醫耗聯動改革對胃癌手術患者住院費用的影響研究

□ 李航LI Hang 顧芳慧GU Fang-hui 王薇WANG Wei 王楠WANG Nan 武愛文WU Ai-wen

世界衛生組織國際癌癥研究機構(IARC)公布的《2020年全球最新癌癥負擔》報告顯示，我國胃癌的發病率位于高發癌癥前三位，胃癌死亡率達到12.4%。2020年我國胃癌男性死亡人數為26萬，女性為12萬，男女胃癌死亡比例是2∶1[1]。胃癌給病人帶來極大痛苦的同時，也給家庭帶來沉重的經濟負擔。2019年北京市啟動醫耗聯動綜合改革，要求醫療機構不再收取醫用耗材的加成費用[2]。本文通過對2019年6月北京市實施醫耗聯動綜合改革前后胃癌手術患者住院費用變化進行分析，通過回顧性分析醫改前后手術患者住院費用變化情況，為醫耗聯動綜合改革對胃癌患者住院費用及影響提供依據，為醫院合理配置醫療資源、降低患者醫療費用提供數據支持。

資料與方法

1.資料來源。資料來源于參加北京市醫耗聯動綜合改革的某三甲腫瘤專科醫院，該院于2019年6月15日零時升級費用結算系統。研究選取2019年3—9月期間出院的胃癌手術患者病案資料，將3月1日—6月14日設為改革前，6月15日—9月30日設為改革后，同時剔除住院天數少于1天、非胃癌患者以及主要信息不全的患者病例，最終納入符合條件的胃癌患者1857例，其中，耗材加成組892例，耗材零加成組965例。收集數據包括患者的性別、年齡、婚姻狀況等基本信息，疾病編碼、住院天數、醫療付費方式等疾病相關信息，以及住院費、診查費、一次性醫用耗材費、藥品費等費用信息。

2.統計分析方法。將病案數據導入Excel建立數據庫，按時間將患者分為耗材加成組和耗材零加成組。使用SPSS 26.0統計軟件進行統計分析，本文采用的住院費用及相關的檢查費用等均為偏態分布，采用中位數(四分位數)表示，差異性檢驗采用兩樣本非參數檢驗。定性資料采用頻數(百分比)表示，差異性檢驗采用χ2檢驗。對胃癌住院費用產生影響的主要因素采用多元線性回歸分析法。以α=0.05為檢驗水準，以p＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.基本情況。耗材零加成組患者平均年齡為60.00±10.80歲，平均住院天數為9.37±7.60天，男性占比為71%(685例)；耗材加成組患者平均年齡為58.91±11.32歲，住院平均天數為9.79±7.55天，男性占比為74.0%(660例)；對住院費用進行正態性K-S檢驗，結果為偏態分布，故采用兩獨立樣本秩和檢驗法進行比較分析。結果表明，耗材加成組和零加成組在性別、婚姻狀況和醫療支付方式方面的差異不具有統計學意義(p＞0.05)。兩組病例在年齡、住院總費用及住院天數方面的差異具有統計學意義(p＜0.05)，見表1。

表1 研究對象基本情況

2.住院費用在醫耗聯動改革實施前后的變化情況分析。秩和檢驗結果顯示，住院費用在改革后呈下降趨勢，兩組間的差異有統計學意義(p＜0.05)。醫耗聯動改革后，患者住院總費用下降8851.20元，費用構成中均是藥品費占比最高，其次是手術一次性材料費和治療一次性材料費占比，輔助治療費占比最低。相較于耗材加成組，耗材零加成組治療一次性材料費、藥品費、化驗費有降低(p＜0.05)，輔助治療費和麻醉費用升高且差別無統計學意義(p＜0.05)，見表2。

手術患者住院費用主要由藥品費、手術一次性材料費、治療一次性材料費、化驗費和診查費、護理費及其他費用構成，在住院總費用降低的情況下，藥品費占比增加4.19%，手術一次性材料費占比增加4.66%，治療一次性材料費占比降低8.17%，化驗費占比降低0.9%，藥品費占比和手術一次性材料費用占比增幅較低。見圖1。

表2 改革前后胃癌患者住院費用(元)

圖1 改革前后胃癌患者住院費用構成

3.手術患者住院費用影響因素的多元回歸分析。住院費用的多元回歸分析結果顯示，模型整體具有統計學意義(F=11.228，p＜0.001，R2=0.81)。與45歲以下年齡相比，隨著手術治療患者的年齡增加治療費用也會增加，并且年齡越大增加的越多，回歸系數差異有統計學意義(p＜0.05)。住院天數與住院費用呈現正相關(β＞0，p＜0.05)，表明住院天數越多，住院費用越高。與醫耗聯動改革實施前對比，醫耗聯動改革后與住院費用呈負相關，說明隨著醫耗聯動改革的實施，患者住院費用減少。藥占比在20～40%之間時與住院費用呈負相關(β＜0，p＜0.05)，藥占比越低，住院費用越少。但藥占比＞40%后手術患者住院費用增加，表明差異具有統計學意義(p＜0.0)。見表3。

討論

2019年6月15日，北京市3700家醫療機構參與了醫耗聯動綜合改革，改革弱化了醫療機構對醫用耗材收入的依賴，醫務人員的技術價值和手術費用得到了一定程度的補償。改革政策實施后，國家開展了藥品集采試點和京津冀六類醫耗聯合采購，有效降低了藥品耗材價格[3]。北京市衛健委發布的醫耗聯動改革當月數據顯示，門急診次均費用和例均材料費分別下降6.2%和3.4%，三級醫院的衛生材料費占比下降了20%[4]。本次改革通過取消醫用耗材加成、規范手術類、病理類、檢驗類等醫療服務項目，進一步完善了醫療服務比價關系，使醫務人員的勞動價值得到合理補償，實現了醫患共享改革成果。

表3 胃癌患者住院費用影響因素的多元回歸分析

研究結果顯示，此次醫耗聯動改革政策實施前后的費用差異具有統計學意義，胃癌手術患者住院費用的構成中藥品費和一次性材料費明顯降低，輔助性治療費和麻醉費等體現醫護人員勞動價值的項目費用占比有所提升，腫瘤相關檢查費用也有一定程度的降低，表明腫瘤專科醫院嚴格落實《北京市醫耗聯動綜合改革方案》中“總量控制、優化比價、有升有降、逐步到位”的原則，基本實現了降低腫瘤患者個人實際支付費用的預期。有研究對北京市某市屬醫院改革前后住院費用及結構的分析顯示，醫院住院總費用下降了2.73%，藥占比降低4.79%，材料費與檢驗費占比均降低0.44%，床位費、麻醉費、手術相關治療費、監護及輔助治療費均有明顯增加[5]，可以看出體現醫務人員勞務價值的項目費用有升高，耗材費用明顯下降，達到了改革預期目標。

腫瘤患者住院費用醫保報銷比例通常在60%左右，自付金額較高，使得患者及家庭的經濟負擔較重。從研究結果可以看到，入院年齡和住院天數是對住院費用產生影響的主要因素。中老年患者是胃癌手術住院患者的主要人群，與45歲以下年齡相比，隨著手術治療患者的年齡增加治療費用也會增加，并且年齡越大增加的越多，這說明老年患者通常腫瘤惡性程度高、治療復雜難度大，手術過程中使用高值耗材和輔助性治療項目增加，導致住院費用增加[6]。此外，住院天數也是影響胃癌患者住院費用的重要因素，胃癌患者住院天數多，消耗的醫療資源越多，住院的費用越高，即便患者留院觀察不做任何治療也要承擔床位費和其他綜合服務費。通過修訂臨床路徑、優化住院流程、開展日間手術，在保證醫療安全和質量前提下，縮短平均住院日，不僅可以提高醫院資源利用效率，同時也可以減輕患者經濟負擔。

醫用耗材是醫院開展醫療工作必不可少的消耗性物資，在推進臨床診療技術發展的同時，需要建立完整的醫用耗材管理體系進行管理。在制度層面上，鑒于醫用耗材使用有較強的專科性，行政職能部門日常難以了解耗材的實際使用情況，對新購入耗材和特殊手術用耗材使用情況難以準確掌握，大多流于形式的逐級審批，難以做到醫用耗材的精準管理。對此，醫院應建立健全醫用耗材遴選、采購制度，驗收管理制度，入出庫管理制度和臨床使用分類分級制度等相關制度，以耗材合理使用為宗旨進行全流程管理，降低醫用耗材使用風險[7]。管理層面上，規范醫務人員耗材使用行為，成立醫用耗材使用監管制度，加強科室藥占比和耗材占比情況的監督和管控，參照DRG分組病種的耗材使用情況，對相同病組、不同科室及主診大夫的費用指數和消耗指數進行動態監控，從源頭上控制不合理的費用支出。

結論

醫耗聯動改革的實施并不增加胃癌手術住院患者支付的費用，但醫用一次性耗材和藥品在住院總費用的占比仍然較大，需控制抗腫瘤藥物和術中醫用耗材使用的數量，規范醫生診療行為，做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療，以達到減輕患者費用支出的目的。