顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)下軟通道微創(chuàng)手術(shù)與保守治療高血壓腦出血的對比分析

陳國輝，聶宏華，黃勝明，楊小龍，周 斌

（包頭市第八醫(yī)院神經(jīng)外科，內(nèi)蒙古包頭 014040）

高血壓腦出血（hypertensive cerebral hemorrhage，HCH）是神經(jīng)外科常見急危重癥，起病急、病情兇險，治療的關(guān)鍵在于盡早清除血腫、解除顱內(nèi)占位效應(yīng)、降低顱內(nèi)壓等，最大限度減少神經(jīng)功能損傷[1]。微創(chuàng)血腫清除術(shù)，特別是軟通道穿刺引流術(shù)，已在HICH治療中廣泛應(yīng)用，借助影像學(xué)技術(shù)進(jìn)行定位，能在較小的創(chuàng)傷下穿刺進(jìn)入血腫腔內(nèi)，有效清除血腫，降低顱內(nèi)壓，抑制繼發(fā)性腦水腫，為腦組織修復(fù)提供有利條件[2]。顱內(nèi)壓監(jiān)測是重要的病情評估工具，能客觀反映顱內(nèi)壓變化，輔助實施軟通道微創(chuàng)手術(shù)，利于臨床合理抽吸血腫量，嚴(yán)格控制顱內(nèi)壓，并評估病情進(jìn)展及預(yù)后情況。本研究進(jìn)一步對比顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)下軟通道微創(chuàng)手術(shù)與保守治療用于HCH的效果，為臨床提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年12月包頭市第八醫(yī)院收治的80例HCH患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各40例。觀察組患者中男性24例，女性16例；年齡38～78歲，平均年齡（61.46±11.28）歲；血腫量30～80 mL，平均血腫量（54.25±10.17）mL。對照組患者中男性27例，女性13例；年齡40～79歲，平均年齡（61.82±11.67）歲；血腫量30～80 mL，平均血腫量（54.90±10.53）mL。兩組患者年齡、性別、血腫量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)包頭市第八醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或其家屬對研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合《高血壓性腦出血急性期中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識》[3]中HCH的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT檢查確診；②所有患者既往有高血壓病史，入院后血壓高于180/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），結(jié)合臨床癥狀及體征，診斷為HCH；③所有患者出血量為30～80 mL，無腦干出血或外傷所致腦出血，格拉斯哥昏迷量評分（GCS）在9～14分，處于輕度至中度昏迷狀態(tài)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦出血量＞80 mL、腦干出血、頭顱外傷所致出血；②合并顱腦血管畸形、顱內(nèi)腫瘤或腦疝等其他嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病；③合并血液系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙；④合并其他嚴(yán)重軀體疾病。

1.2 治療方法 對照組患者采用保守治療，給予輔助呼吸、脫水降顱內(nèi)壓、控制血壓及血糖、維持體溫穩(wěn)定、營養(yǎng)支持、維持水、電解質(zhì)酸堿平衡等綜合治療，并預(yù)防癲癇及消化道應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥；治療期間檢測患者顱內(nèi)血腫情況，合理調(diào)整脫水劑即甘露醇注射液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20043784，規(guī)格：250 mL/支）的劑量，一般藥物治療8～15 d，待血腫穩(wěn)定后觀察2～3 d可出院；若腦水腫狀況無法緩解，且患者意識及神經(jīng)功能障礙情況加重，則行開顱去骨瓣減壓術(shù)。觀察組患者采用顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)下軟通道微創(chuàng)手術(shù)：①術(shù)前治療。入院后12～24 h待顱內(nèi)出血狀態(tài)穩(wěn)定后進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前維持呼吸道通暢，將血壓控制在120～160 mmHg / 70～95 mmHg范圍內(nèi)，給予心電監(jiān)護(hù)，停用脫水劑。②顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)。用顱內(nèi)壓監(jiān)測裝置監(jiān)測顱內(nèi)壓，一般將探頭置于非優(yōu)勢半球側(cè)腦室內(nèi)，于發(fā)際后20 mm與中線旁開20 mm的重疊區(qū)域進(jìn)行穿刺，深度至CT片上頭皮至腦室前角的距離增加15 mm為止，穿刺成功后，妥善固定探頭，測得初始顱內(nèi)壓[4]。③軟通道微創(chuàng)手術(shù)。術(shù)前檢查患者頭顱CT，選取頭顱CT最大層面，以血腫最大層面的中心標(biāo)記為穿刺點；安裝導(dǎo)向儀和定位弓，一般選擇經(jīng)額和經(jīng)頂入路，沿著血腫最大長軸穿刺，將12 F一次性顱腦外引流管送入血腫腔遠(yuǎn)端，固定引流導(dǎo)管，連接5 mL注射器，緩慢抽吸血腫。根據(jù)顱內(nèi)壓的降幅決定抽吸速度及抽吸量，當(dāng)降至目標(biāo)值后停止抽吸，觀察15 min，若顱內(nèi)壓變化幅度在5 mmHg以內(nèi)則術(shù)畢，反之需再次抽吸，直至顱內(nèi)壓降至正常范圍內(nèi)[5]。④術(shù)后處理。復(fù)查患者頭顱CT，若無出血，使用尿激酶（武漢人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H42021792，規(guī)格：10萬單位/支）2～4萬單位溶于生理鹽水2～4 mL中注入，經(jīng)三通閥注入血腫腔內(nèi)，關(guān)閉2～3 h后開放引流，2次/d，治療3～5 d，待血腫清除80%以上可拔除引流管[6]。若引流管內(nèi)有血液流出，且CT提示有再出血，則需行開顱手術(shù)。常規(guī)給予兩組患者止血、脫水、預(yù)防感染、維持水、電解質(zhì)酸堿平衡等治療，隨訪3～6個月，隨訪截止至2022年3月。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者臨床療效。遺留病殘分級標(biāo)準(zhǔn)為0級：無病殘；1級：輕度病殘，基本能獨立日常活動；2級：中度病殘，部分獨立日常活動；3級：重度病殘，基本不能獨立日常活動；4級：極重度，完全不能獨立日常活動。顯效：出院前復(fù)查患者頭顱CT顯示血腫完全清除，遺留病殘0級，格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）評分為5分，生活可自理；有效：出院前復(fù)查患者頭顱CT顯示血腫清除率＞80%，遺留病殘1～3級，GOS評分4分，生活部分自理；無效：出院前復(fù)查患者頭顱CT顯示血腫清除率＜30%，GOS評分＜4分，遺留嚴(yán)重病殘，生活無法自理，甚至呈植物狀態(tài)、死亡[7]。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者治療指標(biāo)。治療前后檢查患者頭顱CT，測定血腫體積，計算血腫清除率，記錄血腫殘余體積、住院時間，計算再出血率、病死率。血腫清除率=（治療前血腫體積－治療后血腫體積）/治療前血腫體積×100%。再出血為腦出血治療后出血停止，但之后再次發(fā)生出血。血腫殘余體積=血腫長徑（cm）×血腫寬徑（cm）×高度（cm）/2。③比較兩組患者治療前后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分。治療前、治療7 d、14 d評估NIHSS評分[8]，總分0～42分：0分為正常；1～4分為輕度卒中；5～15分為中度卒中；16～20分為中重度卒中；21～42分為重度卒中。④比較兩組患者治療前后Barthel指數(shù)（BI）評分。治療前、治療7 d、14 d采用BI[9]評價日常生活活動的功能狀態(tài)，總分0～100分：100分為生活自理；75～99分為輕度功能缺陷；50～74分為中度功能缺陷；低于50分為嚴(yán)重功能缺陷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（x）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不同時間點比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者治療有效率為92.50%，明顯高于對照組的72.50%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療指標(biāo)比較 觀察組患者血腫清除率明顯高于對照組，血腫殘余體積、住院時間明顯少于對照組，再出血率、病死率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療指標(biāo)比較

2.3 兩組患者治療前后NIHSS評分比較 兩組患者治療7 d、14 d的NIHSS評分明顯低于治療前，且觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后NIHSS評分比較（分，x）

2.4 兩組患者治療前后BI指數(shù)評分比較 兩組患者治療7 d、14 d的BI指數(shù)評分明顯高于治療前，且觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后BI指數(shù)評分比較（分，x）

3 討論

HCH發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與長期高血壓導(dǎo)致腦血管硬化、破裂有關(guān)，局部出血形成血腫，造成周圍腦組織機(jī)械壓迫，隨著時間的延長，血腫可擴(kuò)大、演變，或機(jī)化、吸收，造成繼發(fā)性腦損傷，嚴(yán)重?fù)p害腦神經(jīng)功能，具有較高的致殘率及致死率。

軟通道微創(chuàng)手術(shù)可在CT定位下確定穿刺路徑，最大限度地避開重要腦組織功能區(qū)，達(dá)到準(zhǔn)確定位和穿刺。在穿刺后置入軟通道導(dǎo)管，直達(dá)腦血腫腔內(nèi)，由于這種軟管可前端帶側(cè)孔，表面光滑，在置入過程中對腦組織結(jié)構(gòu)分離作用好，且不易損傷正常腦組織[10]。

顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)對軟通道微創(chuàng)手術(shù)有輔助、指導(dǎo)作用，在血腫抽吸過程中動態(tài)顯示顱內(nèi)壓變化，術(shù)中將顱內(nèi)壓降幅控制在5 mmHg以內(nèi)，目標(biāo)顱內(nèi)壓值控制在15 mmHg左右，根據(jù)顱內(nèi)壓值的實時變化決定抽吸量，可確保顱內(nèi)壓的下降在正常范圍內(nèi)，可更為科學(xué)、準(zhǔn)確地抽吸血腫，保留適度殘余血腫量，在術(shù)后持續(xù)引流，有助于提高血腫清除效果，提升對顱內(nèi)壓的控制效果[11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療有效率明顯高于對照組，血腫清除率明顯高于對照組，血腫殘余體積、住院時間明顯少于對照組，再出血率、病死率明顯低于對照組；觀察組患者治療7 d、14 d的NIHSS評分明顯低于對照組、BI指數(shù)評分明顯高于對照組。上述結(jié)果充分證明采用顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)下軟通道微創(chuàng)手術(shù)治療HICH具有確切效果，能快速清除血腫，維持顱內(nèi)壓穩(wěn)定，最大限度減少腦組織機(jī)械性及繼發(fā)性損害，改善神經(jīng)功能缺損癥狀，提高生活自理能力，最終達(dá)到改善預(yù)后的目的。

綜上所述，顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)下軟通道微創(chuàng)手術(shù)治療HICH的效果更好，血腫清除率高，有效抑制炎癥反應(yīng)，減少繼發(fā)水腫，改善神經(jīng)功能，降低再出血率及病死率，值得使用。