磁驚厥治療與無抽搐電痙攣治療抑郁發作的早期療效及對認知功能的影響

任艷萍 張俊巖 吳 涵 羅 炯 楊春林 馬 辛 姜 瑋*

(1.首都醫科大學附屬北京安定醫院精神科 精神疾病診斷與治療北京市重點實驗室&國家精神心理疾病臨床醫學研究中心，北京 100088；2.首都醫科大學人腦保護高精尖創新中心，北京 100069)

抑郁癥是常見重性精神疾病之一，全世界患病率為4.4%[1]，北京市抑郁癥時點患病率為3.31%，終生患病率為6.87%[2]。未來20年抑郁癥所致疾病負擔將高居首位[3]。抗抑郁藥是治療抑郁癥的主要手段，約56%的患者抗抑郁治療有效，但約44%的患者接受系統藥物和心理治療后癥狀仍存在[4]。抗抑郁藥起效較慢，約2～3周后起效[5]。無抽搐電休克(modified electroconvulsive therapy，MECT)是治療抑郁癥的有效方法，其緩解率在40%～70%之間，且起效較快，治療3次后即可起效，是治療抑郁癥自殺等急性危重癥狀的首選治療手段[6-7]。遺憾的是，MECT影響患者認知功能，特別是記憶功能。因此，MECT的臨床應用范圍受到限制[8-9]。

磁驚厥療法(magnetic seizure therapy，MST)是近年來新興的抗抑郁物理治療方法[10-11]，其原理是采用高頻強脈沖磁場持續刺激大腦皮質并誘發驚厥發作[8]。數項研究[12-13]證明，MST與MECT抗抑郁治療效果基本相當，且對患者認知功能影響較小。但是，關于MST治療抑郁癥早期治療效果及對認知功能的影響對認知功能影響的研究報道較少。

本研究旨在比較MST與MECT治療抑郁發作的早期治療效果及對認知功能的影響，為MST在臨床中的應用提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為2017 年3 月至2018 年9 月在首都醫科大學附屬北京安定醫院門診或住院的抑郁發作患者。入組標準：①年齡18～60 歲，男女均可；②符合《美國精神障礙診斷與統計手冊第四版》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，Fourth Edition，DSM-Ⅳ)抑郁發作診斷標準[14]；③漢密爾頓抑郁量表-17 項(Hamilton Depression Rating Scale，17-Item，HAMD-17)評分≥17 分；④臨床醫師推薦行MECT；⑤患者服用5-羥色胺再攝取抑制劑，且在治療期間抗抑郁藥物種類和劑量不變。排除標準：①伴有嚴重軀體疾病或腦器質性疾病，近期頭部外傷等；②近1個月內接受過MECT或重復經顱磁刺激治療者；③對麻醉藥或肌松藥過敏者；④體內有金屬植入物(如心臟起搏器等)者；⑤妊娠或計劃妊娠者。

符合入組標準的患者根據患者或法定監護人意愿，分為兩組，一組接受MST治療，另一組接受MECT治療。本研究經首都醫科大學附屬北京安定醫院醫學倫理委員會批準[倫理批件號為：(2016)科研第(91)號-2016123FS-2]。所有被試或監護人簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 MST治療

MST治療采用刺激器為英國Magstim公司生產的磁驚厥治療儀，刺激線圈為圓形，直徑130 mm。治療部位為根據國際10-20 系統，刺激線圈定位于電極CZ 的頂點。刺激頻率為100 Hz，刺激強度為100%最大輸出強度。

1.2.2 MECT治療

MECT治療采用醒脈通電抽搐治療儀(美國Somatics Thymatron?公司)進行治療。治療部位為雙額葉，采用年齡半量法確定刺激強度[15]。

MST和MECT治療次數均為6次，患者在第1、2、3、5、7和9天接受治療。兩組均使用丙泊酚(1.0 mg/kg)誘導全身麻醉，琥珀膽堿(男性：0.5 mg/kg；女性：0.4 mg/kg)誘導肌肉松弛。

1.3 臨床癥狀及認知功能評估

由經過培訓的2 名主治或以上職稱的精神科醫師進行臨床癥狀評估。評估者對分組情況不知曉。評估量表包括HAMD-17、漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Rating Scale，HAMA)。采用重復成套神經心理狀態測驗(the Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status，RBANS)進行認知功能評估。評估時間點包括基線，治療3次后，治療6次后。

1.4 臨床療效及認知功能變化評定標準

根據治療3次后HAMD-17總分的減分率評定早期治療效果，治療6次后評估治療效果。RBANS治療3次后及治療6次后的分值變化為認知功能評定標準。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 患者社會人口學資料及臨床癥狀和認知功能特征

本研究共篩選52名患者，其中6名患者未達到入選標準(HAMD<17)，1名患者疑似腦出血未納入研究，共45例患者接受治療，其中18例接受MST治療，27例接受MECT治療。入組患者均完成6次MECT/MST治療，無脫落，均成功誘發癲癇發作。

MST組與MECT組患者基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 MST組和MECT組基線特征比較

2.2 MST組和MECT組治療前后臨床癥狀評分比較

雙因素重復測量方差分析顯示，兩組間HAMD-17、HAMA、臨床總體印象量表(Clinical Global Impression Scale，CGI)-S、CGI-I評分差異均無統計學意義(P組間>0.05)，其中HAMD-17、HAMA、CGI-S評分均隨治療時間的延長逐漸降低(P時間<0.05)，表明兩種治療方法對HAMD-17、HAMA、CGI-S評分均有影響，且作用接近。詳見表2。

2.3 MST組與MECT組治療前后認知功能評分比較

雙因素重復測量方差分析顯示，兩組MMSE評分治療前后比較，差異無統計學意義(P時間>0.05)，且各時點組間差異亦無統計學意義(P組間>0.05)。而兩組RBANS總分，均隨治療時間延長逐漸升高(P時間<0.05)；各時點，MST組RBANS總分高于MECT組，組間差異有統計學意義(P組間<0.05)，且隨時間延長，MST的治療效應組間增大(P交互<0.05)。詳見表2。

表2 MECT組與MST組治療3次和6次后臨床癥狀評分及認知功能比較

2.4 MST組和MECT組治療前后HAMD減分率比較

治療3次后，HAMD減分率MST組為52.15%±28.48%，MECT組為53.28%±21.75%，兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。治療6次后MST組HAMD減分率為68.10%±26.80%，MECT組為68.46%±26.64%，兩組相比差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 MST組和MECT組治療3次后和治療6次后HAMD-17減分率比較

3 討論

本研究對MST和MECT治療抑郁發作的早期治療效果和對認知功能的影響進行了比較。結果顯示，治療3次和治療6次后，MST對抑郁癥狀的改善與MECT相比，差異無統計學意義。治療3次后兩組HAMD-17減分率均在52%以上，治療6次后兩組減分率均在68%以上，兩組早期治療效果和治療結束時療效相當。

既往研究[16-17]關于MST和MECT對認知功能的影響仍存在爭議，特別是哪些認知維度受到影響尚不明了。本研究對MST和MECT對患者認知功能及不同認知維度的影響進行了研究，包括記憶力、空間結構、注意力、言語功能等。結果顯示，治療3次后兩組對認知功能的影響差異無統計學意義；治療6次后，MST對認知功能特別是即刻記憶和延遲記憶的影響優于MECT組，其他認知功能維度兩組之間差異無統計學意義。該結果表明抽搐治療對抑郁患者認知功能的影響不是廣泛性的，主要是對記憶的維度產生影響。

MST對認知功能的影響與MECT存在差異，這可能與MST對大腦功能的影響不同于MECT有關。與MECT相比，MST在大腦皮質的表面產生誘發電流，并選擇性地刺激局部大腦皮質，而不會影響大腦深部的核團[18]。MST通過磁場誘發局部皮質腦區發生抽搐，主要為刺激區域受到直接影響，對深部腦區的影響主要是通過解剖連接和功能連接間接實現的。Lisanby等[19]發現MST的磁刺激沒有到達海馬，這意味著它可能對記憶沒有不良反應。相反，MST可以促進記憶改善，數項研究[8，19-20]有相似的發現。MECT對腦區的影響是由全腦誘發的癲癇發作引起，對深部腦區的影響既有直接影響，也有間接影響。這說明，MST和MECT對認知功能的影響主要是涉及記憶功能，該認知維度與對深部腦區功能的影響有關，特別是海馬。MST由于對深部腦區無直接影響，故對記憶功能無不良影響甚至有改善作用。在療效方面，MST與MECT的治療效果與對刺激處皮質功能的影響有關，由于焦慮癥狀與抑郁癥狀均與額葉及額頂葉功能連接異常有關，故MST與MECT均通過影響額頂葉功能改善抑郁癥狀和焦慮癥狀。

本研究顯示，MST與MECT治療6次后的治療效果與治療3次后的治療效果相關，說明治療3次后的早期起效情況是治療結束時治療效果的預測因素，這是選擇是否繼續治療的重要依據，在未來的研究中可擴大樣本量進行研究。

本研究也存在一些局限性。首先，這是一項初步研究，研究樣本量較小，未來需要擴大樣本量進行研究。其次，本研究的MST及MECT分組為非隨機分組。第三，對認知功能的評估為短期認知功能的影響，未來可開展更大樣本的、長期隨訪和高質量的隨機對照研究。

本研究表明MST在早期起效方面與MECT相當，是一種有效的抑郁癥治療方法，且對認知功能有改善作用。治療3次后的治療效果與治療6次后的治療效果相關，在未來的研究中，可進一步探討早期起效可否作為MST治療效果的預測因素。本研究為MST在抗抑郁治療中的早期治療效果和認知功能影響提供了證據。