內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡在胃腸微創(chuàng)手術(shù)治療中的應(yīng)用效果

陳樹強(qiáng)

廣西防城港市港口區(qū)人民醫(yī)院 廣西 防城港 538001

胃腸道疾病具有多發(fā)性特征，其中部分疾病需要通過手術(shù)治療，如胃腸息肉、胃間質(zhì)瘤等[1]。以往臨床所應(yīng)用的開腹手術(shù)治療創(chuàng)傷性大，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。后期在微創(chuàng)外科技術(shù)的支持下，普遍實(shí)現(xiàn)了胃腸道疾病的微創(chuàng)手術(shù)治療，基于降低手術(shù)創(chuàng)傷性，進(jìn)一步提升患者安全保障水平，預(yù)防潛在并發(fā)癥[2]。除此之外，微創(chuàng)手術(shù)治療后患者恢復(fù)周期較短，對(duì)于實(shí)現(xiàn)術(shù)后快速康復(fù)目標(biāo)而言具有重要意義[3]。腹腔鏡與內(nèi)鏡是微創(chuàng)手術(shù)治療中常用技術(shù)，有助于明確病灶部位及其與鄰近組織關(guān)系，并提供清晰術(shù)野，促使手術(shù)順利完成[4]。本研究中對(duì)院內(nèi)94例胃腸疾病患者進(jìn)行分組調(diào)查，旨在探究內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2020年2月～2021年5月院內(nèi)行胃腸手術(shù)治療患者94例為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法分對(duì)照組、觀察組，各47例。對(duì)照組：男26例，女21例；年齡46～78歲，平均（61.24±8.61）歲；直腸息肉7例，胃間質(zhì)瘤5例，胃癌22例，直腸癌13例。觀察組：男25例，女22例；年齡47～78歲，平均（62.68±8.46）歲；直腸息肉8例，胃間質(zhì)瘤7例，胃癌21例，直腸癌11例。組間基線資料無差異性，可對(duì)比研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①內(nèi)鏡與腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證；②影像學(xué)檢查排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與外侵；③簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①放化療、免疫治療者；②合并胃穿孔或胃潰瘍；③凝血功能障礙。

1.2 方法

對(duì)照組：開腹術(shù)治療，具體如下：

術(shù)前行病理檢查，結(jié)合既往史與病情制定手術(shù)方案。全麻處理，結(jié)合病灶部位取手術(shù)位，常規(guī)頭高腳低臥位。分開雙腿，結(jié)合病灶部位、形狀、大小，給予切除治療，術(shù)后常規(guī)留置引流管。

觀察組：內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)治療，具體如下：

胃部病變：仰臥位，10mm Trocar置入臍下，與臍水平左側(cè)6cm置入Trocar，為觀察孔、主操作孔。Trocar置入劍突與臍連線中點(diǎn)右側(cè)，為輔助操作孔，另以直徑5mmTrocar置入左腋前線與右鎖骨中線肋緣，暴露視野。建立氣腹后，經(jīng)口置入胃鏡，明確病變部位，活檢鉗推動(dòng)瘤體縫合固定。對(duì)胃底或胃體瘤體以超聲刀行脾胃、肝胃韌帶游離，胃腔外楔形切除胃結(jié)腸韌帶。以內(nèi)鏡支持下，楔形切除胃部腫瘤與鄰近組織。有必要胃切除者，行胃空腸吻合術(shù)，重建消化道。

腸道病變：利用內(nèi)鏡進(jìn)行大體積腫瘤定位，腹腔鏡進(jìn)行瘤體切除，并清掃淋巴組織。利用內(nèi)鏡無法完全摘除瘤體者，以腸鏡識(shí)別腸段，圈套住瘤體，若有穿孔或出血現(xiàn)象，對(duì)腸壁薄弱處縫合加固。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)一般情況，如手術(shù)時(shí)間、出血量、導(dǎo)管留置時(shí)間、排氣時(shí)間。（2）檢測(cè)應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)，如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）。（3）檢測(cè)免疫功能相關(guān)指標(biāo)，如CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。（4）統(tǒng)計(jì)術(shù)后不同階段疼痛評(píng)分，以VAS法進(jìn)行，分值高提示疼痛程度嚴(yán)重。（5）統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 比較患者手術(shù)一般情況

觀察組比照對(duì)照組手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中出血量、導(dǎo)管留置時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組患者（P＜0.05）。見表1。

表1 比較患者手術(shù)一般情況（±s）

表1 比較患者手術(shù)一般情況（±s）

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 導(dǎo)管留置時(shí)間（d） 排氣時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）觀察組 47 136.28±10.35 47.52±5.18 2.15±0.61 2.45±0.17 7.62±1.05對(duì)照組 47 108.54±10.27 98.26±10.24 4.65±1.25 4.15±1.07 9.54±1.21 t-13.043 30.313 12.322 10.757 8.216 P-＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 比較患者應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)

術(shù)前進(jìn)行應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)水平均無差異性，術(shù)后患者TNF-α、IL-6、CRP幾項(xiàng)指標(biāo)水平均有所升高，以對(duì)照組為參照，觀察組患者術(shù)后水平相對(duì)較低（P＜0.05）。見表2。

表2 比較患者應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)（±s）

表2 比較患者應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)（±s）

組別例數(shù) TNF-α（ng/L） IL-6（ng/L） CRP（mg/L）術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后觀察組 47 24.61±4.15 30.52±2.35 7.56±1.04 8.24±1.06 4.52±1.21 10.62±2.31對(duì)照組 47 24.06±4.21 34.26±2.08 7.46±1.24 9.05±1.26 4.50±1.23 14.58±2.16 t-0.638 8.170 0.424 3.373 0.079 8.584 P-0.525 ＜0.001 0.673 0.001 0.937 ＜0.001

2.3 比較患者免疫功能指標(biāo)

術(shù)前進(jìn)行免疫功能指標(biāo)檢測(cè)水平均無差異性，術(shù)后以對(duì)照組患者為參照，觀察組患者CD4+、CD4+/CD8+水平較高，CD8+指標(biāo)水平較低（P＜0.05）。見表3。

表3 比較患者免疫功能指標(biāo)（±s）

表3 比較患者免疫功能指標(biāo)（±s）

組別例數(shù) CD4+ CD8+ CD4+/CD8+術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后觀察組 47 52.62±6.14 42.26±5.06 35.15±4.05 39.52±5.32 1.32±0.15 1.15±0.21對(duì)照組 47 52.31±6.25 36.24±5.14 35.06±4.32 42.25±5.01 1.33±0.20 0.91±0.24 t-0.243 5.722 0.104 2.561 0.274 5.159 P-0.809 ＜0.001 0.917 0.012 0.785 ＜0.001

2.4 比較患者術(shù)后疼痛評(píng)分

以對(duì)照組患者為參照，觀察組患者在術(shù)后當(dāng)日、術(shù)后3d、術(shù)后1周幾個(gè)時(shí)段進(jìn)行疼痛程度測(cè)定，評(píng)分均明顯較低（P＜0.05）。見表4。

表4 比較患者術(shù)后疼痛評(píng)分[（±s），分]

表4 比較患者術(shù)后疼痛評(píng)分[（±s），分]

組別例數(shù) 術(shù)后當(dāng)日 術(shù)后3d 術(shù)后1周觀察組 47 3.26±1.05 2.75±1.14 1.62±0.58對(duì)照組 47 4.36±1.25 3.64±1.24 2.15±0.48 t-4.619 3.622 4.826 P-＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.5 比較患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

術(shù)后少數(shù)患者發(fā)生切口感染、腹腔感染、吻合口瘺、切口出血并發(fā)癥，觀察組的2.13%，明顯小于對(duì)照組12.77%（P＜0.05）。見表5。

表5 比較患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（n，%）

3 討論

外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展從最初實(shí)現(xiàn)對(duì)于多種疾病的有效治療，逐漸發(fā)展為更傾向于關(guān)注手術(shù)操作的創(chuàng)傷性以及患者治療后的安全性[5]。而此種目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，需要建立在微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展基礎(chǔ)之上。以胃腸道疾病患者的外科手術(shù)治療為例以往開腹手術(shù)治療基于創(chuàng)傷性較大且術(shù)中出血量較多，術(shù)后容易發(fā)生感染與出血等并發(fā)癥[6]。而相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，將直接影響患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量甚至于加重病情。為降低此類風(fēng)險(xiǎn)可利用微創(chuàng)外科技術(shù)降低手術(shù)對(duì)于患者機(jī)體創(chuàng)傷性，從而實(shí)現(xiàn)術(shù)后快速康復(fù)目標(biāo)[7]。內(nèi)鏡與腹腔鏡是現(xiàn)代臨床治療中常用微創(chuàng)技術(shù)，其作用在于明確病變部位與鄰近組織關(guān)系情況，為手術(shù)操作提供清晰術(shù)野，在小切口條件下確保手術(shù)操作順利完成[8]。

對(duì)于微創(chuàng)手術(shù)與開腹手術(shù)的治療，目前臨床實(shí)踐以及大量研究資料均已經(jīng)證實(shí)，兩種手術(shù)方式可達(dá)到相近的治療效果[9]。代表微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用并不會(huì)影響到患者疾病治療效果[10]。但在手術(shù)操作以及相關(guān)情況方面，微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用可呈現(xiàn)出諸多優(yōu)勢(shì)。觀察組比照對(duì)照組手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中出血量、導(dǎo)管留置時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組患者。在手術(shù)操作上，微創(chuàng)手術(shù)治療較為復(fù)雜，為此所需手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長。但在內(nèi)鏡與腹腔鏡技術(shù)下，可對(duì)患者做小切口手術(shù)，從而降低手術(shù)創(chuàng)傷性。同時(shí)基于微創(chuàng)手術(shù)操作中視野較大，可對(duì)病灶情況進(jìn)行全面檢測(cè)，有助于實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)操作而減少術(shù)中出血量。基于微創(chuàng)手術(shù)操作，對(duì)于患者創(chuàng)傷性較小，為此術(shù)后恢復(fù)快，可減少排氣時(shí)間與導(dǎo)管留置時(shí)間。

在手術(shù)治療安全性方面，對(duì)于胃腸疾病患者的外科手術(shù)治療中容易引起應(yīng)激反應(yīng)或免疫功能下降。本次研究結(jié)果顯示，術(shù)前進(jìn)行應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)水平均無差異性，術(shù)后患者TNF-α、IL-6、CRP幾項(xiàng)指標(biāo)水平均有所升高，以對(duì)照組為參照，觀察組患者術(shù)后水平相對(duì)較低。術(shù)前進(jìn)行免疫功能指標(biāo)檢測(cè)水平均無差異性，術(shù)后以對(duì)照組患者為參照，觀察組患者CD4+、CD4+/CD8+水平較高，CD8+指標(biāo)水平較低。開腹手術(shù)治療對(duì)于患者應(yīng)急水平與免疫功能的影響較大，而微創(chuàng)手術(shù)基于創(chuàng)傷性較小且術(shù)中出血量較低，不容易引發(fā)患者應(yīng)激反應(yīng)，且患者免疫功能下降水平明顯較低。免疫功能調(diào)查中CD4+屬于輔助性T細(xì)胞，能夠釋放出大量細(xì)胞因子，提升機(jī)體抗腫瘤能力。而CD8+屬于抑制性T細(xì)胞，可特異性殺傷靶細(xì)胞，實(shí)現(xiàn)清除病毒功能。兩項(xiàng)指標(biāo)的比值可進(jìn)行機(jī)體免疫狀態(tài)的評(píng)估，若比值失衡則代表存在免疫功能紊亂情況。基于對(duì)以上指標(biāo)的觀察證實(shí)了微創(chuàng)手術(shù)治療對(duì)于機(jī)體具有一定免疫功能保護(hù)作用。另外，以對(duì)照組患者為參照，觀察組患者在術(shù)后當(dāng)日、術(shù)后3d、術(shù)后1周幾個(gè)時(shí)段進(jìn)行疼痛程度測(cè)定，評(píng)分均明顯較低。術(shù)中切口大小如何以及術(shù)中出血量對(duì)于患者術(shù)后疼痛程度具有明顯影響，對(duì)比之下微創(chuàng)手術(shù)操作有助于降低患者術(shù)后疼痛程度。

對(duì)于外科手術(shù)治療的安全性，最為受到的關(guān)注是術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)問題。以往臨床所用開腹手術(shù)治療胃腸疾病，術(shù)后切口感染與出血以及腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)較高。對(duì)比之下，在內(nèi)鏡與腹腔鏡技術(shù)支持下進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療，可有效防控術(shù)中潛在并發(fā)癥。例如微創(chuàng)手術(shù)中視野清晰不存在盲區(qū)，而腹腔鏡的輔助應(yīng)用還具有視覺放大效應(yīng)，有助于進(jìn)行手術(shù)口吻合，進(jìn)而降低術(shù)后出血與吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，在胃腸手術(shù)中，以開腹手術(shù)對(duì)比，在內(nèi)鏡與腹腔鏡支持下的微創(chuàng)手術(shù)可極大降低創(chuàng)傷性，并預(yù)防感染與出血等潛在并發(fā)癥，對(duì)于實(shí)現(xiàn)患者術(shù)后早期恢復(fù)具有積極作用。