牙髓血運重建術和根尖誘導成形術治療年輕恒牙根尖周病的臨床療效對比

孫守娟，曹杰儀，龍 晏

（中山市博愛醫院口腔科，廣東中山 528400）

年輕恒牙根尖周病是兒童口腔常見病，多因齲壞、畸形中央尖折斷、外傷等因素誘發，影響牙根正常發育，甚至出現牙齦脫落，降低患兒生活質量[1]。長期以來，臨床多采用氫氧化鈣制劑進行根尖誘導成形治療，既往報道顯示，根尖誘導成形術可利用其強堿性發揮抗炎治療作用[2]。但近年研究顯示，根尖誘導成形術后牙根不能繼續發育生長，這可能是影響療效的重要因素[3]。有學者提出牙髓血運重建術，即通過對感染或壞死根管進行化學消毒，并將根尖周血液引入根管進行治療[4]。有報道顯示，牙髓血運重建術后1年牙根長度增加10%，但該術式療效差異顯著[5]。本研究收集62例年輕恒牙根尖周病患兒作為研究對象，對比兩種術式的應用價值，為臨床提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月至2020年12月中山市博愛醫院收治的62例年輕恒牙根尖周病患兒作為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組31例。觀察組中男患兒18例，女患兒13例；年齡6～15歲，平均年齡（10.39±3.16）歲；患牙位置：前牙18例，前磨牙13例；Nolla分期[6]：7期4例，8期19例，9期8例。對照組中男患兒20例，女患兒11例；年齡5～17歲，平均年齡（10.70±3.53）歲；患牙位置：前牙16例，前磨牙15例；Nolla分期：7期3例，8期22例，9期6例。兩組患兒性別、年齡、患牙位置及Nolla分期等一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），組間具有可比性。本研究經中山市博愛醫院醫學倫理委員會批準，患兒法定監護人均對研究知情并簽署知情同意書。納入標準：①均符合《牙體牙髓病學》[7]中有關恒牙根尖周病的診斷標準；②牙根未發育形成，牙體無顯著缺損；③Nolla分期為7～9期；④患兒和家屬具有良好依從性。排除標準：①對治療藥物過敏者；②合并有心、肺基礎疾病或肝、腎功能不全者。

1.2 手術方法 觀察組患兒行牙髓血運重建術。首診時采用3%鹽酸甲哌卡因（辰欣藥業股份有限公司，國藥準字H20110062，規格：20 mL∶0.4 g/支）（不含腎上腺素）進行局部麻醉，用橡皮障隔離患牙，常規開髓備洞，以牙膠拍片確定工作長度，再用1.5%次氯酸鈉和0.9%生理鹽水進行根管反復沖洗消毒，完成后用消毒紙尖行干燥處理，采用氫氧化鈣糊劑[義獲嘉偉瓦登特公司，國食藥監械（進）字2012第3630420號，規格：2.5 g/支]封閉根管，冠部采用玻璃離子材料[明尼蘇達礦業制造（上海）國際貿易有限公司，國械注進20143634831，型號：Vitremer Core Buildup/Restorative型]封閉。10 d后復診，局部麻醉后隔離患牙，去除糊劑，采用HTM吸潮紙尖（上海星宇醫療器材有限公司，滬松械備20180024）進行干燥處理，采用無菌銼（上海紫靄醫療器械有限公司，滬械注準第20172100747，型號：PY-QG型）輕刺根尖周組織，使出血至釉牙骨質界面下2～3 mm處，待根管血凝塊形成后，放置明膠海綿[南昌祥恩堂醫療器械有限公司，國食藥監械（準）字2012第3641709號]，以iRoot BP Plus根管填充材料（深圳大興醫療器材有限公司，國械注進20153633774）覆蓋在血凝塊上方，采用光敏玻璃離子（美國Dentsply，型號：Dyract-AP型）墊底，用樹脂（北京諾康醫療科技股份有限公司，注冊證號20170731）嚴密填充窩洞。對照組患兒行根尖誘導成形術。首診方法同觀察組，間隔10 d復診，復診時對于臨床癥狀未消失者，繼續根管消毒。對于臨床癥狀消失者，隔離患牙，去除冠部暫封物，再以1.5%次氯酸鈉和0.9%生理鹽水沖洗根管，干燥后以Vitapex（上海思創醫療器械有限公司，國械注進20173632065）封閉根管。完成后定期復診，在根尖閉合后，去除封閉材料和Vitapex，干燥根管后，用熱牙膠（佛山市希雅醫療器械有限公司，粵械注準20202170359，型號：SYFILL型）和Vitapex永久填充根管，修復冠部。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患兒牙根生長情況和鈣化根管疏通率。患者出院后隨訪以電話形式進行，分別在術前、術后6個月及術后12個月時行X線片和CT檢查，測量牙根管壁厚度、患牙牙冠長度、牙根長度及根尖孔大小。以器械尖至操作終點距離小于3 mm，且無側穿或器械折斷為鈣化根管疏通成功，記錄兩組患兒鈣化根管疏通率。②比較兩組患兒牙髓組織對電刺激的反應閾值（EPT）。分別在術前、術后6個月及術后12個月時采用牙髓活力測試儀（佛山登拓醫療器械有限公司，粵食藥監局生產許20101875號，型號：CICADA思科達CV-6型）進行牙髓電活力檢查，設定脈沖速率30/s，每間隔2 min檢查1次，共3次，取平均值為EPT。③比較兩組患兒手術療效。在術后12個月評價手術療效[8]，顯效：患牙疼痛、腫脹等癥狀消失，牙齒松動恢復正常，咀嚼功能正常，無叩痛，根尖恢復正常；有效：患牙疼痛、腫脹癥狀顯著改善，患牙牙根延長，但根尖未完全形成；無效：未達到上述標準。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據處理。符合正態分布的計量資料以（x）表示，多時間點比較采用重復測量方差分析，兩兩比較行LSD-t檢驗；計數資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒牙根生長情況比較 兩組患兒術后6個月、術后12個月時牙根管壁厚度顯著高于術前，根尖孔顯著小于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組患兒術后6個月、術后12個月時牙根管壁厚度顯著高于對照組，根尖孔顯著小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患兒術前、術后6個月及術后12個月時患牙牙根長度比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患兒牙根生長情況比較（mm，x）

2.2 兩組患兒鈣化根管疏通率比較 術后12個月時兩組患兒鈣化根管疏通率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患兒鈣化根管疏通率比較[例(%)]

2.3 兩組患兒EPT值比較 兩組患兒術后6個月和12個月時EPT值高于術前，且觀察組高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒EPT值比較（x）

2.4 兩組患兒手術療效比較 術后12個月時，兩組患兒手術總有效率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患兒手術療效比較[例(%)]

3 討論

一般兒童年輕恒牙在6～7歲開始出現，但在牙齒萌出后可能因各種因素造成牙髓感染壞死，使患牙生長發育延遲。根尖誘導成形術是年輕恒牙根尖周病的常規手術方案，雖然在臨床已取得一定成效，但隨著臨床應用推廣，有研究發現，根尖誘導成形術所用氫氧化鈣需與殘髓或結蹄組織密切接觸后才可充分封閉根尖，且氫氧化鈣僅對尖周無炎癥的無髓牙作用顯著，這可能降低其臨床應用價值[9]。蔣逸蕓等[10]還認為根尖誘導成形術患兒術后牙根長度顯著短于正常兒童，管壁更薄，部分患兒還可能發生根折，降低患兒正常咀嚼功能。因此，完善年輕恒牙根尖周病術式一直是臨床關注熱點。

牙髓血運重建術在將根管徹底消毒的同時，保留了牙髓和牙乳頭干細胞，有助于術后干細胞的分化增殖，對術后牙根發育具有重要促進作用[11]。牙髓血運重建術將根尖組織刺破出血，將血引入根管，根尖區的干細胞則可經血液進入根管，并種植于牙髓腔牙本質壁上，促進成牙本質細胞的合成分泌，加快術后牙根發育。張昕等[12]也認為隨血流進入根管的干細胞，為牙根發育提供種子細胞，并成為牙髓再生的重要細胞源。本研究對比牙髓血運重建術與根尖誘導成形術的效果，結果顯示，觀察組患兒術后牙根管壁厚度顯著高于對照組，提示與根尖誘導成形術相比，牙髓血運重建術可加速術后牙本質的再生，促進患牙牙髓活力的恢復，提高術后患牙康復效果。但本研究結果顯示，兩組患者總有效率比較，差異無統計學意義，這可能與樣本量小有關。

牙髓血運重建術保留了患兒牙髓細胞，這對留存牙髓組織活力和術后患牙再生恢復至關重要[13]。本研究結果顯示，術后6個月和12個月時觀察組患兒EPT值均高于對照組，提示牙髓血運重建術有助于保護牙髓活性。根管鈣化不通使根管治療器械難以到達根管全長，不能徹底清除根管內的異物，這成為降低根管治療效果的重要誘因。因此，保障鈣化根管的正常疏通對提高根管治療效果具有重要意義。本研究顯示，觀察組患兒術后鈣化根管疏通率達90.32%，提示牙髓血運重建術可有效處理根管口和根管上段鈣化物，進而促進患者術后根管再通。近年有研究認為，牙髓血運重建術可能是通過促進細胞因子分泌，進而誘導釉細胞分化，促進牙髓修復[14]，但這有待于今后進一步研究證實。

綜上，與根尖誘導成形術比較，牙髓血運重建術有助于促進術后牙髓恢復，值得臨床應用。