纖維蛋白(原)降解產物與D-二聚體最適比例可信區間的探討*

黃珣鋇，劉超男，凌莉琴，廖 娟，周 靜

四川大學華西醫院實驗醫學科，四川成都 610041

纖維蛋白(原)降解產物(FDP)是纖溶酶降解纖維蛋白原和纖維蛋白形成的產物，為纖維蛋白原降解產物(FgDP)和纖維蛋白降解產物(FbDP)的統稱[1-2]。D-二聚體(D-D)是纖溶酶介導的交聯纖維蛋白降解的最終產物[3]，由兩個共價結合的纖維蛋白D結構域組成[4-5]。臨床上常聯合檢測FDP和D-D，來判斷某些由于凝血和纖溶失衡而導致的疾病，理論上D-D是FDP的一部分[2]，FDP 水平應大于 D-D 水平，當出現D-D水平大于FDP水平的情況時(即FDP與D-D比例倒置)，可能是由于D-D假陽性或者FDP假陰性造成，近年來已經有多篇文獻報道了D-D假陽性的現象，并給出了相應的解決措施[4,6-8]。依據其生成原理，兩者之間應存在某種比例關系，超出比例范圍時需警惕FDP假陽性或者D-D假陰性，這種情況如何界定成為了擺在檢驗醫師面前的一道難題，且目前尚缺乏相關的研究探索FDP/D-D的最適比例。本研究旨在通過大樣本數據分析FDP/D-D的最適比例可信區間(CI)，以幫助檢驗醫師發現FDP和(或)D-D假陽(陰)性樣本，并排除可能干擾FDP和(或)D-D檢測的潛在影響因素，力求得到相對準確的檢驗結果，進一步優化臨床報告質量，提高臨床醫生和患者滿意度。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析四川大學華西醫院2019年1月至2020年12月同時進行FDP和D-D檢測的報告206 879份，作為FDP/D-D最適比例CI建立組。納入標準：FDP和D-D均在線性范圍內(FDP在2.5～80 μg/mL；D-D在0.16～5.16 μg/mL FEU)。排除標準：FDP和D-D同時位于正常參考范圍以內的樣本，即FDP<5 μg/mL，D-D<0.5 μg/mL FEU。選取四川大學華西醫院2021年3月同時進行FDP和D-D檢測的樣本1 022例，作為最適比例CI驗證組。排除標準：FDP和D-D同時位于正常參考范圍以內的樣本，即FDP<5 μg/mL，D-D<0.5 μg/mL FEU。

1.2儀器與試劑 儀器為日本Sysmex公司CS5100全自動凝血分析儀，D-D檢測試劑盒(INNOVANCE D-Dimer)由德國Siemens公司生產，檢測原理為免疫比濁法；FDP測定試劑盒(配套試劑，Latex Test BL-2 P-FDP)購自日本BIOLINKS CO.,LTD公司，檢測原理為免疫比濁法。建立組和驗證組使用的D-D和FDP試劑批號有所不同，批號更換前均進行新舊批號比對，比對驗證通過后方可使用；樣本檢測當日，D-D和FDP室內質控均在控。FDP檢測試劑盒(驗證試劑)換用其他廠家檢測試劑，檢測原理為乳膠增強免疫比濁法，樣本檢測當日，FDP室內質控在控。

1.3方法

1.3.1FDP/D-D最適比例CI的建立 將建立組數據按照D-D水平分為以下3組：<0.5 μg/mL FEU組、0.5～<2.5 μg/mL FEU組和≥2.5 μg/mL FEU組，建立3個組的95%CI，區間以內的樣本定義為正常比值樣本；區間以外的樣本定義為異常比值樣本，可能由于FDP和(或)D-D出現假陽(陰)性造成。

1.3.2FDP/D-D最適比例CI的驗證 稀釋法：對驗證組中FDP≥5 μg/mL和D-D≥0.5 μg/mL FEU的樣本均采用機內稀釋模式進行稀釋，根據FDP和D-D稀釋前后結果分別計算FDP和D-D結果的偏差，偏差=(稀釋后-稀釋前)/稀釋前×100%，偏差絕對值(|偏差|)>15%[1/2總允許誤差(TEa)]則認為差異具有統計學意義。更換驗證試劑法：雖然稀釋前后結果|偏差|<15%，但FDP/D-D超過最適比例CI且結合臨床信息高度懷疑FDP假陽性的樣本，更換FDP驗證試劑后重新檢測。將稀釋法|偏差|>15%和更換驗證試劑后FDP/D-D位于最適比例CI的樣本均定義為陽性樣本。采用效能指標(靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值)評價本研究建立的最適比例CI在驗證數據中發現陽性樣本能力。

2 結 果

2.1FDP/D-D最適比例CI的建立 將建立組206 879例數據分為3組，3組數據FDP/D-D的分布及最適比例CI見表1。

表1 各組FDP/D-D的最適比例CI

2.2驗證組線性范圍內樣本FDP/D-D最適比例CI驗證情況及效能評價 驗證組中767例樣本FDP、D-D均位于線性范圍以內，但3個組別中分別有60.00%(3/5)、4.37%(25/572)和8.95%(17/190)樣本FDP/D-D不在已建立的相應組別FDP/D-D最適比例CI。在FDP/D-D異常樣本中分別有100.00%(3/3)、24.00%(6/25)和29.41%(5/17)樣本為陽性樣本，見表2。其中有5例樣本FDP/D-D明顯增高，見表3。雖然FDP稀釋前后|偏差|<15%，但進一步了解患者無肝腎功能異常、無異常出血和血栓表現、無纖溶異常家族史，故更換FDP驗證試劑重新檢測FDP，結果明顯降低。

表2 線性范圍內FDP/D-D最適比例CI驗證情況及效能評價

表3 FDP/D-D明顯增高的5例樣本情況

2.3驗證組超線性范圍樣本FDP/D-D最適比例CI驗證情況及效能評價 驗證組中有255例樣本超過檢測范圍，根據D-D≥2.5 μg/mL FEU時FDP/D-D最適比例CI，該群樣本中有26.27%(67/255)樣本FDP/D-D異常，異常的樣本中有83.58%(56/67)的陽性樣本，16.42%(11/67)的陰性樣本。對于線性范圍以外的結果即使FDP/D-D正常，仍有35.11%(66/188)的陽性樣本漏檢。采用FDP/D-D范圍判斷樣本是否正常的靈敏度為45.90%(56/122)，特異度為91.73%(122/133)，陽性預測值為83.58%(56/67)，陰性預測值為64.89%(122/188)。

2.4D-D和FDP檢測流程圖及處置建議 根據本研究，本課題組推薦使用以下流程判斷和處置FDP和D-D結果，見圖1。

注：*D-D檢測線性范圍上限依據各實驗室檢測試劑品牌不同、批號不同自行確立。圖1 D-D和FDP檢測流程圖及處置建議

3 討 論

D-D是交聯纖維蛋白在纖溶酶作用下的降解產物，FDP是纖維蛋白(原)的降解產物，兩者聯合檢測有助于鑒別原發性纖溶亢進和繼發性纖溶亢進，同時FDP和D-D作為纖溶標志物也用于彌散性血管內凝血(DIC)的診斷[9-10]。目前，臨床上用于檢測FDP和D-D的方法較多，包括乳膠凝集法、酶聯免疫吸附法(ELISA)、免疫膠體金法、免疫比濁法等[11]。其中，免疫比濁法有著操作簡便快速、靈敏度高、定量準確等優點，已廣泛應用于多種全自動凝血分析儀[12]，其檢測原理基于抗原抗體反應，抗原抗體比例失調、膽紅素[13]、異嗜性抗體[14]、類風濕因子[8]或其他蛋白[15]等干擾均可能影響檢測準確性，導致假陽性結果，從而影響臨床醫生的診斷，延誤患者的病情。本研究通過對大量歷史數據的回顧性分析，建立了FDP/D-D最適比例CI，以幫助臨床發現潛在的影響因素最終降低干擾獲得相對準確的檢測結果。

由于D-D水平的高低會導致FDP/D-D范圍的差異較大，且D-D不同水平在國際血栓與止血學會(ISTH)的DIC診斷中積分不同[9-10]，同時結合D-D在靜脈血栓栓塞(VTE)疾病中的陰性排除標準D-D<0.5 μg/mL FEU，本研究分別以0.5 μg/mL FEU和2.5 μg/mL FEU的D-D水平將數據分為低、中、高3個組別建立FDP/D-D最適比例CI。

FDP和D-D的定量檢測方法使其檢測結果與稀釋倍數呈現一定的比例關系，當存在干擾物質時，稀釋可降低部分干擾因素，使其比例關系消失，稀釋后結果更接近樣本的真實值。本研究利用FDP和D-D稀釋前后的偏差是否超過TEa的1/2(均為15%)作為評價是否存在稀釋效應的標準，當稀釋法無效時，再采用更換不同檢測系統或檢測試劑等方法解決。

對于檢測結果位于線性范圍以內的數據，本研究建議FDP和D-D同時位于正常參考范圍以內時無須比例驗證，在數據統計時亦已剔除。根據已建立的FDP/D-D區間，驗證數據位于線性范圍以內且FDP/D-D正常的722例樣本中，僅有5例(0.69%)陽性樣本被遺漏，特異度可達95.86%；比值異常的45例樣本中有14例陽性標本，靈敏度為73.68%。但需要注意的是，并非所有陽性樣本都可以通過稀釋發現。本研究樣本中，有5例樣本FDP/D-D增高明顯，但FDP稀釋前后|偏差|<15%，根據該檢測結果提示患者存在原發性纖溶亢進。經查閱患者病歷，5例患者肝、腎功能均正常、無異常出血表現、無纖溶異常家族史。結合FDP檢測原理，考慮到FDP包含的纖維蛋白降解片段長短不一，不同品牌試劑所包被的單克隆抗體針對的抗原靶位會存在不同，對應檢出的FDP片段(X、Y、D、E等碎片)也會有所差異。當患者體內存在一些與被檢物質活性相似但化學結構不同的物質時，容易造成假陽性的結果[16]，此時稀釋法不能有效降低此類干擾，應更換不同品牌的FDP試劑重新檢測。更換檢測試劑后，該5例樣本的FDP結果明顯降低，若僅依據線性范圍來判斷結果的準確性，很容易將此類FDP假性增高的樣本漏檢，發放不正確的報告，讓臨床醫生做出原發性纖溶亢進的誤診結果，導致不當的診療。依據本研究建立的FDP/D-D最適比例CI給出以下處理建議：對于FDP和D-D均位于線性范圍的樣本，當D-D<0.5 μg/mL FEU，FDP/D-D>40.00時，建議更換不同廠家FDP試劑驗證；當D-D為0.5～<2.5 μg/mL FEU，FDP/D-D>7.25時，FDP假陽性可能性較大，但不排除弱的干擾因素影響，此時建議更換不同廠家FDP試劑或對FDP和D-D進行稀釋；當D-D為2.5～<5.16 μg/mL FEU時，若FDP/D-D<1.47則D-D假陽性可能性大，建議對D-D進行稀釋；若FDP/D-D>3.94則FDP假陽性可能性較大，建議對FDP和D-D進行稀釋。

由于部分實驗室使用的D-D試劑線性范圍較窄，臨床中采用了延長D-D檢測標準曲線的方法，通過人為增加D-D線性范圍來減少臨床稀釋復檢的頻率，對此，本研究也進行了相關驗證。在驗證組中有255例樣本FDP或D-D位于線性范圍外，通過對上述樣本進行稀釋發現，比值正常的188例樣本中仍有66例陽性樣本漏檢，但是驗證組FDP和D-D位于線性范圍內的767例樣本中僅5例漏檢，進一步提示使用延長檢測標準曲線的方法獲得的檢測結果不準確，由此計算得到的FDP/D-D會降低發現FDP和(或)D-D結果異常的陰性預測值(由99.31%降至64.89%)。故當FDP或D-D檢測結果超過標準曲線的線性范圍時，應該對所有樣本稀釋后再進行檢測，否則可造成FDP和(或)D-D假陽(陰)性，更可能導致FDP和(或)D-D的檢測錯誤。

綜上所述，聯合檢測FDP和D-D，同時結合FDP/D-D更有利于辨別兩者檢測結果的準確性。當FDP和D-D均位于線性范圍以內時，可以參照不同D-D水平對應的最適比例CI發現FDP/D-D異常的樣本，并采取相應處理措施，及時糾正FDP假性增高的情況；而當FDP或D-D位于線性范圍以外時，利用人為增加D-D線性范圍的方式獲得的結果可能較真值偏差較大，建議通過稀釋使其位于線性范圍以內再行判斷，可以較好地發現FDP和(或)D-D假陽(陰)性樣本，避免由于檢測結果的不準確，延誤臨床診療。