循環NRG4水平與糖尿病患者微血管病變風險的相關性*

關 平，李研研，楊 欣，梁 瑤，邢一丹

河北省滄州市人民醫院內分泌代謝科，河北滄州 061000

相比無微血管病變者，糖尿病微血管病變(DMC)死亡風險成倍增加[1]。因此，早期識別DMC的發生是2型糖尿病管理中的關鍵環節。最新理念認為，脂肪組織是一種代謝器官，不僅儲存多余能量，也充當內分泌器官的角色，分泌多種生物活性物，調節代謝穩態[2]。相關研究顯示，ErbB4基因多態性與肥胖、2型糖尿病和DMC有關，而神經調節蛋白4(NRG4)可結合ErbB/HER家族酪氨酸激酶，參與多種生物過程的調控，這提示NRG4/ErbB4信號在代謝并發癥的發生中起重要作用[3]。當前證據表明，脂肪組織中NRG4表達降低可能與小鼠和人類的糖耐量異常有關[3-4]；在動物模型中，NRG4可對食物誘導的胰島素抵抗起保護作用[5]；NUGROHO等[6]研究顯示，循環NRG4水平降低與氧化應激和炎癥等因素有關，這讓循環NRG4水平是否與DMC發生風險有關逐步受到關注，故筆者團隊對循環NRG4水平與DMC發生風險的相關性展開研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年5月至2019年5月本院收治的220例2型糖尿病患者為研究對象。納入標準：(1)符合2型糖尿病診斷標準[7]，出現典型糖尿病癥狀且空腹血糖≥7.0 mmoL/L和(或)餐后2 h血糖或隨機血糖≥11.1 mmol/L；(2)年齡18～70歲；(3)入組前未出現DMC；(4)糖尿病病程1～5年。排除標準：(1)合并嚴重感染、腫瘤、糖尿病急性并發癥；(2)1型糖尿?。?3)繼發性糖尿病。本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1治療方法 予以糖尿病相關知識宣教，繼續予以口服降糖藥(雙胍類、阿卡波糖類等)、胰島素(中效人胰島素、長效胰島素類似物等)注射或聯合治療，根據血糖水平調整用藥劑量。予以血管緊張素轉換酶抑制劑控制血壓，予以他汀類藥物降低血脂。

1.2.2一般資料收集 收集年齡、性別、體質量指數、降糖方案、合并用藥、吸煙、糖尿病家族史等資料。

1.2.3生化檢查資料 抽取患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min離心10 min后分離血清，采用邁瑞2800全自動生化儀檢測空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹c肽、空腹胰島素(FINS)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、載脂蛋白A和載脂蛋白B、尿酸(UA)、循環NRG4水平等生化指標；根據穩態模型評估胰島素抵抗指數(HOMA-IR)，HOMA-IR=FPG×FINS/22.5。佩戴專業型回顧式動態葡萄糖監測系統(ipro2型)監測全天血糖波動情況，分析平均血糖波動幅度(MAGE)、HbA1c變異系數(HbA1c-CV)。

1.2.4微血管病變診斷 (1)視網膜病變：以眼底照相為依據分為單純期和增生期；(2)神經病變：采用神經傳導速度進行檢測，其中存在明顯周圍神經病變的臨床和(或)電生理的證據；(3)糖尿病腎病參照指南標準[8]，連續6個月內尿液檢查有兩次尿微量蛋白(采用免疫散射比濁法測定)在30～300 μg/24 h，排除其他可能的腎臟疾病。出現以上任意一種微血管病變即為DMC。

1.3隨訪 每月定期門診隨訪，截止時間為2021年5月1日，以發生DMC為隨訪終點。

2 結 果

2.1隨訪結果 截至2021年5月1日，共4例失訪，最終納入216例研究對象。DMC組88例，其中患有視網膜病變的患者88例(40.74%)，糖尿病腎病40例(18.52%)，神經病變26例(12.04%)。非DMC組128例。

2.2一般資料對比 DMC組糖尿病病程高于非DMC組(P<0.05)，其余指標對比差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料對比

組別n高血壓史[n(%)]降糖方案[n(%)]口服降糖藥胰島素注射口服降糖藥聯合胰島素注射合并用藥[n(%)]DMC組8825(28.41)40(45.45)31(35.23)17(19.32)24(27.27)非DMC組12845(35.16)65(50.78)42(32.81)21(16.41)38(29.69)t/χ21.0840.6460.149P0.2980.7240.700

2.3生化指標對比 兩組載脂蛋白B、HbA1c、HOMA-IR、MAGE、HbA1c-CV、循環NRG4水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)，其余生化指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組生化指標對比

組別n胰島功能指標空腹c肽(ng/mL)HOMA-IR其他生化指標MAGE(mmol/L)HbA1c-CV(%)UA(μmol/L)循環NRG4(pg/mL)DMC組881.88±0.425.10±0.644.74±1.241.43±0.23296.20±74.131.54±0.40非DMC組1282.00±0.534.40±0.753.18±0.941.29±0.22279.26±60.291.97±0.49t1.8527.3599.9924.4741.7777.075P0.065<0.001<0.001<0.0010.077<0.001

2.4糖尿病患者發生DMC的影響因素分析 Logistic回歸分析顯示，高HOMA-IR、HbA1c、MAGE、HbA1c-CV為糖尿病患者發生DMC的危險因素(P<0.05)；低循環NRG4水平為糖尿病患者發生DMC的保護因素(P<0.05)，見表3。

表3 糖尿病患者發生DMC的影響因素分析

2.5循環NRG4水平與糖尿病患者DMC發生風險的相關性 限制性立方樣條圖顯示，循環NRG4水平與DMC發生風險呈顯著非線性關系(χ2=12.190，P<0.05)，見圖1。

注：圖中實線為不同循環NRG4水平下糖尿病患者DMC發生風險的OR值；陰影為OR值的95%CI；虛線為參考線，即OR值為1，表示循環NRG4水平與DMC發生無關。圖1 循環NRG4水平與糖尿病DMC發生風險間關系的限制性立方樣條圖

3 討 論

目前認為由脂肪作為特殊內分泌細胞產生的多種激素和細胞因子在維持體內能量平衡中扮演重要角色，對微血管病變的形成可能起到重要作用[9-10]。NRG4是表皮細胞生長因子家族成員，在心臟及脂肪組織中均存在表達，可通過激活ErbB3/ErbB4促進絡氨酸激酶磷酸化信號傳導通路[11-12]。既往關于NRG4的研究多集中于肥胖或新診斷的糖尿病中，一項NRG4敲除小鼠的研究中報道，NRG4缺乏導致飲食誘導的肥胖后葡萄糖不耐受和胰島素抵抗增加，高脂肪飲食誘導或瘦素缺乏的肥胖小鼠中NRG4基因水平較低[13]；在人類研究中發現，在糖耐量受損和2型糖尿病患者的皮下和內臟脂肪組織中，NRG4 mRNA水平顯著減低，此外，NRG4 mRNA或循環NRG4水平與代謝綜合征呈負相關，這讓循環NRG4水平成為潛在生物標志物[14]。

本研究隨訪觀察2年，DMC患者占比為40.74%，稍高于既往研究結果[15]，可能與納入吸煙史、合并高血壓的比例高，其次僅納入2型糖尿病患者有關。另外，DMC組糖尿病病程、載脂蛋白B、HbA1c水平明顯高于非DMC組(P<0.05)，但糖尿病病程未納入多因素分析，與本研究納入患者糖尿病的病程5年以內，病程相對較短有關；而載脂蛋白B雖納入回歸方程中，但對DMC的發生無影響(P>0.05)，其可能原因為載脂蛋白B是動脈粥樣硬化發生風險的有效預測指標，在糖尿病患者大血管病變風險中具有一定作用。

既往研究已證實短期血糖變異性增大將造成靶器官損傷風險增加[16]。KATAOKA等[17]利用動態血糖監測技術證實了2型糖尿病患者MAGE升高是引起體內脂質過氧化增加的主要因素；一項對3 232例無心血管疾病的2型糖尿病患者的觀察性研究顯示，血糖波動與10年心血管疾病風險具有相關性，高水平MAGE是10年心血管疾病發生風險的獨立預測因子[18]；另一項對3 424例糖尿病患者進行為期10年的觀察性隊列研究顯示，高HbA1c變異性與全因死亡率風險和微血管病變風險增加相關[19]；ORSI等[20]認為HbA1c-CV是預測糖尿病并發癥發生的獨立預測因子。本研究結果顯示，HOMA-IR、MAGE、HbA1c、HbA1c-CV為DMC發生的危險因素，其可能原因為血糖波動性增加可損傷機體循環系統和動脈壁，引發內皮功能紊亂，同時HbA1c在細胞內積累可加重內皮功能障礙，引發器官損傷，進而導致微血管病變發生。

神經調節素已被證明可通過上調GLUT1和GLUT3來調節肌肉組織的葡萄糖攝取過程，NRG4作為單一的跨膜蛋白，其蛋白水解的部位存在于表皮生長因子樣結構域和跨膜蛋白之間，被金屬蛋白酶水解后，可隨NRG4在細胞膜中脫落，以調節葡萄糖和脂質代謝[21]。循環NRG4在肥胖患者中高表達，可以減輕慢性炎癥和改善肥胖引起的胰島素抵抗，而肥胖增加了2型糖尿病、心血管疾病的發生的風險，這也是全球范圍內肥胖患者死亡的主要原因[22]；動物實驗顯示[23]，當喂食高脂肪飲食時，在肝臟和脂肪組織中特異性過度表達NRG4的小鼠體質量增加明顯少于對照組，并且胰島素敏感性、脂質代謝改善明顯；YAN等[24]研究發現，糖尿病周圍神經病變患者的循環NRG4水平降低，循環NRG4預測糖尿病周圍神經病變的最佳臨界值為1.58 ng/mL(靈敏度為90.91%)；一項薈萃分析全面評估循環NRG4水平與糖尿病發生風險和葡萄糖相關/非葡萄糖相關參數的關聯[25]，說明NRG4水平在人體代謝中具有重要性；本研究中循環NRG4水平為DMC發生風險的保護因素，其可能與NRG4可刺激胰島細胞釋放胰島素，并控制代謝應激條件下肝臟脂質的合成有關。

綜上所述，循環NRG4水平與糖尿病患者DMC發生風險相關。本研究也存在一定的不足，首先，未持續追蹤患者DMC發生過程中各生化指標和循環NRG4水平的變化；其次，樣本量相對較少，僅觀察NRG4水平與DMC發生風險間的關系，對于DMC病情的嚴重程度和NRG4間的關系，仍需進一步探究。