左束支起搏在心室起搏依賴(lài)患者埋藏式心臟復(fù)律除顫器植入術(shù)中應(yīng)用的可行性和有效性分析

馬彥卓，楊茜，陳瑜，齊書(shū)英

埋藏式心臟復(fù)律除顫器（implantable cardioverterdefibrillator，ICD）植入術(shù)常規(guī)采用右心室（right ventricular，RV）心尖部起搏，然而此種起搏方式不符合生理性起搏，易導(dǎo)致心功能惡化，并可能誘發(fā)起搏相關(guān)心肌病，因而對(duì)于需要高比例心室起搏的患者，雙心室起搏（biventricular pacing，BVP）優(yōu)于右心室起搏（right ventricular pacing，RVP），其可部分實(shí)現(xiàn)雙心室同步起搏［1］，是心臟再同步治療除顫器（cardiac resynchronization therapy defibrillator，CRT-D）植入術(shù)中的常規(guī)技術(shù)，但BVP也可能導(dǎo)致QRS波時(shí)限（QRS duration，QRSd）＜130 ms的患者出現(xiàn)心臟收縮不同步，增加其心功能下降的風(fēng)險(xiǎn)［1］。左束支起搏（left bundlebranch pacing，LBBP）和希氏束起搏（his-bundle pacing，HBP）可實(shí)現(xiàn)心臟電傳導(dǎo)和機(jī)械運(yùn)動(dòng)同步，是一種較為符合生理性起搏的起搏方式［2-4］。臨床研究表明，與RVP和BVP相比，LBBP和HBP可使QRSd明顯縮短，患者臨床預(yù)后明顯改善［5］。因此，LBBP和HBP可在常規(guī)ICD植入術(shù)中替代RVP或BVP。但是，對(duì)于希氏束以下傳導(dǎo)障礙患者，HBP成功率偏低［3，6］。研究表明，LBBP是一種更合適的起搏模式，與HBP相比，其具有較高的成功率和較好的臨床療效［7］。本研究旨在分析LBBP在心室起搏依賴(lài)患者ICD植入術(shù)中應(yīng)用的可行性和有效性，以期為L(zhǎng)BBP在ICD植入術(shù)中的臨床應(yīng)用提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年5月至2020年10月由中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八〇醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)生行ICD植入術(shù)的6例心室起搏依賴(lài)患者為研究對(duì)象，其中3例來(lái)自深圳市醫(yī)院、1例來(lái)自邯鄲市中心醫(yī)院、1例來(lái)自石家莊市第三醫(yī)院、1例來(lái)自中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八〇醫(yī)院。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合ICD植入術(shù)適應(yīng)證［8］且為心室起搏依賴(lài)（預(yù)計(jì)心室起搏比例＞40%）；（2）符合心力衰竭或惡性心律失常或癥狀性心動(dòng)過(guò)緩的診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死者；既往植入心臟起搏器者；存在意識(shí)障礙或行為能力受限無(wú)法配合本研究者。本研究根據(jù)《赫爾辛基宣言》的原則進(jìn)行實(shí)施，并經(jīng)中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八〇醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患者均對(duì)本研究知情同意。

1.2 手術(shù)方法 記錄患者12導(dǎo)聯(lián)心電圖和腔內(nèi)電生理圖，通過(guò)左腋靜脈或左鎖骨下靜脈送入希氏束鞘管（C315，美國(guó)美敦力公司）和Medtronic 3830起搏導(dǎo)線(xiàn)（SelectSecure，美國(guó)美敦力公司），根據(jù)標(biāo)測(cè)的希氏束電位，確定希氏束區(qū)域作為解剖標(biāo)志，從希氏束到心尖劃線(xiàn)，以距離希氏束1.0～1.5 cm的位置作為L(zhǎng)BBP的起始點(diǎn)，推送Medtronic 3830起搏導(dǎo)線(xiàn)［10］，在Medtronic 3830起搏導(dǎo)線(xiàn)垂直旋入室間隔（interventricular septum，IVS）期間監(jiān)測(cè)V1導(dǎo)聯(lián)QRS形態(tài)（從帶有切跡的“w”形轉(zhuǎn)變?yōu)橛沂鲗?dǎo)阻滯形態(tài)［4，11-12］），測(cè)試起搏參數(shù)（起搏閾值、導(dǎo)線(xiàn)阻抗和R波振幅）達(dá)標(biāo)后完成LBBP。植入單腔ICD患者的LBBP導(dǎo)線(xiàn)插入RV IS-1連接器端口，除顫導(dǎo)線(xiàn)插入RV DF-1端口；植入雙腔ICD患者的LBBP導(dǎo)線(xiàn)插入RV IS-1連接器端口，除顫導(dǎo)線(xiàn)插入RV DF-1端口，心房導(dǎo)線(xiàn)插入心房端口。

1.3 觀察指標(biāo) （1）基線(xiàn)資料。收集患者基線(xiàn)資料，包括性別、年齡、心電圖表現(xiàn)〔左束支傳導(dǎo)阻滯（left bundlebranch block，LBBB）、右束支傳導(dǎo)阻滯（right bundlebranch block，RBBB）、竇房結(jié)功能障礙、房室傳導(dǎo)阻滯（atrioventricular block，AVB）、室性心動(dòng)過(guò)速（ventricular tachycardia，VT）、頻發(fā)室性期前收縮（ventricular premature beats，VPB）、心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，AF）〕、合并癥〔心源性猝死（sudden cardiac death，SCD）、心肌梗死、高血壓、糖尿病〕、植入ICD類(lèi)型。（2）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。檢測(cè)患者術(shù)中感知（參考范圍＞5.00 mV）、術(shù)中阻抗（參考范圍300.0～1 000.0 Ω）、術(shù)中閾值（參考范圍＜1.00 V），統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥（室間隔穿孔、導(dǎo)線(xiàn)穿孔、導(dǎo)線(xiàn)移位、出血等）發(fā)生情況及手術(shù)成功率。手術(shù)成功判定標(biāo)準(zhǔn)為起搏參數(shù)穩(wěn)定，無(wú)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。（3）QRSd、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD）。分別于術(shù)前、術(shù)后檢測(cè)患者QRSd、LVEF、LVEDD，其中QRSd采用心電圖檢測(cè)，其參考范圍為80～120 ms；LVEF、LVEDD采用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢測(cè)。（4）主要不良心血管事件（major adverse cardiac events，MACE）發(fā)生情況。術(shù)后通過(guò)電話(huà)或常規(guī)復(fù)查對(duì)患者隨訪(fǎng)1～12個(gè)月，統(tǒng)計(jì)患者M(jìn)ACE（SCD、因心力衰竭再住院、死亡）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以M（P25，P75）表示；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線(xiàn)資料 6例患者均為男性；年齡40～72歲；心電圖表現(xiàn)：VT 4例，AF 3例，AVB 2例，頻發(fā)VPB 2例，RBBB 1例，竇房結(jié)功能障礙1例，LBBB 0例；合并癥：SCD、心肌梗死、高血壓、糖尿病各1例；植入ICD類(lèi)型：?jiǎn)吻籌CD 4例，雙腔ICD 2例。

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 6例患者術(shù)中感知為9.75（8.00，11.75）mV，術(shù)中阻抗為（673.3±99.3）Ω，術(shù)中閾值為（0.72±0.23）V；無(wú)一例患者發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，手術(shù)均成功。

2.3 QRSd、LVEF、LVEDD 患者術(shù)前、術(shù)后QRSd、LVEDD比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；患者術(shù)后LVEF高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 患者手術(shù)前后QRSd、LVEF、LVEDD比較（±s，n=6）Table 1 Comparison of QRSd，LVEF and LVEDD in patients before and after surgery

表1 患者手術(shù)前后QRSd、LVEF、LVEDD比較（±s，n=6）Table 1 Comparison of QRSd，LVEF and LVEDD in patients before and after surgery

注：QRSd=QRS波時(shí)限，LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)，LVEDD=左心室舒張末期內(nèi)徑

時(shí)間 QRSd（ms） LVEF（%） LVEDD（mm）術(shù)前 101.7±23.2 33.5±12.4 69.7±13.2術(shù)后 110.8±13.6 39.2±11.5 67.7±12.7 t配對(duì)值 1.07 3.02 2.24 P值 0.34 0.03 0.08

2.4 MACE 隨訪(fǎng)期間1例患者因心力衰竭再住院（復(fù)查L(zhǎng)VEDD為80.0 mm，LVEF為23.0%，較術(shù)前無(wú)明顯改變）。

3 討論

心力衰竭患者致命性VT或心室顫動(dòng)以及SCD的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，需植入ICD進(jìn)行一級(jí)預(yù)防或二級(jí)預(yù)防。對(duì)于ICD心室導(dǎo)線(xiàn)，RV是常用的植入部位，但是采用RVP時(shí)心臟電傳導(dǎo)和機(jī)械活動(dòng)不同步，易導(dǎo)致心功能惡化，因此RVP并不是心室起搏依賴(lài)患者的理想起搏方法［13］。與RVP相比，BVP可改善心力衰竭患者的心功能和生活質(zhì)量［14］，但BVP仍不符合生理性起搏，依然存在促心律失常和心功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)［15］。HBP通過(guò)對(duì)固有的His-Purkinje系統(tǒng)進(jìn)行起搏，克服了RVP和BVP的缺點(diǎn)，是一種生理性起搏方式。研究表明，HBP對(duì)于有常規(guī)BVP指征的患者來(lái)說(shuō)是一種有效的替代起搏策略［16-17］。然而，HBP技術(shù)仍存在一些挑戰(zhàn)，如電極位置不穩(wěn)定、起搏閾值較高或成功率較低［4］。HBP失敗的常見(jiàn)原因可能與希氏束遠(yuǎn)端的阻滯有關(guān)。在這種情況下，LBBP可能更適合心室起搏依賴(lài)患者，并且更符合生理性起搏。HU等［18］研究發(fā)現(xiàn)，LBBP的起搏參數(shù)優(yōu)于HBP，包括更高的R波振幅和更低的起搏閾值，心室電傳導(dǎo)和機(jī)械同步性更好。LI等［19］評(píng)估了起搏器植入術(shù)中應(yīng)用LBBP的安全性和中期臨床隨訪(fǎng)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者的手術(shù)成功率較高，且LBBP穩(wěn)定性較好。但LBBP在接受ICD植入術(shù)患者中的應(yīng)用效果尚不明確，因而本研究分析LBBP在心室起搏依賴(lài)患者ICD植入術(shù)中應(yīng)用的可行性和有效性。

本研究共納入6例心室起搏依賴(lài)患者，行ICD植入術(shù)時(shí)采用3830起搏導(dǎo)線(xiàn)行LBBP，術(shù)中操作順利，術(shù)中感知、阻抗、閾值理想，無(wú)一例患者發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，手術(shù)均成功，提示在心室起搏依賴(lài)患者ICD植入術(shù)中應(yīng)用LBBP安全、可行。患者術(shù)前、術(shù)后LVEDD比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，患者術(shù)后LVEF高于術(shù)前，證實(shí)在心室起搏依賴(lài)患者ICD植入術(shù)中應(yīng)用LBBP可避免患者心功能進(jìn)一步惡化。隨訪(fǎng)期間1例患者因心力衰竭再住院，復(fù)查L(zhǎng)VEDD為80.0 mm，LVEF為23.0%，較術(shù)前無(wú)明顯改變，考慮與患者心臟大、心功能差有關(guān)。對(duì)于有心臟再同步治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）指征的患者，LBBP也可作為CRT植入失敗和無(wú)應(yīng)答的替代方案［20］。但是，對(duì)于傳導(dǎo)系統(tǒng)無(wú)異常的患者，LBBP引起的RBBB是否影響心臟同步性尚存在爭(zhēng)議。QRSd是反映心室電活動(dòng)和機(jī)械同步性的重要指標(biāo)。WANG等［21］比較了LBBP過(guò)程中具有左束支（left bundle branch，LBB）電位和無(wú)LBB電位患者的心臟電傳導(dǎo)和機(jī)械特性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組心臟同步性沒(méi)有明顯差異，QRSd也沒(méi)有明顯差異。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前患者QRSd均處于參考范圍，術(shù)后患者QRSd與術(shù)前比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示LBBP也可能適用于QRSd正常的患者。

ICD植入術(shù)中應(yīng)用LBBP時(shí)，需要選擇性使用連接器型號(hào)。ICD類(lèi)型可分為單腔ICD和雙腔ICD。具有植入雙腔ICD適應(yīng)證的患者通常有傳導(dǎo)障礙［22］，因此在這種情況下需要進(jìn)行心房起搏，對(duì)于此類(lèi)患者行LBBP時(shí)需要具有三個(gè)連接孔的ICD；而有植入單腔ICD適應(yīng)證的患者行LBBP時(shí)需要具有兩個(gè)連接孔的ICD。目前，臨床中常用的兩種類(lèi)型的ICD連接器為DF-1和DF-4，其中DF-1有兩個(gè)或三個(gè)連接孔，而DF-4只有一個(gè)連接孔。因此，符合LBBP適應(yīng)證的患者只能選擇帶有DF-1連接孔的ICD。

綜上所述，在心室起搏依賴(lài)患者ICD植入術(shù)中應(yīng)用LBBP是安全有效的，這有利于提高患者的心功能，改善其臨床預(yù)后。但本研究是一項(xiàng)單中心非隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，且入選患者較少，尚需要多中心、更大樣本量的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)論。

志謝：感謝深州市醫(yī)院、邯鄲市中心醫(yī)院、石家莊市第三醫(yī)院為本研究提供患者臨床資料。

作者貢獻(xiàn)：齊書(shū)英進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；馬彥卓、齊書(shū)英進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；陳瑜進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理；楊茜、齊書(shū)英進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋?zhuān)获R彥卓撰寫(xiě)論文。

本文無(wú)利益沖突。