超聲引導下髖關節囊周神經阻滯對老年髖部骨折患者術后睡眠質量的影響

錢 慶，王 亮，夏書江，張慶梅

（安徽醫科大學附屬巢湖醫院麻醉科，安徽 巢湖 238000）

隨著人口老齡化的加速，老年人髖部骨折的發病率已居我國老年人群骨折的第1 位，且呈顯著上升趨勢[1]。髖部骨折后需盡快進行手術治療[2]。術后劇烈的疼痛和手術創傷影響患者睡眠質量，良好的睡眠會促進患者恢復，而睡眠質量下降會給患者帶來一些不良影響。目前常用的術后鎮痛方案包括髂筋膜間隙阻滯（FICB）及股神經阻滯等[3]。但有研究顯示[4]，傳統的神經阻滯鎮痛效果不完善，這可能與其對閉孔神經阻滯不全有關。髖關節囊周神經阻滯（PENG）主要用于治療因不同病因導致的髖關節疼痛患者[5]，本研究評價了PENG 的術后鎮痛效果以及其對患者術后睡眠質量的影響，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集安徽醫科大學附屬巢湖醫院2020 年1 月-12 月的骨科髖部骨折患者共90 例，按照隨機數字表法分為A、B、C 三組，每組30 例。納入標準：ASAⅠ～Ⅱ級，年齡60～85 歲，體重45～75 kg，身體質量指數18～24 kg/m2。排除標準：精神、神經病史，麻醉藥過敏史，嚴重肝腎疾病及凝血功能障礙史，嚴重心、肺系統性疾病，心電圖嚴重竇性心動過緩和Ⅱ度及以上傳導阻滯。本研究經安徽醫科大學附屬巢湖醫院醫學倫理委員會批準（審批號202001-kyxm-02），與患者及家屬簽署知情同意書。三組年齡、性別、身高、體重、手術時間的比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1，研究具有可比性。

表1 三組患者一般情況比較（n，±s）

表1 三組患者一般情況比較（n，±s）

1.2 方法 患者進入手術室后，常規連續監測無創血壓、心電圖、血氧飽和度、呼吸末二氧化碳分壓（Ect－CO2）和心率；檢查呼吸機，給予患者面罩吸氧，開放外周靜脈通路，持續給患者吸氧，用咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H19990027，規格：1 ml∶5 mg）0.05 mg/kg，依托咪酯（江蘇恩華藥業集團有限公司，國藥準字H20020511，規格：10 ml∶20 mg）0.2～0.3 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格：1 ml∶50 μg）0.5 μg/kg，順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060869，規格：10 mg）0.15～0.3 mg/kg 進行麻醉誘導。待肌松完全起效，麻醉平穩后進行氣管插管，氣道建立后，連接麻醉機進行機械通氣控制潮氣量為6～8 ml/kg，呼吸頻率12 次/min，氣道壓力控制在25 cmH2O 以下，維持EctCO235～45 mmHg。氧流量維持在2 L/min。術中用輸液泵進行麻醉維持，維持用丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20123318，規格：50 ml∶1.0 g）4～12 mg/（kg·h）。A 組患者不做處理直接進行手術。B 組患者進行超聲引導下PENG，患者取仰臥位，常規消毒鋪無菌巾后進行超聲探測，將低頻超聲探頭放置在髂前下棘上，對準恥骨支，識別髂恥骨隆起、股動脈、髂腰肌、恥骨。從外側向內側進針，將針尖置于腰大肌肌腱后方和恥骨后支之間的肌筋膜平面上，單次注入0.25%鹽酸羅哌卡因（AstraZeneca AB，國藥準字H20140763，規格：100 mg∶10 ml）30 ml[6]。C組患者進行超聲引導下FICB，患者取仰臥位，將髂前上棘與恥骨結節連線中外1/3 交界點向尾側2 cm處作為穿刺點，超聲在高頻探頭下辨別股動脈、股神經、髂筋膜，采用平面內技術進針，當針達到髂筋膜間隙后，注入0.25%羅哌卡因30 ml[4]。然后再進行手術，術中按需追加舒芬太尼和順式阿曲庫銨。所有操作均由同一位有經驗的麻醉醫師實施。手術結束后帶鎮痛泵進入復蘇室。鎮痛泵配方均為舒芬太尼50 μg+凱紛（武漢大安制藥有限公司，國藥準字H20183054，規格：5 ml∶50 mg）100 mg+阿扎司瓊（南京正大天晴制藥有限公司，國藥準字H20113055，規格：1 ml∶10 mg）10 mg。

1.3 觀察指標 ①比較三組術后首次下床時間、術中阿片類藥物使用量及術后不良反應發生情況；②比較不同時間[術前1 天（T0）、術后1 天（T1）、術后3天（T2）、術后7 天（T3）、術后2 周（T4）、術后1 個月（T5）]疼痛評分、術后恢復情況及睡眠質量。疼痛評分采用靜息視覺模擬評分法（VAS），評分越高，疼痛越劇烈。術后恢復情況采用康復質量評分量表-15（QoR-15）評估（評分越高，恢復情況越好）。睡眠質量使用匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）及阿森斯失眠自評量表（AIS）評估（評分越高，睡眠情況越差）。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析。正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料使用（n）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組靜息VAS 評分比較 B 組、C 組T1、T2 的靜息VAS 評分均低于A 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；三組T0、T3、T4、T5 時靜息VAS 評分的比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 三組靜息VAS 評分比較（±s，分）

表2 三組靜息VAS 評分比較（±s，分）

注：與A 組比較，aP＜0.05；與C 組比較，bP＞0.05

2.2 三組首次下床時間和術中阿片藥物用量比較 A組、C 組首次下床時間長于B 組，與A 組比較，B 組和C 組術中阿片藥物用量均少于A 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 三組術后首次下床時間和術中阿片用量比較（±s，mg）

表3 三組術后首次下床時間和術中阿片用量比較（±s，mg）

注：與A 組比較，aP＜0.05，cP＞0.05；與C 組比較，bP＜0.05；與A 組比較，eP＜0.05；與C 組比較，dP＞0.05

2.3 三組不良反應發生情況比較 三組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 三組不良反應發生情況比較（n）

2.4 三組QoR-15 比較 B 組T1、T2、T3、T4、T5 的術后恢復情況優于A 組和C 組，三組T0 時恢復情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 三組患者的康復質量評分量表-15 的比較（±s，分）

表5 三組患者的康復質量評分量表-15 的比較（±s，分）

注：與A 組比較，aP＜0.05，cP＞0.05；與C 組比較，bP＜0.05

2.5 三組匹茲堡睡眠質量比較 T1、T2、T3 時B 組和C 組睡眠質量優于A 組，B 組T1、T2 時優于C 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；三組T0、T4、T5 時睡眠質量比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表6。

表6 三組匹茲堡睡眠質量比較（±s，分）

表6 三組匹茲堡睡眠質量比較（±s，分）

注：與A 組比較，aP＜0.05；與C 組比較，bP＜0.05

2.6 三組阿森斯失眠自評量表評分比較 B 組和C組T1、T2 時患者失眠自評量表評分均優于A 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；三組T0、T3、T4、T5 時失眠自評量表評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表7。

表7 三組阿森斯失眠自評量表的比較（±s，分）

表7 三組阿森斯失眠自評量表的比較（±s，分）

注：與A 組比較，aP＜0.05；與C 組比較，bP＞0.05

3 討論

術后睡眠障礙是指手術后睡眠的時間和質量異常，睡眠和覺醒節律性交替出現紊亂[7，8]。骨科髖部骨折手術的創傷較大，超過50%的行全髖關節置換術的患者在圍手術期中出現了失眠癥狀，患者疼痛越劇烈，睡眠質量越差，可能與內源性疼痛調節和炎癥反應有關[9-11]。疼痛引起了機體的應激反應，導致褪黑素生成降低，褪黑素有抗炎、鎮痛和促進睡眠的作用[12，13]，患者睡眠質量下降，而睡眠障礙會損害內源性疼痛抑制功能，導致疼痛加劇。手術外傷和術后疼痛會加重機體的炎癥反應，引起外周感覺和中樞痛覺神經元敏感，導致疼痛加重，患者快動眼睡眠消失，深睡眠明顯減少[14]。因此，骨科患者術后疼痛嚴重影響了自身的睡眠質量。睡眠和疼痛之間的關系是雙向的[15]，睡眠缺失增加了機體對疼痛的敏感性，導致患者痛覺敏感度升高和疼痛閾值下降、因此在疼痛和睡眠障礙之間形成一個惡性循環[16]。睡眠障礙導致機體免疫力降低、內分泌發生紊亂而延遲術口及骨折處愈合，延長患者的康復時間。此外，還影響患者心理健康，患者易煩躁焦慮，甚至在老年患者中影響更大。有研究表明[17]，睡眠障礙會導致術后譫妄的發生。相反，高質量睡眠能促進機體恢復，利于疾病轉愈，是骨科患者術后功能康復鍛煉的基礎[18]。

目前多采用FICB 聯合電子鎮痛泵作為髖部骨折的術后多模式鎮痛。但這些鎮痛方法多鎮痛效果不全。這是由于髖關節的神經支配前后部分不同，髖關節的感覺纖維主要分布在髖關節囊的前部，而關節囊的前側受股神經分支支配，前內側受閉孔神經支配，有53.8%的病例會出現副閉孔神經支配，其支配范圍是髖關節的內側[19]。FICB 對股神經和股外側皮神經的阻滯效果全面，但對閉孔神經阻滯效果略差[20]。PENG 阻滯范圍包括股神經，閉孔神經及副閉孔神經，將其用于髖關節囊疼痛的患者，取得了良好的阻滯效果。

本研究中PENG 和FICB 術后1 天、3 天靜息VAS 評分均低于單純全麻，疼痛一般在術后6 h 麻醉開始消退至術后24 h 內最強烈，24 h 后強度逐漸緩解，可見PENG 和FICB 在術后前3 d 均有良好的鎮痛效果，而在術后7 天、2 周、1 個月VAS 評分比較無明顯差異，這可能與局麻藥的維持作用時間有關。本研究發現，采用PENG 的患者較另外兩組下床時間更早，可能因其髖關節遠端的股神經纖維供應結構不受該阻滯的影響[21]，患者保留了股四頭肌的力量，能夠提前下床活動。術后早期下床促進了肌肉收縮和血液循環，加速新陳代謝，可以預防下肢靜脈血栓、促進患者肺部功能和消化功能的恢復[22]，加速患者康復。本研究結果還顯示，與單純全麻比較，兩種神經阻滯組都減少了術中阿片類藥物的用量，有助于實現低阿片類藥物麻醉模式，更有利于術中應激反應及術后痛敏反應的抑制。三組患者術后不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），表明可視化超聲技術的應用極大的避免了由于穿刺引起的局麻藥中毒、穿刺部位血腫等不良事件。本研究中還發現，采用PENG 的患者在術后觀察的每個時間點恢復情況均較另兩組好，主要因為PENG 減輕了患者術后疼痛的同時保留了肌力，幫助患者早期下床活動，術后早期下床可以加速患者康復，縮短住院時間，符合ERAS 理念。

PSQI 和AIS 評分量表能準確反映治療效果，廣泛應用于評價治療前后睡眠的改善情況。本研究采用此評分對患者圍術期睡眠質量進行評估，結果顯示，在PSQI 評分結果中，三組術后1、3 天的睡眠質量依次是PENG 組＞FICB 組＞全麻組，術后7 天PENG 與FICB 差別不明顯，但均優于單純全麻。在AIS 評分結果中，在術后1 天、3 天的睡眠質量比較，PENG 與FICB 差別不明顯，但也均優于單純全麻。三組在術前1 天、術后2 周、術后1 個月時睡眠的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。分析原因可能是髖部骨折處神經傳導被局麻藥完全阻滯后，患者因手術和創傷所致疼痛明顯減輕。因此神經阻滯組在術后1 天和3 天的睡眠情況均較單純全麻好，這也與VAS 評分結果相一致。PSQI 量表評價中，PENG 在術后1 天、3 天較FICB 睡眠好，可能與采用PENG的患者術后提前下床活動，恢復速度較另兩組快有關。但在AIS 量表評價中，此差異卻并不明顯，其是否是由于研究的樣本量較小，對研究結果造成了一定影響，有待進一步研究。

綜上所述，PENG 阻滯在緩解患者的術后疼痛的同時，還減少了術中阿片類藥物的使用，使患者提前下床活動，促進患者康復。優化了患者圍術期睡眠質量。