ERAS)在肱骨近端骨折中的實施[2]，手術技術是其中重要的環節，本研究將肩峰外下小切口應用于ERAS中，采用間接復位的方式盡量減少骨折端周圍軟組織的剝離，肱骨頭血運破壞小，促進患者術后肩關節功能的快速康復，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集本院2016年1月—2018年10月手術的肱骨近端三部分骨折患者31例，按隨機雙盲法分為兩組。小切口組15例，男8例，女7例，年齡52～80歲，平均(60.27±10.51)歲，4例患有高血壓和糖尿病；普通手術組16例，男9例，女7例，年齡54～78歲，平均(63.52±9.73)歲，6例患有高血壓及糖尿病。兩組均為閉合性骨折，兩組以上資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經本院倫理委員會審核批準，患者及家屬知情同意。納入標準：①年齡>50歲，有明確肩部外傷史；②經X線診斷為肱骨近端NEER分型三部分骨折；④無開放性傷口；⑤受傷前肩關節功能良好，無肩關節疼痛及僵硬病史。排除標準：①病理性骨折；②開放性骨折；③傷后肩關節功能較差或有明確肩袖損傷；⑤有嚴重心肺腦部疾病，不能耐受麻醉及手術。

1.2 手術方法

所有患者術前均完善肩關節三維CT檢查，明確骨折類型及移位情況，手術由相同創傷骨科手術團隊完成。

小切口組患者行全麻或臂叢麻醉，取沙灘椅位，取肩峰外下縱行小切口，沿三角肌前中束之間進入，顯露肱骨大結節骨折端，用骨膜剝離器向遠端緊貼骨面剝離，注意保護腋神經，預先將肩袖止點過線穿肱骨近端鎖定內固定系統(proximal humeral locking internal fixation system，PHILOS)鋼板周圍孔，將鋼板利用微創經皮鋼板內固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO)技術沿骨表面隧道置入，經過鋼板邊緣孔向肱骨頭內打入克氏針定位，C臂機透視鋼板高度滿意后，于PHILOS鋼板頭釘下方首個普通螺釘孔擰入雙皮質螺釘緊貼鋼板，依靠螺釘拉力及鋼板擠壓作用使骨折端復位，糾正肱骨頭外翻，再次透視，依次置入其他螺釘，閉合切口，內置負壓引流管，術畢。

普通手術組患者取肩前外側切口，沿胸大肌及三角肌間隙進入，顯露骨折端，復位后克氏針臨時固定，以結節間溝外緣及肱骨大結節頂點為參照放置PHILOS鋼板，縫扎肩袖過線穿鋼板周圍孔，依次鉆孔置釘，C臂機透視，閉合切口，內置負壓引流管，術畢。

1.3 ERAS處理

術前口服氨酚曲馬多，術后靜脈鎮痛泵聯合口服止痛藥，術前30 min抗生素應用預防感染，術后24 h引流<20 mL時拔除引流管，拔管后肩關節在前臂吊帶保護下進行鐘擺樣主動鍛煉，各手指及腕關節主動屈伸訓練，針對年齡>75歲患者予以阿法骨化醇口服，出院后按時門診隨訪，共隨訪1年。

1.4 觀察指標

比較兩組切口長度、手術時間、出血量、住院時間、術后骨痂形成時間及并發癥，比較兩組術后3個月、6個月、12個月Constant-Murley肩關節功能評分[3]、疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)[3]和術后12個月肩關節四維活動度[4]。

1.5 統計學分析

2 結 果

2.1 兩組手術指標和并發癥的比較

小切口組切口長度、手術時間、住院時間、術中出血量、術后骨痂形成時間均小于普通手術組(P<0.05；表1)。小切口組1例發生肱骨頭螺釘松動退出，門診局麻小切口取出；普通手術組1例發生切口脂肪液化，門診換藥后愈合。兩組術后并發癥比較差異無顯著性(P>0.05)。典型病例影像資料見圖1。

表1 兩組手術指標和并發癥的比較

圖1 中老年肱骨近端三部分骨折典型病例小切口組患者，女，65歲，右肱骨近端三部分骨折，A為術前X線片；B為術中擰入復位螺釘后；C為臂機透視結果；D為術中切口照；E為術后3個月復查X線片；F為術后1年X線片。普通手術組患者，男，69歲，左肱骨近端三部分骨折，G為術前X線片；H、I為手術中透視正側位；J為術中切口；K為術后3個月復查X線片。

2.2 兩組VAS評分和Constant-Murley肩關節功能評分的比較

兩組間比較，肩關節疼痛VAS評分及Constant-Murley肩關節功能評分術后3個月、6個月差異有顯著性(P<0.05)；術后12個月差異無顯著性(P>0.05；表2)。

表2 兩組VAS評分和肩關節功能Constant-Murley評分的比較 單位：分

2.3 兩組肩關節四維活動度的比較

術后1年隨訪時，兩組肩關節前屈、后伸、外展及上舉4個方向的活動度比較差異無顯著性(P>0.05；表3)。

表3 兩組肩關節四維活動度的比較 單位：(°)

3 討 論

隨著人口老齡化，肱骨近端骨折的發病率升高明顯[5]，對于大部分移位>1 cm、斷端成角>45°的患者，手術為首選治療。手術方式包括內固定及人工關節置換，其中不伴有肱骨頭脫位的肱骨近端三部分骨折仍以內固定治療為主。傳統手術利用胸大肌及三角肌間隙入路，剝離范圍較大，不利于骨折塊的血運保護，難以促進骨折快速康復。

3.1 肩峰外下小切口的優勢

本研究小切口手術組采取肩峰外下方小切口聯合MIPPO置板，切口長度顯著短于普通手術組，減少術中出血及術后引流，手術中沿三角肌前中束間隙進行鈍性分離可輕松顯露下方的肱骨大結節骨折塊，不破壞三角肌止點，而傳統胸大肌三角肌入路偏前，需向外側剝離部分三角肌止點以顯露大結節，影響骨塊的血運，在術后的骨痂形成時間上小切口手術組明顯短于普通手術組，而對三角肌止點的剝離，影響術后肩關節早期的四維康復鍛煉(包括前屈、后伸、外展、上舉)，小切口組術后3個月及6個月VAS評分低于普通手術組Constant-Murley評分明顯高于普通手術組。王華松等[6]利用三角肌微創入路結合PHILOS鋼板治療老年外展崁插型肱骨近端骨折，術后6個月優良率為88%,患側與健側肩關節的四維運動度無差異。本研究中，兩種手術入路在隨訪12個月時VAS評分和Constant-Murley評分比較差異無顯著性,表明小切口優勢體現在骨折的早期快速康復中。

3.2 小切口與ERAS

加速康復外科(ERAS)理念在創傷骨科中應用最早的是老年髖部骨折[7],對于中老年肱骨近端骨折，ERAS理念同樣重要，臨床上應盡量推薦微創的手術方式[8]。本研究小切口組患者的住院時間顯著短于普通手術組,術中出血量及手術時間均明顯小于普通手術組。由于術中采用經鋼板提拉復位方式，對骨折端的血運干擾小，術后隨訪發現骨痂出現時間顯著短于普通手術組。早期骨痂形成有利于肩關節四維康復鍛煉，符合ERAS理念，術前口服氨酚曲馬多及術后靜脈鎮痛泵應用，配合術中微創技術，縮短了術后肩關節四維康復鍛煉的開始時間。

3.3 使用小切口時的注意事項

應用肱骨近端鎖定鋼板系統(PHILOS)時，需先將骨折復位，再按結節間溝外3 mm及大結節下方5 mm[9]放置鋼板并鉆孔固定,在此位置時PHILOS鋼板與骨表面最為匹配，為鋼板放置的傳統位置。小切口手術中，由于沿三角肌直接入路，切口更偏外側有利于肱骨大結節骨折塊顯露及復位，鋼板放置偏外側，先擰入肱骨頭下方第1枚普通螺釘作為復位螺釘,將螺釘的提拉力量轉化為鋼板對于骨折端之間的擠壓作用從而復位，減少了骨折端周圍的剝離，保護了間溝內弓形動脈[10]，恢復股骨頭傾斜角及偏心距[11]。采用小切口時還需注意保腋神經，研究表明肩峰外下切口5 cm以內為安全區[12]，超過該區域，腋神經從后側緊貼骨膜向前繞行，進行MIPPO置板前一定要預先進行嚴格骨膜下剝離，Calcar螺釘[13]置入時應仔細操作，避免對腋神經的牽拉刺激，否則易造成腋神經醫源性損傷。本組病例未出現腋神經損傷情況。

綜上所述，肩峰外下小切口在治療中老年肱骨近端三部分骨折中安全有效，可應用于肱骨近端骨折的ERAS，促進肩關節早期功能訓練，但本技術有一定的適用范圍，需根據不同患者制定個性化的治療及康復計劃。另外本研究病例數較少，需要后期更深入研究。