髓外與髓內固定系統治療老年股骨轉子間骨折的效果分析

李相才，秦洪遠，梁 健*

（1.菏澤醫學專科學校附屬醫院骨外科；2.菏澤醫學專科學校附屬醫院創傷中心，山東菏澤 274000）

股骨轉子間骨折是老年人的常見損傷類型，即股骨頸基底至小轉子以上部位發生的骨折，多由直接或間接暴力所致，傷后表現為轉子區腫脹、疼痛、瘀血斑及下肢活動功能障礙等[1]。傳統保守方案治療老年股骨轉子間骨折不僅預后不佳，且恢復周期較長，易引起墜積性肺炎、壓力性損傷與下肢深靜脈血栓等臥床相關并發癥，甚至危及患者的生命安全[2]。因此，內固定手術已成為老年股骨轉子間骨折的首選治療方案，有利于患者盡早開展活動與鍛煉，縮短臥床時間，改善預后效果[3]。目前，股骨轉子間骨折的內方案主要包括髓內釘與髓外釘系統，其中以髓外動力髖螺釘（DHS）與髓內股骨近端防旋髓內釘（PFNA）在臨床中的應用最為廣泛[4]。為進一步完善老年股骨轉子間骨折患者的治療方案，本研究對兩種技術的應用效果與安全進行比較，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月至2021年5月菏澤醫學專科學校附屬醫院收治的82例老年股骨轉子間骨折患者為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和研究組，各41例。對照組患者中男性23例，女性18例；年齡61～82歲，平均年齡（68.89±3.65）歲；Tronzo-Evans分型：Ⅱ型23例，Ⅲ型18例；合并基礎疾病：冠心病2例，高血壓6例，糖尿病3例，高脂血癥2例。研究組患者中男性22例，女性19例；年齡60～81歲，平均年齡（68.79±3.60）歲；Tronzo-Evans分型：Ⅱ型22例，Ⅲ型19例；合并基礎疾病：冠心病3例，高血壓6例，糖尿病2例，高脂血癥1例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經菏澤醫學專科學校附屬醫院醫學倫理委員批準，患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。納入標準：①符合《實用骨科學》[5]中股骨轉子間骨折的診斷標準；②年齡≥60歲；③骨折發生時間＜3周；④Tronzo-Evans分型為Ⅱ型與Ⅲ型。排除標準：①伴有血管神經損傷；②合并嚴重多發傷；③有手術禁忌證；④陳舊性或病理性骨折；⑤嚴重臟器功能不全或心血管疾病；⑥凝血功能障礙；⑦意識不清或患有精神疾病。

1.2 手術方法 研究組患者接受PFNA髓內固定系統治療。患肢行常規牽引制動，術前預防性應用抗生素頭孢呋辛酯片（廣州白云山天心制藥股份有限公司，國藥準字H20020192，規格：0.25 g/片）0.25 g/次，2次/d，服用1～2 d。術中行全身麻醉或腰-硬聯合麻醉，患者在牽引床上取仰臥位，外展患髖，墊高患側，待麻醉起效后，通過C臂X線對患肢進行牽引，達到理想的解剖復位狀態后，從股骨大粗隆頂點切口，置入導針，定位引導下確保導針插入髓腔。使用擴髓器（山東威高，型號：17 mm）對股骨粗隆近端擴髓，置入PFNA主釘，在股外側螺旋刀片入口處取約2 cm縱行皮膚切口，向股骨頸內打入導針，透視側位狀態下導針處于股骨頸中軸，正位處于股骨頸中軸偏下部位，之后將螺旋刀片對準股骨頭軟骨下約1 cm，螺旋刀片鎖定預防旋轉。最后置入遠端鎖釘，安裝尾帽。透視觀察下無異常后，清理術區，逐層關閉切口，留置引流管并給予無菌包扎。

對照組患者接受DHS髓外固定系統治療。術前準備、麻醉與復位方法與研究組相同。在患者股骨大轉子頂點下端向股骨外髁開放縱向切口10 cm，暴露出股骨干上段與股骨大轉子外側。選擇適當的前傾角與頸干角將導針置入，使其在透視側位狀態下處于頸中，正位處于股骨頸中軸下方。向股骨頭皮質置入長度適當的DHS主釘，釘頭深度為0.8～1 cm，套入套筒鋼板，取出導針，加壓螺釘，旋入尾釘。透視觀察下無異常后，清理術區，逐層關閉切口，留置引流管并給予無菌包扎。兩組患者術后引流時間為48～72 h，預防性使用抗生素1～2 d，術后48 h開展肌肉主動收縮訓練，術后4～6周時進行無負重活動。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者治療優良率。根據髖關節評分表（Harris）[6]對兩組患者治療的優良率進行評價。Harris評分項目包括功能、疼痛、活動度與畸形，評分范圍為0～100分，評分越高說明活動功能越佳。優：Harris評分≥90分；良：Harris評分為80～89分；可：Harris評分為70～79分；差：Harris評分＜70分。總優良率=（優+良）例數/總例數×100%。②比較兩組患者術中指標與術后康復情況。術中指標包括手術操作時間及出血量；術后康復情況包括住院時間及骨折愈合時間。③比較兩組患者步行能力與生活質量。在術前與術后6個月時，采用功能獨立性評定量表（FIM）[7]中的行走能力部分評價兩組患者的步行能力。FIM中的行走能力部分包括步行或輪椅（1～7分）與上下樓梯（1～7分），分值越高說明行走能力越佳。在術前與術后6個月時，采用生存質量測定量表簡表（QOL-BREF）[8]評價兩組患者生活質量。QOLBREF量表內容包括生理、心理、社會與日常生活4個方面，最高為100分，最低為0分，分值越高說明生活質量越佳。④比較兩組患者術后并發癥情況。包括感染、螺釘斷裂、髖內翻、患肢短縮、螺釘切出等。

1.4 統計學分析 采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據處理。計量資料以（x）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內比較行配對樣本t檢驗；計數資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2或連續性校正χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療優良率比較 研究組患者治療優良率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療優良率比較[例(%)]

2.2 兩組患者術中指標與術后康復情況比較 研究組患者術中操作時間、出血量、住院時間、骨折愈合時間顯著優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術中指標與術后康復情況比較（x）

2.3 兩組患者FIM及QOL-BREF評分比較 兩組患者術后6個月FIM及QOL-BREF評分均高于術前，且研究組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者FIM及QOL-BREF評分比較（分，x）

2.4 兩組患者術后并發癥情況比較 研究組患者并發癥發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術后并發癥情況比較[例(%)]

3 討論

老年股骨轉子間骨折是老年患者常見的下肢骨折類型，對其生活質量造成巨大影響。目前，盡早開展外科手術是老年股骨轉子間骨折的首選治療方案，其中髓內或髓外固定系統是臨床最為常用的技術[9]。DHS是一種鋼板式髓外固定系統，其利用股骨頸拉力螺釘的滑動加壓特點及側方套筒鋼板作用，使股骨干與股骨頭頸段固定成為一個整體，不僅有效預防了髖內翻，且抗彎強度大[10]。同時，DHS通過螺釘與鋼板的共同鎖定作用，可以提高股骨受力的均勻性，為患者骨折端提供穩定的支持[11]。

PFNA屬于髓內固定系統，能夠有效顯示出骨隧道，抗旋轉能力強，并具有穩定支撐作用[12]。PFNA十分符合骨生物力學特征，減少了對股骨頭頸區骨質與血供的損傷，緩解股骨距區壓力，應力遮擋小，利于骨折愈合。PFNA使用螺旋刀片設計取代近端拉力螺釘，不僅增強了把持力，且螺旋刀片旋入后可以壓緊周圍疏松骨質，使骨質疏松者仍能感覺到螺旋刀片的強固錨合力[13]。為了進一步完善老年股骨轉子間骨折患者的治療方案，本研究發現，研究組患者治療優良率高于對照組，且術后6個月FIM與QOLBREF評分高于對照組。這提示PFNA具有穩定支撐與抗旋轉雙重功效，提高骨折端的抗拉、抗壓能力，更利于髖關節功能的恢復，進一步改善患者的步行能力，保障其生活質量。另外，研究組患者術中操作時間、出血量、住院時間、骨折愈合時間顯著優于對照組。這提示PFNA手術中置入小直徑的防旋髓內釘，切口較DHS更小，可以減少軟組織暴露，且對骨膜與軟骨組織無明顯的剝離與損傷，操作簡便，進一步降低術中失血量，加快康復速度。本研究還顯示，研究組患者并發癥發生率顯著低于對照組，提示PFNA手術并發癥較少。DHS難以通過股骨距離進行壓縮應力傳遞，所以易導致螺釘松動、拔出及彎曲折斷[14]。同時，DHS的抗壓力作用集中于內固定器上，易出現骨折處畸形與固定失敗等問題[15]。PFNA螺旋刀片置入時，骨質橫切面為有骨質隧道，不易發生股骨頸與股骨頭分離，加之具有顯著的抗松動與抗旋轉作用，所以有效避免了內翻畸形、螺釘松動、螺釘切出等問題[16]。

綜上所述，相較于髓外DHS固定，髓內PFNA固定系統在老年股骨轉子間骨折中的應用效果更為顯著，有效保障患者髖關節功能，縮短其康復時間，安全可靠，適于臨床應用。